作者：中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦性癱瘓康復(fù)專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)
《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2022）》編委會(huì)
通信作者：李曉捷，Email：xiaojljms@vip.163.com；龐偉，Email：pangwei76@aliyun.com
本文刊發(fā)于 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(16):1201-1229.
引用本文：中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦性癱瘓康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),等.中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2022）第四章：康復(fù)治療（上）[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(16):1201-1229.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220711-00850.本章依據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南，對(duì)腦性癱瘓康復(fù)治療策略及原則、運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)語(yǔ)言治療、藥物治療、外科治療、其他治療、輔助器具應(yīng)用及共患病治療，提出新穎和全面的循證證據(jù)及推薦意見(jiàn)，對(duì)兒童康復(fù)專業(yè)工作者科學(xué)規(guī)范地開(kāi)展腦性癱瘓的康復(fù)治療具有重要指導(dǎo)意義。腦性癱瘓；康復(fù)治療；循證醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐；指南由于篇幅所限，本章分為兩部分刊登。第四章：康復(fù)治療（上）為本章第一節(jié)至第五節(jié)內(nèi)容，包括腦性癱瘓（cerebral palsy，簡(jiǎn)稱腦癱）康復(fù)治療策略及原則、運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)語(yǔ)言治療。腦癱兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段，其個(gè)體狀況、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育與障礙程度及環(huán)境狀況亦不盡相同。因此，不同年齡段腦癱兒童康復(fù)治療目標(biāo)的制定及康復(fù)策略的選擇有所不同。
1.1 嬰兒期策略 嬰兒期是兒童生長(zhǎng)發(fā)育最迅速時(shí)期，也是包括運(yùn)動(dòng)功能在內(nèi)各類功能發(fā)展的初期階段。采用早期預(yù)測(cè)腦癱的標(biāo)準(zhǔn)化工具，早期診斷腦癱或腦癱高危兒，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)最為重要。一旦診斷為腦癱或腦癱高危兒，應(yīng)立即進(jìn)行符合年齡要求的個(gè)體化干預(yù)，重點(diǎn)圍繞運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育障礙及身心發(fā)展特點(diǎn)，制定和定期調(diào)整特定任務(wù)、特定背景下的干預(yù)目標(biāo)并實(shí)施相應(yīng)策略。應(yīng)給予父母及照護(hù)者教育、指導(dǎo)及支持，豐富其相關(guān)知識(shí)，開(kāi)展專業(yè)與家庭干預(yù)相結(jié)合的綜合康復(fù)［1-2］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。
1.2 幼兒期策略 幼兒期腦癱診斷已經(jīng)明確，發(fā)育向異常方向發(fā)展、強(qiáng)化而固定的“順應(yīng)性”等趨勢(shì)最強(qiáng)，是兒童迅速形成自我運(yùn)動(dòng)模式的關(guān)鍵時(shí)期，也是身心全面發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。此期強(qiáng)調(diào)在目標(biāo)導(dǎo)向下，根據(jù)幼兒逐漸呈現(xiàn)的腦癱類型、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）分級(jí)特點(diǎn)、共患病及伴隨癥狀，選擇針對(duì)性強(qiáng)并可促進(jìn)身心全面發(fā)展的干預(yù)策略。應(yīng)采取有趣、有吸引力、注重動(dòng)機(jī)和注意力的綜合措施，引導(dǎo)兒童自發(fā)地產(chǎn)生有規(guī)律的練習(xí)，調(diào)動(dòng)其自發(fā)積極性以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和身心全面發(fā)展［3-4］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。
1.3 學(xué)齡前期策略 學(xué)齡前期腦癱兒童具備了一定程度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能，活動(dòng)范圍和種類擴(kuò)大，開(kāi)始主動(dòng)控制自身的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)以適應(yīng)環(huán)境。主動(dòng)學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)，對(duì)技巧性和操作性的運(yùn)動(dòng)具備了一定程度的學(xué)習(xí)能力。此期康復(fù)治療的主要目標(biāo)是為入學(xué)做準(zhǔn)備。干預(yù)仍強(qiáng)調(diào)在目標(biāo)導(dǎo)向下開(kāi)展包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、作業(yè)干預(yù)、言語(yǔ)語(yǔ)言干預(yù)、物理因子干預(yù)、輔助技術(shù)應(yīng)用、肌張力管理、攣縮的預(yù)防及處理、髖部監(jiān)測(cè)、體育活動(dòng)、吞咽干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、交流干預(yù)、父母及家庭干預(yù)、共患病及繼發(fā)障礙干預(yù)以及娛樂(lè)、醫(yī)教結(jié)合干預(yù)等綜合康復(fù)措施［5-6］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
1.4 學(xué)齡期策略 學(xué)齡期的主要目標(biāo)是適應(yīng)學(xué)校、家庭和社區(qū)的環(huán)境，應(yīng)以學(xué)會(huì)獨(dú)立、建立計(jì)劃和處理自我面對(duì)問(wèn)題及需求能力為主。重視《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning，disability and health，ICF）框架下活動(dòng)和現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)訓(xùn)練，將他們?cè)谡鎸?shí)世界中的全部參與活動(dòng)作為直接目標(biāo)。以腦癱兒童為中心，采用團(tuán)隊(duì)合作的方式制定目標(biāo)并進(jìn)行干預(yù)。積極實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)，適應(yīng)活動(dòng)和環(huán)境，挖掘積極性、興趣和潛力，以達(dá)到個(gè)人能力與環(huán)境因素相吻合。側(cè)重于實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)的任務(wù)實(shí)踐，并可將任務(wù)進(jìn)行分解實(shí)施，以提高實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)的效果。要識(shí)別有意義的任務(wù)并激發(fā)他們的積極性，確定限制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各類不利因素并采取相應(yīng)策略。干預(yù)方法應(yīng)是愉快的、有動(dòng)力的且可以激發(fā)可塑性的，并與現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境相結(jié)合。應(yīng)促進(jìn)居家康復(fù)訓(xùn)練，兒童和家庭自行決定干預(yù)措施，實(shí)施足夠高劑量的訓(xùn)練并兼顧學(xué)習(xí)與康復(fù)，以實(shí)現(xiàn)滿意的效果。設(shè)計(jì)和開(kāi)展文娛體育、輔助技術(shù)和器具應(yīng)用、藥物、手術(shù)等多種措施的康復(fù)，可鞏固和促進(jìn)功能，防止和有效矯治關(guān)節(jié)攣縮、畸形、慢性疼痛等繼發(fā)性損傷［7-9］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
1.5 青春期策略 青春期是從兒童走向成人的過(guò)渡時(shí)期，設(shè)定康復(fù)目標(biāo)的重點(diǎn)是適應(yīng)和改善個(gè)體及環(huán)境因素，促進(jìn)和鞏固現(xiàn)實(shí)生活、學(xué)習(xí)、職業(yè)活動(dòng)的參與能力，為走向社會(huì)和獨(dú)立生活做準(zhǔn)備。幫助其維持和發(fā)展同伴關(guān)系，注意青春期心理變化，開(kāi)展體育活動(dòng)、鍛煉和娛樂(lè)等仍是必不可少的選擇。隨著年齡的增長(zhǎng)，采取中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合等多種措施，有效控制共患病、繼發(fā)損傷及各類慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展尤為重要。提高其日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力以及職業(yè)能力，逐漸擴(kuò)大社會(huì)交往范圍，使其將已獲得的功能泛化至日常生活、社交及適當(dāng)?shù)墓ぷ髦?sup>［10-12］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 應(yīng)根據(jù)腦癱兒童年齡特點(diǎn)、個(gè)體狀況、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育與障礙程度、家庭及環(huán)境狀況等，制定康復(fù)治療目標(biāo)及選擇康復(fù)策略。推薦應(yīng)用（專家共識(shí)）。2.1 早期干預(yù)
證據(jù) 早期干預(yù)治療，應(yīng)用豐富環(huán)境刺激，可以促進(jìn)嬰幼兒視、觸、嗅、聽(tīng)覺(jué)的發(fā)育，從感覺(jué)系統(tǒng)整合到運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、肌肉骨骼系統(tǒng)的發(fā)育［13］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。目標(biāo)-活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)集成療法（goals-activity-motor enrichment，GAME）在家庭環(huán)境中進(jìn)行干預(yù)，可以提高嬰兒的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力，并能緩解家長(zhǎng)壓力［14］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。以家庭為中心早期干預(yù)的優(yōu)勢(shì)是能在嬰幼兒腦癱典型運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)模式形成之前，最大限度地幫助他們恢復(fù)到最接近正常的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)［15-16］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）豐富環(huán)境刺激可應(yīng)用于早期干預(yù)，促進(jìn)嬰幼兒的發(fā)育（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）GAME可以提高嬰兒的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力，并能緩解家長(zhǎng)壓力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）開(kāi)展以家庭為中心的早期干預(yù)，是最大限度地幫助嬰幼兒腦癱恢復(fù)到最接近正常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的有效途徑（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
