本文來源：韓西，劉君，馬麒，等.我國結直腸腫瘤篩查方案研究進展及篩查困境分析[J].中國全科醫(yī)學，2021.[Epub ahead of print].

通信作者：呼圣娟，碩士生導師，主任醫(yī)師

單位：寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

近年來，我國結直腸腫瘤的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢并增長迅速。大多數(shù)結直腸腫瘤從正常腸黏膜到異常增生，再最終惡變的發(fā)展過程長達數(shù)十年，該時機使結直腸腫瘤平均風險個體發(fā)生癌變之前就檢測和移除早期癌前病變成為可能，這一生物學特性使其成為理想的在人群中進行篩查的癌癥之一?，F(xiàn)階段，越來越多的國家擬通過在人群中進行結直腸腫瘤篩查，以期改變結直腸腫瘤高發(fā)病率、高死亡率和低早期診斷率的現(xiàn)狀。本文將通過闡述結直腸腫瘤常用相關篩查方法及手段，總結結直腸腫瘤篩查的研究現(xiàn)狀，以期為臨床實踐提供參考。

結直腸腫瘤篩查方案介紹

高危因素問卷調(diào)查（high risk factors questionnaire，HRFQ）

通過詳細詢問篩查者一般情況、平素有無胃腸道不適癥狀、既往有無腸道疾病史、有無腸道腫瘤家族史等信息，初步識別出罹患結直腸腫瘤的高風險人群。HRFQ的不足之處在于其中設置的條項太多，問卷較為繁瑣，有時問卷者概念模糊，主觀性評分太強，陽性預測值偏低，導致人群中結腸鏡檢查精篩過度，腫瘤早期診斷率不高，造成大量醫(yī)療資源浪費，反而降低篩查效率。目前，問卷調(diào)查在經(jīng)過幾輪優(yōu)化及改進后，常作為糞便隱血檢測試驗的補充，參與我國部分地區(qū)結直腸腫瘤篩查工作的實施。

亞太結直腸腫瘤篩查評分系統(tǒng)（Asia-Pacific colorectal screening scoring system，APCS）

其以4個獨立危險因素（年齡、性別、有無吸煙史、有無結直腸腫瘤家族史）為核心進行腫瘤初步篩查，更適于大范圍推廣。與HRFQ相比，APCS操作更加簡單方便、有效率，且對腸道腫瘤陽性預測值和陰性預測值均較高。但也應該指出的是，APCS沒有包括所有與結直腸腫瘤相關的潛在危險因素，如經(jīng)常攝入紅肉、飽和脂肪、纖維等飲食習慣或必要的體力活動等因素，可能會引起早期結直腸腫瘤漏診率偏高，故有待進一步評估及改進該評分系統(tǒng)。

便隱血試驗（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）

FOBT的原理是通過檢測糞便中攜帶的微量血紅蛋白，進一步判斷患者的一般健康情況，以及有無消化系統(tǒng)出血狀況。目前免疫法FOBT（FIT）發(fā)展迅速。FIT使用的抗體通過針對性的檢測人體血紅蛋白抗原成分，故不受膳食、動物中血紅蛋白的干擾。目前用于篩查的FIT主要包括免疫膠體金法和免疫數(shù)值化法。需注意的是，F(xiàn)IT存在免疫鉤狀效應及抗原過剩時的后滯現(xiàn)象，在臨床使用中仍可能出現(xiàn)假陰性結果。

糞便DNA多靶點檢測尋覓糞便中的細微變化

研究表明，多靶標糞便DNA（mt-sDNA）對診斷消化道腫瘤的靈敏度遠高于推薦的非侵入性檢測法（FIT）。基于糞便DNA的DNA甲基化檢測使用幾種表觀遺傳生物標志物，如BMP3、NDRG4、SDC2、SFRP2、TFPI2和VIM，已被報道為早期結直腸腫瘤檢測的潛在無創(chuàng)工具。

