注：（1）血瘀證診斷必須包含主要指標(biāo)、次要指標(biāo)中至少一項宏觀指標(biāo)，單純理化指標(biāo)不能診斷；（2）符合2條主要指標(biāo)，或3條次要指標(biāo)，或1條主要指標(biāo)加2條次要指標(biāo)即可診斷血瘀證；（3）輔助指標(biāo)主要用于血瘀證的量化診斷，不作為血瘀證診斷的必須指標(biāo)；（4）各項指標(biāo)的計分用于評價血瘀程度。

1.3 .強調(diào)宏觀與微觀結(jié)合

陳可冀教授在血瘀證辨證時主張宏觀與微觀相結(jié)合，即將傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查（如血液學(xué)的微觀檢查）相結(jié)合。他強調(diào)把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查納入到中醫(yī)辨證的體系中，可以延伸和拓寬中醫(yī)四診的視野。如在冠心病辨證過程中，實驗室檢查所見的微循環(huán)障礙，血液粘稠度增加，血液動力學(xué)障礙，血小板粘附、聚集性增高，紅細(xì)胞聚集性增強或變形性下降，纖溶活性降低，血栓形成，超聲、血管造影或CTA提示血管狹窄或閉塞等微觀指標(biāo)均可作為血瘀證辨證的參考。

此外，他指出在傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對各證候的內(nèi)在病理變化進行研究，還能為臨床提供可量化的辨證依據(jù)，從而促進中醫(yī)辨證診斷的客觀化與國際化。

2.陳可冀教授血瘀證特色辨證方法的特點

2.1. 提出“十瘀論”

陳可冀教授結(jié)合對血瘀證病因病機的認(rèn)識，提出了“十瘀論”，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分為以下幾類：

慢瘀，是指久病入絡(luò)為瘀，多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化、血栓閉塞性脈管炎等；

急瘀，系指暴病、急癥多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹癥、腦血管意外等；

熱瘀，指溫?zé)岵≈匕Y多瘀，如急性感染性疾病、風(fēng)濕熱、癰腫瘡瘍及血熱妄行所致的各種出血性疾患；

寒瘀，指各種寒凝血瘀證，如變異性心絞痛、血栓性靜脈炎、雷諾綜合征、凍瘡等；

虛瘀，因氣血陰陽虧虛所致的各種血瘀證，如各種消耗性疾??；

實瘀，因氣滯、痰濁等實邪所致的血瘀證，如硬皮病、抑郁癥、子宮肌瘤、多種腫瘤；

老瘀，指老年患者、衰老性疾病多瘀；

傷瘀，指跌打損傷等創(chuàng)傷外癥多瘀；

潛瘀，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀點等而臨床無癥狀者，如無癥狀性心肌缺血等；

毒瘀，指因毒致瘀，或瘀久釀毒，或瘀從化為毒導(dǎo)致的毒邪與瘀互結(jié)，多見于急性心肌梗死、急性傳染病等。

2.2.注重審因論治，首辨寒熱虛實

陳可冀教授在血瘀證辨治時注重審因論治。他認(rèn)為血瘀的成因雖多，但概括而言，不外邪實與正虛兩個方面：實者為寒、熱（火）、風(fēng)、痰凝滯血脈；虛者為陽氣與陰血不足，失卻溫運、榮養(yǎng)功能。病理演變結(jié)果為滯而為瘀、血脈運行不暢。單從瘀血而言，雖應(yīng)屬于實證的范疇，然其成因卻常為因虛致實，虛實夾雜。因此臨證時當(dāng)知其原因，知常達變，靈活變通。