2.2 綜合性康復(fù)治療及團(tuán)隊(duì)干預(yù)
證據(jù) 綜合、全面的康復(fù)治療可改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、行為和認(rèn)知，優(yōu)于單項(xiàng)治療。綜合性康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療、中醫(yī)治療、矯形器及輔助器具應(yīng)用、言語(yǔ)語(yǔ)言治療、藥物治療、手術(shù)治療、醫(yī)教結(jié)合治療及家庭干預(yù)等方法。綜合治療應(yīng)在ICF理念和框架指導(dǎo)下使兒童的身心全面發(fā)展，促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力、肌肉骨骼系統(tǒng)的發(fā)育，提高運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，改善平衡功能，誘發(fā)隨意性的分離運(yùn)動(dòng)，讓腦癱兒童學(xué)會(huì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，完成生活中的任務(wù)和活動(dòng)目標(biāo)以及具有參與能力。綜合康復(fù)治療還包括積極防治腦癱的共患病及繼發(fā)障礙［13］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
腦癱兒童功能障礙的多樣性、復(fù)雜性要求康復(fù)的多學(xué)科、多技術(shù)的整合與合作，從評(píng)定到治療應(yīng)建立多學(xué)科、跨專業(yè)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)腦癱兒童需求，形成康復(fù)醫(yī)師、兒科醫(yī)師、外科醫(yī)師、耳鼻喉科和眼科醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)輔具工程師、藥師、心理咨詢師、特殊教育教師、幼兒教師、社會(huì)工作者、腦癱兒童及家長(zhǎng)等組成的團(tuán)隊(duì)合作方式。團(tuán)隊(duì)干預(yù)往往由團(tuán)隊(duì)中一人擔(dān)任直接服務(wù)者，其他專業(yè)人員提供技術(shù)協(xié)助和相關(guān)信息，團(tuán)隊(duì)成員集體進(jìn)行觀察、評(píng)定、制定和實(shí)施康復(fù)治療方案。團(tuán)隊(duì)干預(yù)強(qiáng)調(diào)不同領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的溝通與合作，其目的在于充分發(fā)揮專業(yè)人員在各自領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到專業(yè)、科學(xué)、整合分析，幫助腦癱兒童全面及精準(zhǔn)康復(fù)［17-19］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）綜合、全面地開(kāi)展康復(fù)治療是腦癱兒童臨床康復(fù)的基本原則（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）腦癱兒童康復(fù)應(yīng)建立團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式，多學(xué)科、跨專業(yè)協(xié)作（推薦級(jí)別：C級(jí)）。
2.3 以目標(biāo)為導(dǎo)向的康復(fù)治療
證據(jù) 目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練（goal directed training，GDT）的康復(fù)治療方法可以提高腦癱兒童主動(dòng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，可引導(dǎo)其產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而完成現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)和活動(dòng)目標(biāo)，有效提高腦癱兒童康復(fù)效果。GDT與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task oriented training，TOT）相結(jié)合，可將腦癱兒童獲得的功能向現(xiàn)實(shí)環(huán)境中轉(zhuǎn)化，可幫助其獲得解決目標(biāo)任務(wù)的能力，有效提高腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和吞咽等功能［20-23］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。GAME是以家庭為中心，結(jié)合父母的問(wèn)題和要求以及兒童所面臨的問(wèn)題，制定訓(xùn)練方案并實(shí)施的治療方法。家庭教育與豐富的兒童學(xué)習(xí)環(huán)境相結(jié)合，能夠更有效地提高腦癱高危兒的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能［24］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）GDT是有效提高腦癱兒童康復(fù)效果的策略（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）GAME可用于腦癱高危兒早期干預(yù)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
2.4 使兒童愉快和有動(dòng)力的康復(fù)訓(xùn)練
證據(jù) 喜歡游戲是兒童的天性，可通過(guò)游戲激發(fā)腦癱兒童的愉悅感和動(dòng)力，動(dòng)力是決定治療效果和依從性最有影響力的個(gè)人特征［25］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦癱的治療中非常重要，可以激發(fā)人體的運(yùn)動(dòng)知覺(jué)，從運(yùn)動(dòng)中感受不同感官信息，并對(duì)其進(jìn)行整合，這一過(guò)程強(qiáng)化了個(gè)體掌握新運(yùn)動(dòng)模式的能力。豐富環(huán)境、多感官刺激、游戲可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［26］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可激發(fā)嬰幼兒天生具備的好奇心和游戲天性，能較好的誘發(fā)腦癱兒童的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)感知覺(jué)的發(fā)展［27-28］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。引導(dǎo)式教育是以兒童為主體，誘發(fā)主動(dòng)參與為策略，課程設(shè)計(jì)符合兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，使兒童在愉快、輕松、主動(dòng)的氣氛中完成康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)能充分調(diào)動(dòng)兒童主動(dòng)參與的積極性的干預(yù)方法［29］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。此外，隨著康復(fù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）等新技術(shù)已在康復(fù)訓(xùn)練中展現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)，VR以游戲的形式塑造參與的環(huán)境和任務(wù)，可提高腦癱兒童治療的積極性，使其在愉快的環(huán)境中完成康復(fù)訓(xùn)練［30-33］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）愉快和有動(dòng)力的康復(fù)訓(xùn)練可以充分調(diào)動(dòng)腦癱兒童主動(dòng)參與的積極性，獲得良好的康復(fù)效果（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）可采用豐富環(huán)境、多感官刺激、游戲、VR技術(shù)等多種方式使腦癱兒童愉快和有動(dòng)力地主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
2.5 兒童和家長(zhǎng)是決策者
證據(jù) 康復(fù)評(píng)定、制定目標(biāo)、制定治療方案都應(yīng)盡可能讓腦癱兒童和家長(zhǎng)參與討論，要充分考慮腦癱兒童自己的需求、家長(zhǎng)和家庭的問(wèn)題，支持家庭在為其子女提供服務(wù)的決策中發(fā)揮作用。在以家庭為中心的治療過(guò)程中，父母的角色是決策者和了解孩子的“專家”，治療師的角色是家庭的技術(shù)資源。父母在家庭中對(duì)腦癱兒童有效地進(jìn)行干預(yù)，家庭計(jì)劃和自我管理計(jì)劃的制定是增加康復(fù)治療強(qiáng)度的有效方法［34］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。從兒童和家長(zhǎng)是決策者的角度出發(fā)，可以提高腦癱兒童的主動(dòng)性和積極性、家長(zhǎng)的參與度和決策權(quán)，從而促進(jìn)家長(zhǎng)和醫(yī)療專業(yè)人員之間的合作［25］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。然而，在服務(wù)方案中實(shí)施以家庭為中心的方案仍具有挑戰(zhàn)性［35］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 康復(fù)評(píng)定、制定目標(biāo)、制定治療方案都應(yīng)盡可能讓腦癱兒童和家長(zhǎng)參與，他們應(yīng)始終是決策者（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
2.6 家庭干預(yù)
證據(jù) 家庭干預(yù)是在康復(fù)治療過(guò)程中以及康復(fù)治療結(jié)束后，經(jīng)專業(yè)人士的培訓(xùn)及指導(dǎo)，在家庭環(huán)境中進(jìn)行的干預(yù)方法。如腦癱兒童在父母、家庭成員或相關(guān)人士的幫助下，在家中進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的活動(dòng)，可以延長(zhǎng)總治療時(shí)間，增強(qiáng)總強(qiáng)度，結(jié)合ADL能更好的改善功能［36］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。家庭培訓(xùn)對(duì)腦癱兒童的幫助總體是積極的、可行的，但由于受家庭背景、兒童對(duì)實(shí)施者信任度、培訓(xùn)者的能力、兒童年齡增長(zhǎng)及心理變化等諸多因素影響，家庭培訓(xùn)的有效性尚無(wú)統(tǒng)一定論［25］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。痙攣型偏癱腦癱兒童接受以家庭為基礎(chǔ)的雙手強(qiáng)化訓(xùn)練（bimanual intensive training，BIT）可以改善患側(cè)上肢的靈巧性，同時(shí)也可增強(qiáng)照顧者的信心［37］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童在家庭中應(yīng)用支撐軀干和骨盆的助行器或手持助行器，有增加步行距離的趨勢(shì),但不能改善步行功能［38］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）家庭干預(yù)是提高腦癱兒童總體治療效果的重要途徑（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）家庭培訓(xùn)對(duì)腦癱兒童的幫助總體是積極可行的（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)，可采用康復(fù)訓(xùn)練輔以輔助器具的應(yīng)用（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
