把姑息治療納入常規(guī)治療，這家醫(yī)院早就這么做了

江海博覽 2022-09-11 發(fā)布于浙江

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“我們做姑息治療的目的是為了要救活病人，我們救治患者，但也不過度診治?！?/span>

五年前，余慧青主任從工作了多年的普通腫瘤內(nèi)科出來，在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建了緩和醫(yī)療科，但緩和醫(yī)療該怎么做，那時候她也是迷茫的。

余慧青主任走訪了國內(nèi)多家醫(yī)院的緩和醫(yī)療科/姑息治療科，想要從中找到科室建設(shè)的思路，但轉(zhuǎn)了一圈回來后，她的收獲卻是：緩和醫(yī)療科的建設(shè)要走創(chuàng)新之路。

經(jīng)過五年的發(fā)展，余慧青主任成功的探索出了一條緩和醫(yī)療科的創(chuàng)新發(fā)展之路。今年7月，在中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會、中國抗癌協(xié)會腫瘤放射治療專業(yè)委員會以及重慶市醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會的組織指導(dǎo)下，由余慧青主任和同科室的楊列軍醫(yī)生執(zhí)筆編寫的《肺癌姑息治療中國專家共識》在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，并在今年8月召開的全國姑息年會上發(fā)布。

這篇共識不僅是余慧青主任這五年來腫瘤姑息治療的實踐總結(jié)，也為推動姑息治療納入腫瘤常規(guī)治療，邁出了重要的一步。

姑息治療應(yīng)貫穿患者治療全程

在《肺癌姑息治療中國專家共識》中，對姑息治療、安寧療護、支持治療、臨終關(guān)懷等概念都給予了解釋說明。共識中寫道：不同組織和機構(gòu)對上述概念的界定不同，不同概念之間存在一定交叉，WHO姑息治療的概念包含了臨終關(guān)懷，我國安寧療護的概念接近于臨終關(guān)懷。

基于國人對安寧療護概念認知的局限性，導(dǎo)致我國一些醫(yī)院的安寧療護科收治的患者大多處于生命終末期，極大影響了學(xué)科的發(fā)展，這也是余慧青主任不愿意創(chuàng)建一個這樣的緩和醫(yī)療科的主要原因。

身為從業(yè)30余年的腫瘤科醫(yī)生，余慧青主任理解的緩和醫(yī)療，在她執(zhí)筆撰寫的《肺癌姑息治療中國專家共識》中闡述的很清楚，是以提高患者及照護者生活質(zhì)量為目的的一種積極且全方位的醫(yī)療服務(wù)，可以與抗癌治療同時進行，通過有效控制患者疼痛、咳嗽、營養(yǎng)不良、癌因性疲乏等癥狀，從而使患者獲得更好的抗癌治療效果，延長生存期。

據(jù)了解，癌癥是成人姑息治療的最大單一疾病組，占全部需要姑息治療疾病的28.2%，而根據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)，我國肺癌新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)均位列世界第一。

作為腫瘤?？漆t(yī)院的緩和醫(yī)療科，余慧青主任表示，她們科室收治的患者中，70%左右都是肺癌患者。這也是余慧青主任和共識撰寫專家組選擇先制定肺癌姑息治療中國專家共識的初衷。多個癌癥協(xié)會和專業(yè)醫(yī)療組織都建議將姑息治療納入常規(guī)抗腫瘤治療，而《肺癌姑息治療中國專家共識》的發(fā)布可被視為破冰之舉。

余慧青主任說：“肺癌在國內(nèi)外都是大癌種，發(fā)病率和死亡率都很高，本共識是國內(nèi)迄今為止首個單病種姑息治療專家共識。共識的制定對于腫瘤綜合治療非常有意義，在王杰軍教授、吳永忠教授以及我們團隊等國內(nèi)多位專家的努力下，針對肺癌姑息治療的定義、時機、模式以及不同癥狀的評估和治療等給出了便于臨床實操的建議。相信共識會提高我國肺癌患者及照護者的生活質(zhì)量，也必然會提高我國肺癌姑息治療的水平?！?/span>

