前言

在老年患者中，SVD是25%缺血性卒中和大多數(shù)出血性卒中的原因。SVD也是血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆的最常見(jiàn)原因，在混合癡呆和其他癡呆病中很常見(jiàn)，也是老年人步態(tài)和平衡問(wèn)題以及情緒障礙的常見(jiàn)原因。因此，SVD患者可能會(huì)去卒中門診、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)精神科門診就診。

PICO 1：對(duì)于患有隱蔽性腦小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，進(jìn)行降壓治療，與較不強(qiáng)烈或避免這種干預(yù)相比，是否可以降低缺血性或出血性卒中 (1.1)、認(rèn)知能力下降或癡呆 (1.2)、依賴性 (1.3)、死亡 (1.4)、MACE (1.5)、生活自理 (1.6) 或情緒障礙 (1.7)？

(i)對(duì)人群中的高血壓患者（其中許多人預(yù)計(jì)患有 ccSVD）進(jìn)行抗高血壓治療可降低卒中、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（以及最近較弱的證據(jù)證據(jù)表明可降低癡呆或認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)）；和

(ii) 抗高血壓治療對(duì)減緩 ccSVD 進(jìn)展的益處。

PICO 3：對(duì)于隱性小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，進(jìn)行降脂治療，與不那么強(qiáng)烈或避免這種干預(yù)相比，是否可以減少缺血性或出血性卒中 (3.1)、認(rèn)知能力下降或癡呆 (3.2)、依賴性 (3.3)、死亡 (3.4)、MACE (3.5)、活動(dòng) (3.6)、情緒障礙 (3.7)？

循證推薦

我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)足夠高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)預(yù)防ccSVD的臨床結(jié)果，從而對(duì)降脂提出明確的建議。然而，我們認(rèn)識(shí)到，在血管事件高危人群的一級(jí)預(yù)防中，降脂是有效的。

小組成員勉強(qiáng)贊成：

· ccSVD 患者即使不存在他汀類藥物治療的其他指征，可以考慮使用他汀類藥物降脂，目的是延緩 ccSVD 的進(jìn)展，盡管這種延遲進(jìn)展的臨床意義仍有待證實(shí)。

PICO 4：對(duì)于隱性腦小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，進(jìn)行生活方式干預(yù) [戒煙、減輕體重、飲食干預(yù)、體育鍛煉、認(rèn)知/社會(huì)干預(yù)、睡眠/CPAP 或綜合干預(yù)這些] ，與不那么強(qiáng)烈或避免這些干預(yù)措施相比，是否降低缺血性或出血性卒中 (4.1)、認(rèn)知能力下降或癡呆 (4.2)、依賴性 (4.3)、死亡 (4.4)、MACE (4.5)、行動(dòng)能力 (4.6) 或情緒障礙 (4.7)。

專家共識(shí)

所有小組成員都建議：

循證建議

對(duì)于可能患有ccSVD的糖尿病患者，我們建議使用當(dāng)前基于指南的降糖治療，包括推薦的血糖和糖化血紅蛋白目標(biāo)，個(gè)體化治療。沒(méi)有證據(jù)推薦任何特定的降糖治療。

專家共識(shí)

所有的小組成員都同意在在患有 ccSVD 糖尿病前期或糖尿病患者中：

·適當(dāng)監(jiān)測(cè)血糖水平，按醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)控制血糖水平。

·我們不能推薦任何特定的藥物來(lái)獲得合適的血糖水平。

·目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)建議將特定的葡萄糖或糖化血紅蛋白水平與標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)區(qū)分開來(lái)。

·沒(méi)有證據(jù)支持任何降低正常血糖水平的治療干預(yù)。

專家共識(shí)

大多數(shù)小組成員建議：

考慮到目前膽堿酯酶抑制劑和美金剛胺在ccSVD患者中應(yīng)用的證據(jù)不足，且在VCI或血管性癡呆患者中作用甚微，我們建議不要在ccSVD患者中使用這些抗癡呆藥物，以預(yù)防或減少認(rèn)知功能下降。

所有小組成員都建議：沒(méi)有足夠的證據(jù)表明在 ccSVD 患者中使用任何其他抗癡呆藥物來(lái)預(yù)防或減少認(rèn)知能力下降。

隱蔽性（沒(méi)有任何明顯的臨床癥狀）小血管病是腦部成像掃描的常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)，尤其是在 50-55 歲或以上的人群中，并且已知會(huì)增加卒中、癡呆、依賴、行動(dòng)不便和情緒障礙的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)指南支持在腦部掃描中發(fā)現(xiàn)患有 ccSVD 的人的治療，以降低他們卒中、認(rèn)知能力下降或癡呆癥或其他可能限制其獨(dú)立性的身體或精神問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。ESO 指南 ccSVD 小組成立并使用經(jīng)批準(zhǔn)的方法來(lái)評(píng)估當(dāng)前文獻(xiàn)以獲取證據(jù)，以幫助降低被發(fā)現(xiàn)患有 ccSVD 的人的健康問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)。

我們發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)研究是關(guān)于ccSVD的，但我們使用了所有我們認(rèn)為相關(guān)的信息。這表明ccSVD患者應(yīng)該檢查血壓，如果血壓高，則需要根據(jù)當(dāng)前的血壓指南仔細(xì)控制血壓。除非他們有充分的理由，比如以前的心臟病發(fā)作或卒中，否則 ccSVD 患者不應(yīng)服用阿司匹林或氯吡格雷等藥物來(lái)降低血液中血小板的粘性，因?yàn)檫@些藥物可能對(duì) ccSVD 無(wú)益。ccSVD患者可以服用他汀類藥物治療,因?yàn)?ccSVD 代表了一組血管事件（如中風(fēng)）風(fēng)險(xiǎn)增加的人群，降脂有益于血管疾病的一級(jí)預(yù)防——這不太可能造成很大的傷害，并可帶來(lái)一些獲益。患有ccSVD的患者應(yīng)戒煙，吸煙在許多方面都是有害的，包括對(duì)大腦。他們應(yīng)該定期鍛煉，因?yàn)殄憻挸藢?duì)健康有益外，還可能有助于阻止認(rèn)知能力的下降，推遲癡呆癥的發(fā)作。健康的飲食，包括大量的綠葉蔬菜，避免超重和良好的睡眠習(xí)慣對(duì)整體健康都很重要。糖尿病和ccSVD患者應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的《糖尿病指南》重點(diǎn)控制血糖。我們發(fā)現(xiàn)沒(méi)有理由表明目前用于治療阿爾茨海默氏癥的藥物，如膽堿能藥物或美金剛，會(huì)幫助 ccSVD 患者，除非有其他原因服用這些藥物。

我們強(qiáng)調(diào)并強(qiáng)烈鼓勵(lì)對(duì)ccSVD的臨床結(jié)果進(jìn)行更多的研究，這些臨床結(jié)果可以由患者自己或他們的親屬觀察，而不僅僅是看大腦是否在影像學(xué)上更正常。目前有很多其他藥物批準(zhǔn)用于其他血管或大腦疾病或炎癥性疾病，這些疾病的效果需要觀察，以確定是否有助于阻止ccSVD的發(fā)展和臨床疾病。還需要更多的新型藥物靶向作用機(jī)制，目前正在研究中。所有這些都應(yīng)盡快進(jìn)行臨床試驗(yàn)。