2.7 特定任務(wù)與輔助技術(shù)相結(jié)合
證據(jù) 對(duì)腦癱兒童注射A型肉毒毒素后，結(jié)合系列石膏進(jìn)行肌力訓(xùn)練，可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并緩解痙攣［39］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。肌肉貼扎技術(shù)配合運(yùn)動(dòng)療法能改善功能較好腦癱兒童的坐姿、立位的粗大運(yùn)動(dòng)功能以及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也較穿戴踝足矯形器更易被腦癱兒童接受［40-42］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童在步行的過(guò)程中穿戴踝足矯形器，可以提高步幅、改善足背屈角［43］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 特定任務(wù)與輔助技術(shù)相結(jié)合，治療效果優(yōu)于單一技術(shù)或方法（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
2.8 以ICF為指導(dǎo)
證據(jù) ICF基于“生物-心理-社會(huì)”模式，為健康與殘疾的理解提供新概念，為兒童康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)，并為兒童的功能診斷、功能干預(yù)和功能評(píng)定提供了方法和工具。ICF核心分類組合已經(jīng)被開(kāi)發(fā)應(yīng)用于包括腦癱在內(nèi)的兒童康復(fù)領(lǐng)域［44-46］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。一項(xiàng)基于《國(guó)際功能、殘疾和健康分類（兒童和青少年版）》（international classification of functioning，disability and health：children and youth，ICF-CY）框架分析 Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody development mea-sure scale-fine motor，PDMS-FM）的內(nèi)容分析表明，98個(gè)PDMS-FM項(xiàng)目與ICF-CY的21個(gè)三級(jí)類目、13個(gè)二級(jí)類目關(guān)聯(lián)；一項(xiàng)對(duì)ICF-CY中自理項(xiàng)目在腦癱評(píng)定的信度與效度的研究結(jié)果表明，ICF-CY自理項(xiàng)目二級(jí)編碼在腦癱兒童的評(píng)定中具有良好的信度與效度；一項(xiàng) ICF-CY 活動(dòng)項(xiàng)在腦癱兒童中信度和效度的研究表明，采用ICF-CY活動(dòng)項(xiàng)對(duì)腦癱兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)定可靠有效；通過(guò)臨床試驗(yàn)對(duì)腦癱ICF-CY核心分類組合簡(jiǎn)明通用版的信度和效度研究表明，ICF-CY在身體功能、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素3個(gè)領(lǐng)域描述腦癱兒童的功能可靠、有效，有良好的臨床實(shí)用價(jià)值［47-50］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。研究表明，痙攣型偏癱腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能（gross motor function measure，GMFM）評(píng)分、兒童功能獨(dú)立性檢查量表（function independence measure for children，Wee-FIM）評(píng)分、ICF功能評(píng)分、ICF活動(dòng)與參與評(píng)分顯著高于痙攣型四肢癱和雙癱腦癱兒童。痙攣型雙癱腦癱兒童在這4項(xiàng)指標(biāo)上的得分明顯高于四肢癱腦癱兒童。此外，中度與重度腦癱兒童的評(píng)分比較差異顯著。輕度腦癱顯著高于中度腦癱和重度腦癱，中度腦癱顯著高于重度腦癱，ICF的活動(dòng)和參與得分與GMFM、Wee-FIM和ICF功能得分具有顯著的相關(guān)性。在制定痙攣型腦癱兒童治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮其體能狀況，可使用ICF-CY測(cè)量其活動(dòng)、表現(xiàn)、參與等方面的局限性［51］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。研究表明，ICF-CY一旦作為指導(dǎo)康復(fù)項(xiàng)目建設(shè)的基礎(chǔ)，可以改善康復(fù)的主要決定因素，因此應(yīng)在上述環(huán)境中引入ICF-CY框架和“生物-心理-社會(huì)”模式的可行性以及利益攸關(guān)方的積極反應(yīng)。由于ICF的內(nèi)在特性，故認(rèn)為其符合復(fù)雜的兒童神經(jīng)康復(fù)過(guò)程的需求［52］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。在另一項(xiàng)研究中，研究者選擇了一套16個(gè)e類和47個(gè)b類的ICF-CY核心分類組合，被邀請(qǐng)的367名父母中有332名（90.5%）同意參與。父母根據(jù)在家中對(duì)兒童進(jìn)行訪談的結(jié)果，描述其日常所需要的支持與幫助和環(huán)境影響，提供了關(guān)于患有脊柱裂、脊髓性肌萎縮癥、肌肉疾病、腦癱、視力障礙、聽(tīng)力障礙、精神殘疾和腦瘤治療后等殘疾兒童的數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，患有脊髓性肌萎縮癥和接受過(guò)腦腫瘤治療的兒童對(duì)環(huán)境改變的需求最大；患有運(yùn)動(dòng)和精神障礙、脊柱裂、肌肉疾病和腦癱的兒童也相對(duì)全面地需要保健服務(wù)和法律問(wèn)題有關(guān)的支持和環(huán)境因素，這類兒童是數(shù)量最多、得分最高、最需要支持的群體。父母對(duì)環(huán)境和身體功能成分的理解是有意義的，ICF-CY可以為父母提供一種良好、可量化、有效和可用以評(píng)定的方式來(lái)保障殘疾兒童的需求。在身體功能和身體結(jié)構(gòu)成分中，腦癱的覆蓋率最高［53-54］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）ICF為腦癱兒童的功能診斷、功能干預(yù)和功能評(píng)定提供了方法和工具。推薦應(yīng)用（專家共識(shí)）。
（2）腦癱ICF-CY核心分類組合描述腦癱兒童的功能可靠、有效，有良好的臨床實(shí)用價(jià)值（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）ICF的活動(dòng)和參與得分與GMFM、Wee-FIM和ICF功能得分具有顯著的相關(guān)性（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（4）ICF-CY可較好地滿足包括腦癱兒童在內(nèi)復(fù)雜的兒童神經(jīng)康復(fù)過(guò)程的需求（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（5）ICF-CY可以為父母提供一種良好、可量化、有效的評(píng)定方式（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
2.9 遵循循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的原則
證據(jù) EBM的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿相結(jié)合。EBM有利于提高現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)性應(yīng)用，減少存在問(wèn)題的研究實(shí)踐、偏倚和利益沖突，制定更易于應(yīng)用的臨床指南。臨床實(shí)踐指南分為基于專家共識(shí)的指南及EBM實(shí)踐指南兩類?；趯＜夜沧R(shí)的指南，易受專家經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷的影響，會(huì)一定程度影響其科學(xué)性。EBM實(shí)踐指南，是在EBM方法學(xué)指導(dǎo)下的實(shí)踐指南，具有較強(qiáng)的科學(xué)性，是臨床實(shí)踐指南的主流［44，55］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。深入研究并提供有力的EBM證據(jù)，從而選擇最優(yōu)的預(yù)防與治療措施，是實(shí)現(xiàn)對(duì)腦癱兒童最佳幫助的必要和重要途徑［15］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》（簡(jiǎn)稱指南）2015版，是基于證據(jù)水平的4個(gè)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，全面系統(tǒng)地指導(dǎo)腦癱康復(fù)的循證實(shí)踐指南。例如指南中的下列A級(jí)推薦強(qiáng)度：腦癱發(fā)生的直接原因是嚴(yán)重的腦損傷和腦發(fā)育異常，與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、生后多個(gè)環(huán)節(jié)的高危因素有關(guān)；綜合、全面的腦癱康復(fù)治療可作為臨床康復(fù)的選擇；以改善整體功能為中心的運(yùn)動(dòng)和作業(yè)療法更有利于提高腦癱兒童的綜合能力等［56-58］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