《肺癌姑息治療中國專家共識》中明確，姑息治療應(yīng)從患者確診肺癌開始，推薦意見（GRADE協(xié)作網(wǎng)指南分級標(biāo)準(zhǔn)1A）明確：對于肺癌患者，應(yīng)通過早期識別、積極評估，有效控制疼痛、咳嗽等相關(guān)癥狀，以患者為中心進行積極且全方位的醫(yī)療服務(wù)，不應(yīng)拘泥于概念的差異而影響姑息治療的實施。

而姑息治療的目的，是提高患者、家屬及照護者的生活質(zhì)量。對于未能在疾病早期就開始姑息治療的患者，在后續(xù)的疾病管理中，共識推薦仍應(yīng)積極開展姑息治療。

作為共識的執(zhí)筆人，余慧青主任這五年多來，也是一直這么踐行的。

早期姑息治療如何做？

國內(nèi)很多緩和醫(yī)療科的主要工作內(nèi)容就是幫助患者鎮(zhèn)痛，但余慧青主任做的更多，她和團隊不僅熟練掌握根治性化療、姑息性化療、節(jié)拍化療、靶向治療、生物免疫治療等抗腫瘤治療的理論和技能，同時對患者進行包括但不限于疼痛、營養(yǎng)、CINV、CIT、心理、咳嗽、腹脹腹痛腹瀉等癥狀群的管理，真正做到了腫瘤的綜合治療。

她尤其關(guān)注患者的營養(yǎng)不良，并創(chuàng)建了無餓病房。腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，有文獻報道，20%的腫瘤患者不是因腫瘤去世，而是因為營養(yǎng)不良。解決了患者營養(yǎng)不良問題，就能讓患者獲得更好的治療結(jié)局。

她說：“我們緩和醫(yī)療科有醫(yī)療、營養(yǎng)和護理三個團隊，營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)面向全院科室，主要開展各種惡性腫瘤的營養(yǎng)診斷和綜合治療，此外還承擔(dān)腫瘤特定疾病特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的臨床試驗研究，科室還牽頭組織了臨床營養(yǎng)多學(xué)科診療MDT團隊，在醫(yī)院多學(xué)科綜合診療協(xié)作中發(fā)揮著重要作用?！?/span>

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院營養(yǎng)科前身創(chuàng)建于上個世紀(jì)90年代，是我國西部地區(qū)最早的腫瘤營養(yǎng)診治?？疲缃襁€是國家級臨床營養(yǎng)人才培訓(xùn)試點單位，余慧青教授兼任著臨床營養(yǎng)科的主任。她的營養(yǎng)專業(yè)知識很多是通過自學(xué)而來，還拿到了注冊營養(yǎng)師證書，這足以看出她對營養(yǎng)的重視。

余慧青主任要求營養(yǎng)醫(yī)師要與臨床深度融合。在醫(yī)院的支持下，她開設(shè)了營養(yǎng)門診、醫(yī)學(xué)減重/增重門診、腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療門診。“很多醫(yī)院的營養(yǎng)門診是咨詢門診，沒有醫(yī)師處方權(quán)，我們醫(yī)院的營養(yǎng)醫(yī)師有處方權(quán)、會診權(quán)，可以做營養(yǎng)的篩查、評估、診斷和治療，對患者進行全程營養(yǎng)診療和康復(fù)?！?/span>

規(guī)范的姑息治療需要利用相關(guān)工具、量表對患者進行詳細全面的評估，這會加重醫(yī)生的負擔(dān)，余慧青主任跟護士長協(xié)同作戰(zhàn)，把護理團隊積極性調(diào)動起來，她說：“我們科室緩和醫(yī)療的主體是醫(yī)生，主力是護士，醫(yī)護緊密團結(jié)協(xié)作，我們的護士長是咱醫(yī)院第一個護理專業(yè)畢業(yè)的研究生，在腫瘤護理專業(yè)方面造詣頗深?！?/span>

余慧青主任還記得，在緩和醫(yī)療科剛成立之初，醫(yī)院里的實習(xí)醫(yī)生有些不愿意到緩和醫(yī)療科實習(xí)。在醫(yī)院相關(guān)部門的大力支持下，科室有了少數(shù)實習(xí)進修住培的醫(yī)師，這些醫(yī)師感受到了緩和醫(yī)療的魅力后，對腫瘤的早期姑息治療有了全新的體驗和認識，此后科室的實習(xí)進修住培的醫(yī)師們?nèi)諠u增多。