陳可冀教授還指出血瘀存在寒熱虛實不同，臨證需首辨寒熱虛實。如冠心病，血瘀證為公認(rèn)的最常見證候，但他常提到清代名醫(yī)陳士鐸治療胸痹時，常以大劑貫眾清火解毒收效，表明胸痹在血瘀的基礎(chǔ)上還存在熱證。此外，他帶領(lǐng)團隊進行了一系列活血清熱解毒中藥治療冠心病的研究，提示清火解毒類中藥具有潛在的“抗炎、穩(wěn)定斑塊”的作用，與“動脈粥樣硬化是一種炎癥病變”的認(rèn)識相符，也佐證了胸痹在血瘀的基礎(chǔ)上還存在熱證。因此，寒熱虛實作為證候的基本屬性，對于血瘀證，臨證還應(yīng)首辨寒熱虛實。 　

2.3.重視舌診和問診

陳可冀教授在血瘀證辨證時非常重視舌診和問診，他認(rèn)為舌象能真實地反映疾病的病性、病勢，非誘導(dǎo)式的問診能幫助醫(yī)生了解疾病的特點、程度。此外，舌象變化還與疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。他曾提出急性心梗的舌象變化與病情演變、預(yù)后的關(guān)系：一般舌苔由薄——膩——黃——黑為逆，由黑——黃——膩——薄為順；薄苔多見于急性心梗早期或恢復(fù)期，若黃膩苔持續(xù)不退，病情多有惡化可能。因此臨證時當(dāng)重視問診和舌象變化，見微知著，治病防變。

2.4.提出“瘀毒致變”理論

通過大量基礎(chǔ)與臨床研究，結(jié)合臨床實踐觀察，陳可冀教授提出“瘀毒致變”理論，并建立了冠心病穩(wěn)定期因毒致病辨證診斷及量化標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為血瘀是貫穿于冠心病發(fā)展過程的中心環(huán)節(jié)，也是穩(wěn)定期患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)；若瘀久釀毒，或從化為毒，可致瘀毒內(nèi)蘊，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長，一旦外因引動、蘊毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進而毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈，導(dǎo)致病情突變，出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥，這是穩(wěn)定期冠心病發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關(guān)鍵病理機轉(zhuǎn)。并通過文獻、臨床、實驗研究相結(jié)合的方法驗證了該假說。通過1503例冠心病穩(wěn)定期患者隊列研究，結(jié)合1年終點事件隨訪，總結(jié)了相關(guān)臨床表征，建立了冠心病穩(wěn)定期因毒致病辨證診斷及量化標(biāo)準(zhǔn)（表2），這對于早期識別冠心病穩(wěn)定期高?；颊卟⒓霸绺深A(yù)、進一步降低急性心血管事件具有重要意義。

除了上述特點，陳可冀教授還強調(diào)血瘀證辨證時應(yīng)重視臟腑間關(guān)系，處方用藥要順應(yīng)臟腑之性。他認(rèn)為整體觀念是中醫(yī)理論的精髓，臟腑之間既通過經(jīng)絡(luò)相連，又通過五行生克制化相關(guān)聯(lián)。因此，他在血瘀證辨證時非常重視臟腑間關(guān)系，遣方用藥也注意順應(yīng)臟腑之性。如對于冠心病血瘀證，他提出餐后心絞痛應(yīng)心胃同治，指出胸痹心胃同治早在《金匱要略》中就有記載，臨床不少心絞痛患者常于餐后發(fā)作心絞痛，與飽餐后發(fā)生心肌缺血有關(guān)，心胃同治——治心的同時注意調(diào)理脾胃，可以收到更好的效果。此外，對于老年心絞痛，他指出要注意補腎固元，情緒誘發(fā)心絞痛可調(diào)暢肝氣等，皆是重視臟腑間關(guān)系，順應(yīng)臟腑之性的體現(xiàn)。

3. 陳可冀教授對血瘀證處方用藥的特點

陳可冀教授對血瘀證處方用藥具有以下原則：審因論治、靈活變通，審癥論治、藥隨癥轉(zhuǎn)，遣方用藥、隨證加減。他善用活血化瘀，但不拘泥于活血化瘀，主張隨證加減，重視調(diào)氣活血，扶正祛邪，分期與分型結(jié)合辨治。心絞痛發(fā)作期以氣滯、血瘀、寒凝、痰阻為主，他主張以芳香溫通、急開其痹為主。心絞痛緩解期常以本虛亦較明顯，他主張標(biāo)本兼顧，補通兼施。