2013年及2020年Novak團(tuán)隊(duì)發(fā)表的《腦癱干預(yù)療法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的系統(tǒng)綜述》在全世界引起了廣泛反響。近些年基于EBM研究結(jié)果采用的產(chǎn)前干預(yù)、圍生期管理、早期診斷及早期干預(yù)等措施，對(duì)預(yù)防腦癱的發(fā)生，減少和減輕功能障礙起到重要作用，對(duì)傳統(tǒng)的腦癱預(yù)防和治療理念產(chǎn)生了巨大沖擊［5， 59］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。此外，基于EBM研究結(jié)果的《腦癱早期精準(zhǔn)診斷和早期干預(yù)》，提出腦癱或腦癱高危兒可在矯正月齡6個(gè)月之前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)；《0～2歲腦癱或腦癱高危兒的早期干預(yù)：基于系統(tǒng)評(píng)定的國(guó)際臨床實(shí)踐指南》，提出早期預(yù)測(cè)腦癱或腦癱高危兒的標(biāo)準(zhǔn)化工具并闡明了早期診斷和早期干預(yù)的重要性［1， 3，60］（3個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。此外，包括13項(xiàng)循證實(shí)踐推薦建議在內(nèi)的循證實(shí)踐指南《改善腦癱兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施國(guó)際臨床實(shí)踐指南》，為改善腦癱兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施提供建議［7］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Exce-llence，NICE）發(fā)布了《25周歲以下腦癱患者的評(píng)定和管理指南》，制定了最優(yōu)化的多學(xué)科干預(yù)管理理念和方法［61］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）?！渡窠?jīng)發(fā)育學(xué)療法應(yīng)用于腦癱的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展》通過(guò)總結(jié)近年來(lái)國(guó)際對(duì)神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（neuro developmental therapy，NDT）的臨床循證實(shí)踐研究的不同結(jié)果和觀點(diǎn)，提出未來(lái)應(yīng)努力在確保方法學(xué)質(zhì)量、樣本均質(zhì)化等基礎(chǔ)上，開(kāi)展更多關(guān)于NDT的高質(zhì)量EBM研究［62］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）EBM實(shí)踐指南，是在EBM方法學(xué)指導(dǎo)下的實(shí)踐指南，是臨床實(shí)踐指南的主流（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）為選擇最優(yōu)預(yù)防與治療措施提供有力的EBM證據(jù)，是實(shí)現(xiàn)對(duì)腦癱兒童最佳幫助的必要和重要途徑（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》是基于證據(jù)水平的4個(gè)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，全面系統(tǒng)地指導(dǎo)腦癱康復(fù)的循證實(shí)踐指南（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（4）基于EBM研究結(jié)果采用的產(chǎn)前干預(yù)、圍生期管理、早期診斷及早期干預(yù)等措施，對(duì)預(yù)防腦癱的發(fā)生，減少和減輕功能障礙起到重要作用（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（5）EBM研究為腦癱早期精準(zhǔn)診斷、早期預(yù)測(cè)和干預(yù)提供了標(biāo)準(zhǔn)化工具（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（6）《改善腦癱兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施國(guó)際臨床實(shí)踐指南》為改善腦癱兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施提供循證依據(jù)和建議（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（7）NICE發(fā)布的《25周歲以下腦癱患者的評(píng)定和管理指南》制定了最優(yōu)化多學(xué)科干預(yù)管理的理念和方法（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（8）應(yīng)努力在確保方法學(xué)質(zhì)量、樣本均質(zhì)化等基礎(chǔ)上，開(kāi)展更多關(guān)于NDT的高質(zhì)量EBM研究（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。（李曉捷 龐偉 吳衛(wèi)紅 宋福祥 執(zhí)筆）運(yùn)動(dòng)控制（motor control）證據(jù) 運(yùn)動(dòng)控制理論主要研究調(diào)節(jié)或管理動(dòng)作所必需的能力、動(dòng)作的性質(zhì)以及動(dòng)作是怎樣被控制的。人類的動(dòng)作由個(gè)體、任務(wù)以及環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生。運(yùn)動(dòng)控制理論可以量化兒童運(yùn)動(dòng)能力，并且將已存在的功能進(jìn)一步分化，使之泛化到ADL中。運(yùn)動(dòng)控制治療可以從力量、時(shí)間、位置、順序等方面向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入更多刺激，從而促進(jìn)腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育及提高運(yùn)動(dòng)控制能力。運(yùn)動(dòng)控制理論有利于提高腦癱兒童主動(dòng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)康復(fù)治療技術(shù)［TOT、強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）、手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練（hand-arm bimanual intensive training，HABIT）等］的應(yīng)用，可改善身體功能，提高腦癱兒童平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力［1-3］（3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。由于神經(jīng)可塑性特征加之腦癱兒童自發(fā)的努力，受損肢體高強(qiáng)度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能區(qū)域重組，接管或代償受損區(qū)域的功能，引導(dǎo)兒童產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而完成現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)和活動(dòng)目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練能有效緩解痙攣型腦癱下肢痙攣并提高粗大運(yùn)動(dòng)功能［4-5］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）基于運(yùn)動(dòng)控制理論的康復(fù)治療技術(shù)干預(yù)措施有效，可提高腦癱兒童主動(dòng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，改善身體功能、平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）受損肢體高強(qiáng)度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，可引導(dǎo)腦癱兒童自身產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而完成現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)和活動(dòng)目標(biāo)，改善身體功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的ICF框架，對(duì)兒童和青少年腦癱的康復(fù)干預(yù)措施產(chǎn)生了巨大變化，重點(diǎn)轉(zhuǎn)變是從主要解決潛在癥狀和損傷的角度改善功能，轉(zhuǎn)而更關(guān)注活動(dòng)和現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)訓(xùn)練以及將其在社區(qū)內(nèi)的全部參與作為直接目標(biāo)［6］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。TOT注重功能性任務(wù)的訓(xùn)練及對(duì)環(huán)境改變的適應(yīng)，訓(xùn)練獲得的功能能夠向現(xiàn)實(shí)環(huán)境中轉(zhuǎn)化，根據(jù)腦癱兒童個(gè)體能力和訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計(jì)具體的任務(wù)或活動(dòng)，通過(guò)主動(dòng)嘗試，引導(dǎo)腦癱兒童完成這些任務(wù)或進(jìn)行這些活動(dòng)，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)技能的目的。TOT可有效改善痙攣型腦癱兒童肌力、肌肉耐力和步態(tài)，有效提高粗大運(yùn)動(dòng)功能［7-8］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），改善腦癱兒童的平衡功能和手功能［9-10］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。以小組形式進(jìn)行的TOT可提高腦癱兒童的參與和適應(yīng)能力及ADL能力［11-12］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），結(jié)合其他療法可有效改善智力水平［13-14］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
TOT總體任務(wù)目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)結(jié)合腦癱兒童/青少年興趣愛(ài)好、家庭需求，目標(biāo)是具體的、可測(cè)量的、可實(shí)現(xiàn)的、實(shí)際的和及時(shí)的功能性任務(wù)［15］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。分解任務(wù)目標(biāo)應(yīng)在腦癱兒童嘗試實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中進(jìn)行結(jié)構(gòu)化觀察和任務(wù)分析，從而確定需針對(duì)的任務(wù)組成部分或特定技能，同時(shí)要考慮各種障礙，包括環(huán)境與社會(huì)和/或身體功能與結(jié)構(gòu)等因素。干預(yù)措施應(yīng)是在家庭、學(xué)校、社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行的、愉快的、有動(dòng)力的、具有挑戰(zhàn)性的活動(dòng)，充分激勵(lì)腦癱兒童的主動(dòng)參與性，有效改善身體功能［16］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）TOT可有效改善痙攣型腦癱兒童的肌力、肌肉耐力、步態(tài)、手功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）小組形式進(jìn)行的TOT可提高腦癱兒童的參與及適應(yīng)能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）總體任務(wù)目標(biāo)設(shè)定應(yīng)結(jié)合腦癱兒童或青少年的興趣愛(ài)好、家庭需求，目標(biāo)是具體的、可測(cè)量的、可實(shí)現(xiàn)的、實(shí)際的和及時(shí)的功能性任務(wù)（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（4）分解任務(wù)目標(biāo)應(yīng)在腦癱兒童嘗試實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中進(jìn)行結(jié)構(gòu)化觀察和任務(wù)分析，從而確定分解任務(wù)的組成或特定技能，同時(shí)要考慮各種障礙因素（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。證據(jù) GDT是以功能性目標(biāo)為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡協(xié)調(diào)能力和上肢運(yùn)動(dòng)控制，在實(shí)現(xiàn)功能目標(biāo)和參與方面是有效的［17-19］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。