“特別是年輕的醫(yī)學(xué)生，總覺得晚期腫瘤很難治或治不好。還有大多數(shù)從基層醫(yī)院來我們這里進修的醫(yī)生，開始不知道何為早期姑息治療？何為緩和醫(yī)療？何為安寧療護？怎么做？來我們這里進修學(xué)習(xí)結(jié)束后，回到原來工作崗位上把掌握的緩和醫(yī)療理論和技能，用于臨床實踐，救治患者充滿了信心?！?/span>

在《肺癌姑息治療中國專家共識》中，不僅有介紹肺癌常見癥狀的姑息治療技術(shù)和方法，對肺癌常見癥狀的護理也都列出了非常具體的操作方法和路徑，這些都來自于余慧青主任和團隊豐富的臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)以及前瞻性研究成果，并在國內(nèi)外的研究中也都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

“我們的目的是讓患者好轉(zhuǎn)出院”

2022年，是重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院緩和醫(yī)療科獨立建科的第五個年頭，為了學(xué)科更好的高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院在保留“緩和醫(yī)療科”名稱的基礎(chǔ)上增掛了“老年腫瘤科”的牌子。

老年腫瘤科/緩和醫(yī)療科有核定床位60余張，涵蓋普通病房、特需病房、無嘔病房、無痛病房、無餓病房等，其中特需病房目前是醫(yī)院環(huán)境最好的病區(qū)。因為疫情防控的需要，現(xiàn)在病區(qū)里減少了加床，而在以前，經(jīng)常會加床到八九十張，可謂一床難求。

在這里，初診初治患者約占到10-15%，大部分是經(jīng)治的局部晚期或晚期的患者，還有20%左右的患者是術(shù)后輔助治療的。

“我們做姑息治療的目的是為了要救活病人，我們救治患者，但也不過度診治?！痹谟嗷矍嘀魅慰磥恚行┗颊撸绕涫翘弁春蜖I養(yǎng)不良的患者，都不應(yīng)該放棄，早期姑息治療的目的是讓患者獲得更好的生存質(zhì)量和更長的生存期。

余慧青主任介紹，她們科室兼具腫瘤科、緩和醫(yī)療科、營養(yǎng)科三重質(zhì)量管理體系及技術(shù)崗位，在國內(nèi)首創(chuàng)全人、全程、全團隊、全家庭、全社會的腫瘤“五全”診療理念，臨床實踐中遵循“個體化治療”、“跨學(xué)科綜合協(xié)作”、“精準(zhǔn)抗癌”等治療理念，大大降低了疑難危重癥及晚期腫瘤患者的死亡率。科室多項創(chuàng)新技術(shù)填補了重慶市惡性腫瘤早期姑息治療的空白。

為讓更多的腫瘤患者受益于早期姑息治療，余慧青主任積極建立早期姑息治療聯(lián)合體系，科室與40多家醫(yī)院及科室建立了雙向轉(zhuǎn)診合作機制，同時與遍布重慶各區(qū)縣的一、二級醫(yī)院積極進行線下多學(xué)科會診及線上遠程會診、交流、指導(dǎo)，與云貴川的同行也有積極地交流合作。

“這些年我們一直致力于推廣E-WARM早期姑息治療衛(wèi)生適宜技術(shù)，開辦相關(guān)培訓(xùn)班數(shù)十場，大大提高了醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)護人員的姑息治療理論和技能水平?！庇嗷矍嘀魅握f。

科室現(xiàn)在已經(jīng)成為了國內(nèi)很多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員前來參觀學(xué)習(xí)的榜樣，雖然這個過程只用了5年，但余慧青主任則說：“科室今天的成績，離不開之前我25年大腫瘤內(nèi)科職業(yè)生涯的錘煉，以及10余年團隊人才的積淀，同時更離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和兄弟科室的無私幫助。在前進的路上，最重要的還是發(fā)展思路問題，思路對了，路就好走了?！?/span>

來源：醫(yī)學(xué)界

作者：田棟梁

責(zé)編：徐李燕

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