在治法方面，他根據(jù)血瘀的成因、癥狀、兼夾證等采取不同的治法，如益氣活血、理氣活血、養(yǎng)血活血、溫陽活血、溫經(jīng)活血、散寒活血、清熱解毒活血、涼血祛瘀、通竅活血、祛風(fēng)活血、育陰活血、化痰活血、除濕活血、活血利水、通下活血、散結(jié)化瘀、活血通絡(luò)等。值得一提的是，他在益氣活血時常重用補氣藥，輕用活血化瘀藥。

在用藥方面，他將散載于10余種本草學(xué)著作中的35種傳統(tǒng)的活血化瘀藥分為和血、活血、破血類。和血類藥物包括當(dāng)歸、丹皮、丹參、生地黃、赤芍、雞血藤等?；钛愃幬锇ùㄜ?、蒲黃、紅花、劉寄奴、五靈脂、郁金、三七、穿山甲、姜黃、益母草、澤蘭等。破血類藥物包括大黃、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、血竭、桃仁等。對于冠心病心絞痛，除了活血化瘀藥，芳香溫通藥物與解毒藥物也是他常用的藥物。  

在處方方面，冠心II號方、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、補陽還五湯是他的常用基礎(chǔ)方劑。具體處方時，他益氣活血喜采用補陽還五湯，理氣活血多采用血府逐瘀湯或丹參飲，養(yǎng)血活血常采用桃紅四物湯，溫陽活血常采用生化湯，溫經(jīng)活血常采用溫經(jīng)湯，散寒活血常采用當(dāng)歸四逆湯，清熱解毒活血常采用仙方活命飲，涼血祛瘀常采用犀角地黃湯，通竅活血采用通竅活血湯，祛風(fēng)活血采用身痛逐瘀湯，育陰活血常采用一貫煎，化痰活血常采用瓜蔞薤白半夏湯合冠心II號方，除濕活血常采用胃苓湯合桃紅四物湯，活血利水常在辨證的基礎(chǔ)上加用澤蘭、王不留行、益母草、生蒲黃等活血利水之品，通下活血常采用桃核承氣湯，散結(jié)化瘀常采用桂枝茯苓丸，活血通絡(luò)常加入蟲類藥物。

圖1　陳可冀教授血瘀證獨特辨證方法臨床應(yīng)用

陳可冀教授從事臨床實踐多年，畢生致力于中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)與臨床研究，具有豐富的經(jīng)驗。他獨特的血瘀證辨證方法不僅適用于血瘀證的臨床辨治，其中包含的學(xué)術(shù)思想如病證結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合等，也適用于其他疾病的臨床辨治。同時，他善于發(fā)現(xiàn)和歸納提煉臨床實踐經(jīng)驗，并利用現(xiàn)代技術(shù)驗證提出的理論。“十綱辨證”、“十瘀論”是他臨床經(jīng)驗的總結(jié)，而“瘀毒致變”是他臨床經(jīng)驗與科學(xué)研究的成果。此外，他還善于總結(jié)前人經(jīng)驗，如將散載的活血化瘀藥物分為和血、活血、破血三類，便于臨床運用等等?？傊?，陳可冀教授特色的血瘀證辨證方法及其中蘊含的學(xué)術(shù)思想和科研思路都是值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的。

*致謝：本文相關(guān)資料收集得到了徐鳳芹教授、馬曉昌教授、張京春教授、李立志教授、蔣躍絨副教授、謝元華博士等陳可冀院士傳承人的大力支持與幫助，在此表示衷心感謝！

 
    2016/12/3 16:44:27     訪問數(shù)：2836