GDT也可用于改善GMFCS為 Ⅰ ～Ⅳ 級(jí)腦癱兒童和青少年的粗大運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于手功能分級(jí)系統(tǒng)（manual ability classification system，MACS）Ⅳ 級(jí)的腦癱兒童和青少年采用GDT，并考慮環(huán)境的適應(yīng)性和設(shè)備因素，可以增強(qiáng)腦癱兒童的獨(dú)立性并減少照顧者的負(fù)擔(dān)［20］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童的目標(biāo)與使用手有關(guān)，推薦采用整體目標(biāo)導(dǎo)向中的任務(wù)實(shí)踐性訓(xùn)練，依據(jù)腦癱兒童的認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)類型、環(huán)境、目標(biāo)、兒童和家庭偏好及可用的資源，選擇有效的干預(yù)措施［21-22］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）GDT可提高腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡協(xié)調(diào)功能和上肢的運(yùn)動(dòng)控制，有效實(shí)現(xiàn)功能目標(biāo)和參與（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）采用GDT并考慮環(huán)境的適應(yīng)性和設(shè)備因素，可以增強(qiáng)腦癱兒童和青少年的獨(dú)立性并減少照顧者的負(fù)擔(dān)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）推薦采用整體目標(biāo)導(dǎo)向性的任務(wù)實(shí)踐訓(xùn)練，依據(jù)腦癱兒童的認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)類型、環(huán)境、目標(biāo)、兒童和家庭偏好及可用的資源，選擇有效的干預(yù)措施（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。證據(jù) GAME包括以目標(biāo)為導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、家庭教育和豐富兒童運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境策略。GAME是以家庭為中心的康復(fù)治療方式，結(jié)合父母的問(wèn)題和要求，以腦癱兒童所面臨的問(wèn)題為核心，采集訓(xùn)練信息，制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，將家庭教育與豐富的兒童學(xué)習(xí)環(huán)境相結(jié)合。GAME適用于腦癱高危兒的早期干預(yù)，可以有效改善其發(fā)育商，提高其ADL能力［23-25］（3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。目標(biāo)導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依據(jù)功能性目標(biāo)、發(fā)揮腦癱兒童自主活動(dòng)能力和潛力，治療師與家長(zhǎng)共同決定訓(xùn)練任務(wù)目標(biāo)、制定家庭干預(yù)計(jì)劃。家庭教育可通過(guò)小組教學(xué)和個(gè)別輔導(dǎo)的方法，培訓(xùn)家長(zhǎng)掌握GAME的理念和在家庭中的訓(xùn)練方法以及家庭的環(huán)境改造。豐富環(huán)境刺激通過(guò)建立豐富的游戲環(huán)境以強(qiáng)化兒童自發(fā)運(yùn)動(dòng)的潛能，探索如何成功完成任務(wù)，將玩具、目標(biāo)區(qū)域選擇與任務(wù)相匹配，正面的學(xué)習(xí)刺激和角色模型來(lái)增強(qiáng)認(rèn)知和學(xué)習(xí)，幫助家長(zhǎng)設(shè)計(jì)相對(duì)統(tǒng)一的干預(yù)環(huán)境，從而提高腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能。GAME是實(shí)現(xiàn)腦癱兒童全面康復(fù)不可忽視的重要環(huán)節(jié)［26-27］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）GAME是以家庭為中心的康復(fù)治療方式，適用于腦癱高危兒的早期干預(yù)，可以有效改善其發(fā)育商，提高其ADL能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）GAME可通過(guò)建立豐富的游戲環(huán)境以強(qiáng)化兒童自發(fā)運(yùn)動(dòng)的潛能，可以提高腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能，是實(shí)現(xiàn)腦癱兒童全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié)（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。證據(jù) 以目標(biāo)為導(dǎo)向的、包含下肢參與的手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練（hand-arm bimanual intensive training including lower extremities，HABIT-ILE）結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可以改善痙攣型偏癱腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能，糾正異常步態(tài)，提高步行的速度、耐力和穩(wěn)定性［28-29］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 以目標(biāo)為導(dǎo)向的HABIT-ILE結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可以改善痙攣型偏癱腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。動(dòng)作觀察療法（action observation therapy，AOT）證據(jù) AOT利用動(dòng)作觀察訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力，廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)相關(guān)障礙的康復(fù)中。在動(dòng)作觀察過(guò)程中，大腦活動(dòng)會(huì)被指令或情境所改變，可以提高運(yùn)動(dòng)技能［30］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。動(dòng)作觀察訓(xùn)練能改善痙攣型雙癱腦癱兒童的痙攣、粗大運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能［31］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）?；隗w感游戲的AOT康復(fù)模式能降低痙攣型腦癱兒童的肌張力，改善上肢功能，提高平衡功能。一項(xiàng)研究顯示，基于體感游戲的AOT康復(fù)模式在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上組織痙攣型腦癱兒童觀察、模仿某舞曲、某體感游戲可擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效抑制病理性姿勢(shì)反射，激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，提高大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，重塑大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)平衡中樞，加深腦癱兒童大腦對(duì)特定行為的編碼痕跡，提升控制重心、保持身體平衡的能力［32-33］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）AOT能改善痙攣型雙癱腦癱兒童的痙攣、粗大運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）AOT以及基于體感游戲的AOT康復(fù)模式，可擴(kuò)大痙攣型腦癱兒童關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效抑制病理性姿勢(shì)反射，提升其控制重心、保持身體平衡能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。運(yùn)動(dòng)想象療法（motor imagery therapy，MIT）證據(jù) MIT是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而反復(fù)進(jìn)行的動(dòng)作想象，即沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的，MIT可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)缺陷患者的康復(fù)治療［34］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。MIT的想象內(nèi)容以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和日常生活的常用動(dòng)作為主，集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)活動(dòng)，重點(diǎn)改善腦癱兒童目前的功能障礙，提高運(yùn)動(dòng)功能［30， 35］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。MIT可提高偏癱型腦癱兒童上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力［36］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），MIT結(jié)合體育活動(dòng)可提高偏癱型腦癱兒童上肢運(yùn)動(dòng)功能［37］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）MIT可用于包括腦癱在內(nèi)的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)缺陷兒童的康復(fù)治療（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（2）MIT以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和日常生活的常用動(dòng)作為主，集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)活動(dòng)，可提高腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）MIT可提高痙攣型偏癱腦癱兒童上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。鏡像視覺(jué)反饋療法（mirror visual feedback，MVF）證據(jù) MVF是一種綜合運(yùn)動(dòng)觀察、運(yùn)動(dòng)模仿和運(yùn)動(dòng)想象的療法，通過(guò)視覺(jué)輸入并反饋，提高大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，激活相應(yīng)皮質(zhì)的腦神經(jīng)，使其放電形式與實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作時(shí)對(duì)應(yīng)腦區(qū)的電活動(dòng)一致，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)控制的目的［38-40］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。