結腸鏡檢查

結腸鏡檢查+病理活檢是目前公認的用來診斷結直腸腫瘤的最佳方法。作為腸癌篩查中的核心環(huán)節(jié)，結腸鏡檢查對結直腸腫瘤有更高的靈敏度（>95%）。結腸鏡檢查的優(yōu)點在于直視腸腔，精確度高，在發(fā)現(xiàn)病變的同時就可以清除病灶。缺點是檢查前需限制飲食，腸道準備繁瑣，花費昂貴，作為一種侵入性檢查，有出血等多種并發(fā)癥風險，人群有畏懼感，依從性較差。對于早期癌癥的檢測，對檢查醫(yī)師的經(jīng)驗和水平也有一定要求。而且，使用結腸鏡檢查作為初篩需要大量人力和設備成本，鑒于我國內(nèi)鏡相關醫(yī)療資源方面的現(xiàn)狀，其應用受到很大限制。

CT結腸成像（CTC）

行CTC前也需要充分的腸道準備，通過使用螺旋CT，利用特殊圖像處理軟件，進一步從腸腔內(nèi)觀察到立體的腸道圖像。對于便隱血陽性、有結腸鏡禁忌證、無法耐受或接受結腸鏡檢查的患者來說，CTC為推薦檢查項目。盡管有研究者認為，使用CTC篩查結直腸腫瘤的好處要大于其輻射和檢測腸外病變的風險。但考慮CTC檢查操作復雜，價格昂貴，存在射線危害，我國目前并不建議其用于篩查。

我國結直腸腫瘤早期篩查進展

經(jīng)過不斷探索、研究，我國逐漸建立起一套腸癌高危因素初篩+復篩的序貫篩查方案，即以危險因素評估問卷結合FOBT為初篩，針對任一高危因素陽性者或FOBT陽性者為高危人群再進行腸鏡復篩，并對腸鏡下病變?nèi)〔±砘顧z以明確。

我國結直腸腫瘤早期篩查困境

其一，初篩人群篩查被動、篩查順應性較差。無癥狀人群多缺乏篩查意識，或自感糞便檢測及腸鏡檢查尷尬，部分地區(qū)腸鏡精查需自費，以及城市地區(qū)人口流動性較強，即使經(jīng)過宣傳發(fā)動，目標人群受檢率也不到50%。

其二，初篩工具對早期檢測癌變效能并不高。問卷調(diào)查評分主觀性較強，F(xiàn)OBT容易出現(xiàn)假陽性及假陰性結果；糞便基因檢測效能較高，但用于篩查費用高昂。

其三，部分地區(qū)腸癌篩查流程不規(guī)范、欠完善。社區(qū)醫(yī)生篩查意識薄弱，篩查能力不足，且缺乏主觀能動性。各地區(qū)內(nèi)鏡醫(yī)療資源分布不均衡，不同醫(yī)院消化內(nèi)鏡醫(yī)師對早癌識別、診斷的能力參差不齊。

在后續(xù)的腸癌篩查工作中，仍需進一步加強社區(qū)宣傳教育，如發(fā)放宣傳手冊、開展宣傳講座，充分利用各種媒體在人群中普及腸癌篩查知識及意義?；蚺c健康查體相結合，推廣無痛腸鏡。增強醫(yī)務人員早癌篩查、診斷、治療、隨訪等相關知識的系統(tǒng)性培訓，加強內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化操作培訓及內(nèi)鏡下早癌識別、診斷、治療能力。建議腸癌篩查納入醫(yī)保，若篩查費用能得到國家基本醫(yī)療保險的支持，相信會進一步提高人群受檢率。同時初篩可聯(lián)合人群接受度高的血液學檢測（檢測與腸癌相關性較強的腫瘤標志物），或?qū)OBT陰性者進行2次便潛血檢測，以期更加精準地發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前病變，節(jié)約有限的腸鏡資源。

編輯 | 賈萌萌