MVF基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論，當(dāng)個(gè)體執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向的動(dòng)作或觀察到其他個(gè)體執(zhí)行類似動(dòng)作時(shí)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)會(huì)被激活放電，從而導(dǎo)致功能相互關(guān)聯(lián)的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)相互作用以改善運(yùn)動(dòng)功能，能提高偏癱型腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)功能［38-41］（3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），也能提高其ADL能力［42-43］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。MVF結(jié)合VR技術(shù)可改善大齡腦癱兒童的肢體運(yùn)動(dòng)功能，緩解疼痛［44］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）MVF能提高偏癱型腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）MVF結(jié)合VR技術(shù)可改善大齡腦癱兒童的肢體運(yùn)動(dòng)功能，緩解疼痛（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。坐到站（sit to stand）的轉(zhuǎn)化和功能性任務(wù)訓(xùn)練證據(jù) 坐到站的轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)是在日常生活中廣泛使用的動(dòng)作，是獲得移動(dòng)能力的重要基礎(chǔ)，需要高水平的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)、肌肉力量和姿勢(shì)控制，腦癱兒童坐到站的轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)能力低于正常兒童［45］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。坐到站的轉(zhuǎn)化和功能性任務(wù)訓(xùn)練適用于GMFCS為 Ⅲ~Ⅳ 級(jí)的腦癱兒童，可以提高自我照顧和移動(dòng)能力，提高腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能、行動(dòng)能力和ADL能力，開(kāi)展家庭式坐到站訓(xùn)練項(xiàng)目可以減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)［45-47］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于大年齡組腦癱兒童模擬學(xué)校課堂環(huán)境的坐到站訓(xùn)練，有助于腦癱兒童的適應(yīng)性和參與課堂活動(dòng)。坐到站的功能性任務(wù)訓(xùn)練可以提高痙攣型偏癱腦癱兒童的姿勢(shì)控制能力［7，48］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）坐到站的轉(zhuǎn)化和功能性任務(wù)訓(xùn)練可以提高腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能、行動(dòng)能力和ADL能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）坐到站的功能性任務(wù)訓(xùn)練有助于腦癱兒童的適應(yīng)性和參與課堂活動(dòng)，可以提高痙攣型偏癱腦癱兒童的姿勢(shì)控制能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。證據(jù) 以任務(wù)為導(dǎo)向的行走速度和耐力訓(xùn)練有利于提高痙攣型腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能，提高步行的速度和耐力，有助于腦癱兒童適應(yīng)和參與學(xué)校及社會(huì)環(huán)境［7］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。為改善移動(dòng)功能的效果，應(yīng)直接實(shí)施移動(dòng)性目標(biāo)。當(dāng)目標(biāo)是步行時(shí)，建議進(jìn)行地面行走，以提高步行距離和速度，還應(yīng)輔以腦癱兒童現(xiàn)實(shí)生活中的環(huán)境和地面狀況下的行走練習(xí)。為提高GMFCS為 Ⅰ～Ⅲ 級(jí)腦癱兒童和青少年的步行速度和距離，建議進(jìn)行步行訓(xùn)練［49-50］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
跑步機(jī)訓(xùn)練可作為地面行走的有效補(bǔ)充，以增加練習(xí)劑量，提高行走速度。在跑步機(jī)上進(jìn)行步行速度、步行耐力訓(xùn)練，可以改善腦癱兒童的步行耐力、速度和肢體支持時(shí)間。跑步機(jī)訓(xùn)練適用于GMFCS為 Ⅳ~(yú)Ⅴ 級(jí)的腦癱兒童和青少年，地面步行練習(xí)與身體部分減重的跑步機(jī)訓(xùn)練比較，跑步機(jī)訓(xùn)練更能有效地增加步行距離［51］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）以任務(wù)為導(dǎo)向的行走速度和耐力訓(xùn)練有利于提高痙攣型腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能，提高步行速度和增加步行距離（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）在跑步機(jī)上進(jìn)行步行速度、步行耐力訓(xùn)練，可以改善腦癱兒童的步行耐力、速度和肢體支持時(shí)間，增加步行距離（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 平板步行訓(xùn)練有助于提高步行能力較差的腦癱兒童步行能力和步行效率，必要時(shí)可采用減重平板步行訓(xùn)練，效果更優(yōu)［52-53］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。減重步態(tài)訓(xùn)練適用于GMFCS為 Ⅳ~(yú)Ⅴ 級(jí)的腦癱兒童和青少年，對(duì)于GMFCS為 Ⅳ~(yú)Ⅴ 級(jí)的腦癱兒童和青少年，步行的經(jīng)歷可能是一個(gè)幸福和包容的目標(biāo)，而不是一個(gè)功能移動(dòng)的目標(biāo)［6］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。盡管如此，部分減重的跑步機(jī)訓(xùn)練可能會(huì)提高移動(dòng)能力［54-55］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。減重步態(tài)訓(xùn)練可提高腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能中的站立與行走功能，以及功能性步行分級(jí)［56］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。減重步態(tài)訓(xùn)練可以改善重度腦癱兒童的軀干控制和粗大運(yùn)動(dòng)功能［57］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）減重平板步行訓(xùn)練效果優(yōu)于平板步行訓(xùn)練，有助于提高腦癱兒童步行能力和步行效率（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）減重步態(tài)訓(xùn)練適用于GMFCS為 Ⅳ~(yú)Ⅴ 級(jí)的腦癱兒童，主要目的是幸福和包容的體會(huì)（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）減重步態(tài)訓(xùn)練可提高腦癱兒童的站立與行走功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（4）減重步態(tài)訓(xùn)練可提高腦癱兒童的軀干控制能力和粗大運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：D級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童的體育活動(dòng)水平低于正常發(fā)育的同齡人。在體育活動(dòng)中一些指令性動(dòng)作、體操、體育舞蹈等，不僅可以提高腦癱兒童身體運(yùn)動(dòng)功能，而且可提高其認(rèn)知能力，發(fā)展動(dòng)作技能。團(tuán)體性的球類項(xiàng)目、集體性的運(yùn)動(dòng)比賽，不僅可以使腦癱兒童感受到運(yùn)動(dòng)互動(dòng)的樂(lè)趣，促進(jìn)身體鍛煉和社會(huì)交流，更重要的是運(yùn)動(dòng)中的一些規(guī)則有利于腦癱兒童道德品質(zhì)的培養(yǎng)［58］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。體育活動(dòng)從身體層面看，對(duì)于改善腦癱兒童的身體結(jié)構(gòu)和功能有重要作用，主要作用在于改善腦癱兒童的肌肉骨骼系統(tǒng)、姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)控制等運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也可改善精神功能及認(rèn)知功能等；從個(gè)體層面看，盡可能改善腦癱兒童活動(dòng)受限和參與局限，使得腦癱兒童基本的身體活動(dòng)能力增加，提高自理能力，提高游戲、娛樂(lè)、休閑以及教育的參與水平；從社會(huì)層面看，體育活動(dòng)的社會(huì)互動(dòng)性又促進(jìn)了腦癱兒童的溝通交流等。目前，基于ICF-CY構(gòu)建的功能導(dǎo)向體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)別化方案，可改善身體功能，提升整體活動(dòng)水平，促進(jìn)腦癱兒童全面發(fā)展［59-62］（4個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。對(duì)痙攣型偏癱腦癱兒童的體能鍛煉可以使肌肉耐力和力量、平衡及步行能力得到更大的改善［63］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）基于ICF-CY構(gòu)建的功能導(dǎo)向的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)別化方案，可改善身體功能，提升整體活動(dòng)水平，促進(jìn)腦癱兒童全面發(fā)展（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）對(duì)痙攣型偏癱腦癱兒童的體能鍛煉可以改善肌肉耐力和力量、平衡及步行能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練（progressive resistance exercise，PRE）證據(jù) PRE是一種訓(xùn)練負(fù)荷從小量開(kāi)始逐漸增大的抗阻力量訓(xùn)練。必須遵循個(gè)性化治療，循序漸進(jìn)地增加強(qiáng)度，逐漸增加負(fù)荷的重量的原則，從而刺激力量的增加。足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)才能保證訓(xùn)練效果，可以提高腦癱兒童的下肢肌肉力量，而不會(huì)增加痙攣程度［64-65］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不足的肌力訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童和青少年是無(wú)效的［66-67］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。PRE適用于增加肌力，更適用于GMFCS為 Ⅰ~Ⅱ 級(jí)的痙攣型腦癱兒童，PRE能夠增加肌肉的橫截面積、肌纖維數(shù)量，增加肌肉力量，有效提高腦癱兒童下肢的肌力，增強(qiáng)其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但不能改善其步行能力［68-71］（3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）在PRE中，足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)才能保證訓(xùn)練效果，可以提高腦癱兒童的下肢肌力，而不會(huì)增加痙攣程度（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）在PRE中，訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不足的肌力訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童和青少年是無(wú)效的（推薦強(qiáng)度：A）。
（3）PRE更適用于GMFCS為 Ⅰ~Ⅱ 級(jí)的痙攣型腦癱兒童，可增加肌肉的橫截面積、肌纖維數(shù)量，增強(qiáng)肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練（core stability training，CST）證據(jù) CST是一種通過(guò)軀干控制訓(xùn)練人體核心部位肌群和韌帶收縮的力量，以閉鏈訓(xùn)練方式控制重心運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定人體核心部位、協(xié)調(diào)上下肢發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化的訓(xùn)練［72］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。對(duì)腦癱兒童進(jìn)行CST可使其核心部位穩(wěn)定，對(duì)動(dòng)態(tài)坐位平衡和軀干控制有積極影響，改善軀干功能、平衡、運(yùn)動(dòng)能力，從而提高其粗大運(yùn)動(dòng)功能及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)控制能力［72-75］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。CST對(duì)不同類型腦癱兒童均有較好的效果，與其他康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合效果更佳［76-81］（6個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）CST可控制重心運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定人體核心部位，改善軀干功能，改善平衡及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)控制能力，從而提高腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）CST對(duì)不同類型腦癱兒童均有較好的效果，與其他康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合效果更佳（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。預(yù)防攣縮的運(yùn)動(dòng)治療方法證據(jù) 一項(xiàng)縱向研究表明，適時(shí)的綜合多學(xué)科干預(yù)可以防止攣縮，應(yīng)該將攣縮的預(yù)防和管理視為一個(gè)連續(xù)體［52］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。在攣縮形成之前，作為綜合管理的一部分可使用以下干預(yù)措施：主動(dòng)活動(dòng)、GMFCS為 Ⅳ~(yú)Ⅴ級(jí)的重癥腦癱兒童采用定制成型的站立架站立、必要時(shí)注射A型肉毒毒素處理痙攣［82-83］（2個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。系列石膏可在短期內(nèi)有效減輕或消除早期或中度攣縮，注射A型肉毒毒素4周后采用石膏固定可增強(qiáng)石膏的效果，兒童耐受性好［84-85］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。以3 d為間隔更換石膏而不是以周為間隔，可以縮短系列石膏的總持續(xù)時(shí)間，可降低繼發(fā)性虛弱和本體感覺(jué)改變的程度。石膏固定完成后，建議采用主動(dòng)力量訓(xùn)練和GDT以有效利用新獲得的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍［86］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）應(yīng)將預(yù)防和綜合管理相結(jié)合，適時(shí)綜合多學(xué)科預(yù)防和管理攣縮（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）在攣縮形成之前應(yīng)采用主動(dòng)活動(dòng)，重癥腦癱定制成型的站立架站立訓(xùn)練，必要時(shí)注射A型肉毒毒素處理痙攣（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）系列石膏可在短期內(nèi)有效減輕或消除早期或中度攣縮，注射A型肉毒毒素4周后采用石膏固定可增強(qiáng)石膏的效果，兒童耐受性好（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（4）石膏固定完成后，建議采用主動(dòng)力量訓(xùn)練和GDT，以有效利用新獲得的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) NDT是根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)的規(guī)律，即由頭到腳、由近端到遠(yuǎn)端的發(fā)育過(guò)程，應(yīng)用易化或抑制方法，使腦癱兒童逐步學(xué)會(huì)如何以正常的運(yùn)動(dòng)方式完成日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練方法。對(duì)腦癱高危兒的早期干預(yù)一般以發(fā)育齡及里程碑為依據(jù)，主張以家庭為中心，采用促進(jìn)粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的NDT療法，以及包括撫觸、體位性干預(yù)、早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)、多感官刺激、水療（hydrotherapy）等綜合方法。干預(yù)效果和預(yù)后與治療時(shí)間長(zhǎng)短、綜合干預(yù)措施和家庭成員的積極參與具有高度的相關(guān)性［87-89］（2個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。但近年EBM研究結(jié)果顯示，NDT對(duì)腦癱兒童的療效尚不清楚，由于缺乏可靠的證據(jù)，提倡謹(jǐn)慎應(yīng)用NDT，實(shí)施NDT時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察腦癱兒童的反應(yīng)［52］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。主動(dòng)形式的NDT可改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力，以被動(dòng)活動(dòng)為主的NDT對(duì)腦癱兒童是無(wú)效的［90］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）對(duì)腦癱高危兒的早期干預(yù)效果和預(yù)后，與治療時(shí)間長(zhǎng)短、綜合干預(yù)措施和家庭成員的積極參與高度相關(guān)（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）主動(dòng)形式的NDT可改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力（推薦強(qiáng)度：D級(jí)）。
功能性電刺激（functional electric stimulation，F(xiàn)ES）證據(jù) FES可提高腦癱兒童的肌力，增加主動(dòng)踝背屈角度，改善步態(tài)參數(shù)，提高步行速度［1］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）；在騎車(chē)或跑步機(jī)訓(xùn)練時(shí)，施加FES干預(yù)，可以改善其膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高步行能力［2-5］（3個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）；FES可改善其上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，與A型肉毒毒素注射聯(lián)合應(yīng)用效果更好［6-7］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）；此外，F(xiàn)ES聯(lián)合口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)療法可提高口腔肌肉運(yùn)動(dòng)能力，減少流涎、提高攝食能力，適宜于伴有流涎、咀嚼和吞咽等障礙的腦癱兒童［8-9］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）FES可改善腦癱兒童的下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步行能力，可聯(lián)合應(yīng)用騎車(chē)或跑步機(jī)等訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）FES可改善腦癱兒童的上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）FES聯(lián)合口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)療法可提高口腔肌肉運(yùn)動(dòng)能力，適宜于伴有流涎、咀嚼和吞咽等障礙的腦癱兒童（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）證據(jù) rTMS可通過(guò)磁信號(hào)誘導(dǎo)皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，從而降低肢體肌張力，緩解痙攣，提高腦癱兒童的肢體運(yùn)動(dòng)功能［10-12］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）；rTMS聯(lián)合CIMT 可提高偏癱型腦癱兒童手功能，改善生活質(zhì)量［13-14］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）rTMS可降低肌張力，提高腦癱兒童肢體運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）rTMS聯(lián)合CIMT，可提高偏癱型腦癱兒童手功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 水療是指利用水的溫度、浮力、機(jī)械性作用等物理特性以及化學(xué)刺激等作用開(kāi)展康復(fù)治療的方法，可降低痙攣型腦癱兒童的痙攣程度，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量［15-17］（3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）；還可改善腦癱兒童情緒，更具趣味性、舒適性，能夠激發(fā)其主動(dòng)參與訓(xùn)練的積極性［18］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）水療可降低腦癱兒童的痙攣程度，改善運(yùn)動(dòng)功能和情緒，提高生活質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）水療可改善腦癱兒童情緒，更具趣味性、舒適性，可激發(fā)其主動(dòng)參與訓(xùn)練的積極性（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。證據(jù) 蠟療是利用石蠟良好持久的溫?zé)嵝?yīng)擴(kuò)張局部皮膚毛細(xì)血管，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)，松解攣縮肌腱開(kāi)展康復(fù)治療。蠟療聯(lián)合中藥酊劑治療痙攣型腦癱兒童具有協(xié)同作用，能明顯降低肌張力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高ADL能力［19-21］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 蠟療可通過(guò)改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)狀況及降低肌張力等，有效應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)治療，對(duì)于痙攣型腦癱效果更佳（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）證據(jù) tDCS是一種非侵入性的，利用恒定、低強(qiáng)度直流電調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)。tDCS可緩解腦癱兒童肌肉痙攣［22］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），改善偏癱型腦癱兒童患側(cè)上肢粗大運(yùn)動(dòng)功能［23］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），改善手功能［22，24］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）；結(jié)合跑步機(jī)和/或VR訓(xùn)練可以改善腦癱兒童步頻、步速等步態(tài)變量［25-26］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），提高腦癱兒童平衡能力［26-28］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）tDCS可改善腦癱兒童肌張力及偏癱型腦癱兒童上肢運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（2）tDCS結(jié)合跑步機(jī)和/或VR訓(xùn)練，可改善腦癱兒童的步態(tài)及平衡能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。生物反饋療法（biofeedback therapy）證據(jù) 生物反饋療法是利用生物反饋設(shè)備，通過(guò)人體生理或病理信息的自身反饋進(jìn)行康復(fù)治療的方法。生物反饋療法可使腦癱兒童自主地調(diào)節(jié)肌張力、增強(qiáng)肌肉功能［29］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）；結(jié)合步態(tài)訓(xùn)練可改善腦癱兒童步幅、步速［30］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），輔助肢體功能恢復(fù)、提高肢體平衡協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)水平，提高ADL能力［31-32］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）；也可改善抓握功能和手眼協(xié)調(diào)能力，結(jié)合作業(yè)治療效果更佳［33-34］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。生物反饋療法結(jié)合VR技術(shù)在腦癱兒童康復(fù)治療中逐漸成為主流，可增加趣味性、促進(jìn)主動(dòng)參與，提高運(yùn)動(dòng)能力［30，35］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）生物反饋療法可調(diào)節(jié)腦癱兒童肌張力及肌力（推薦強(qiáng)度：D級(jí)）。
（2）生物反饋療法結(jié)合步態(tài)訓(xùn)練可改善腦癱兒童步幅、步速（推薦強(qiáng)度：C）。
（3）生物反饋療法結(jié)合步態(tài)訓(xùn)練，可有效改善腦癱兒童的平衡、運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力（推薦強(qiáng)度：A）。
（4）生物反饋療法結(jié)合作業(yè)治療，可改善腦癱兒童抓握功能及手眼協(xié)調(diào)能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（5）提倡生物反饋療法結(jié)合VR技術(shù)應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)治療（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）證據(jù) DBS是借助立體定向手術(shù)，將刺激電極植入患者腦深部特定神經(jīng)核團(tuán)，通過(guò)刺激發(fā)生器產(chǎn)生電脈沖，對(duì)核團(tuán)進(jìn)行慢性電刺激從而達(dá)到消除或改善患者癥狀的一種治療方法，蒼白球內(nèi)側(cè)核是腦癱兒童目前首選的刺激靶點(diǎn)。DBS可能是治療腦癱兒童肌張力障礙的有效選擇［36-38］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），DBS可減輕腦癱兒童由肌張力障礙造成的疼痛［39］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）DBS可能是治療腦癱兒童肌張力障礙的有效選擇（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）DBS可減輕腦癱兒童由肌張力障礙造成的疼痛（推薦強(qiáng)度：D級(jí)）。證據(jù) 泥療具有持續(xù)的溫?zé)嶙饔?，使毛?xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，消除水腫，促進(jìn)新陳代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織再生，軟化松解瘢痕組織和攣縮肌腱，降低末梢神經(jīng)的興奮性，降低肌張力，具有解痙、鎮(zhèn)痛作用［40-41］（2個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 泥療可通過(guò)持續(xù)的溫?zé)嶙饔脩?yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)治療（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
證據(jù) GDT是針對(duì)于完成特定功能目標(biāo)的訓(xùn)練，廣泛應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)治療中。腦癱兒童可以學(xué)習(xí)使用新的運(yùn)動(dòng)模式并進(jìn)行練習(xí)，學(xué)習(xí)到的運(yùn)動(dòng)技能可能會(huì)轉(zhuǎn)移到腦癱兒童的類似運(yùn)動(dòng)中，改善其自理能力，對(duì)照顧者的需求減少，治療后3個(gè)月內(nèi)仍可以保持療效，并可應(yīng)用到類似的上肢任務(wù)中［1-2］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。兒童和青少年可以從定期參加體育活動(dòng)中獲得健康和心理社會(huì)能力的發(fā)展，殘疾兒童和青少年在參與體育活動(dòng)方面比正常發(fā)育的同齡人更受限制，以目標(biāo)為導(dǎo)向、以參與為中心的干預(yù)提高了腦癱兒童及青少年以身體活動(dòng)參與為目標(biāo)的表現(xiàn)和滿意度［3-4］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）GDT可改善腦癱兒童自理能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）基于參與的GDT可提高腦癱兒童及青少年對(duì)體育活動(dòng)的參與度及滿意度（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。促進(jìn)認(rèn)知功能發(fā)育的治療證據(jù) 促進(jìn)認(rèn)知功能發(fā)育的作業(yè)治療可提高腦癱兒童的感知和認(rèn)知功能［5］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童伴有輕度和中度認(rèn)知發(fā)育障礙的比例較高，作業(yè)表現(xiàn)的認(rèn)知導(dǎo)向（cognitive orientation to occupational performance，CO-OP）干預(yù)是一種以兒童為中心、以目標(biāo)為基礎(chǔ)，基于學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能發(fā)育理論，通過(guò)學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的策略促進(jìn)作業(yè)表現(xiàn)的方法，在短期內(nèi)便具有顯著的效果［6］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。小組式作業(yè)治療與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可以更有效地提高腦癱兒童的認(rèn)知功能［7］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）CO-OP基于學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能發(fā)育理論，可在短期內(nèi)促進(jìn)腦癱兒童的作業(yè)表現(xiàn)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）小組式作業(yè)療法結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練可提高腦癱兒童的認(rèn)知功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) AOT利用動(dòng)作觀察訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力，能改善偏癱型腦癱兒童的身體功能、活動(dòng)能力和參與度，是一種比單純運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更好的上肢康復(fù)方法［8-10］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。觀察方式對(duì)治療效果有一定的影響，實(shí)際動(dòng)作觀察的方式較錄像的方式在改善腦癱兒童上肢功能方面更好［11］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。在家庭環(huán)境中進(jìn)行AOT對(duì)兒童是友好的和容易接受的，對(duì)偏癱型腦癱兒童進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的上肢AOT是一種可行的家庭動(dòng)作觀察訓(xùn)練方法［12］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。AOT結(jié)合游戲訓(xùn)練能顯著改善痙攣型腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能及社會(huì)功能［13］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）AOT能改善偏癱型腦癱兒童的身體功能、活動(dòng)功能和參與度（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）AOT結(jié)合游戲訓(xùn)練可改善痙攣型腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)能力及社會(huì)功能，實(shí)際動(dòng)作觀察的方式優(yōu)于觀察錄像的方式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的AOT是一種可行的偏癱型腦癱兒童家庭訓(xùn)練方法（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 作業(yè)治療可以提高腦癱兒童的ADL能力，如進(jìn)食訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練、如廁訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、洗漱訓(xùn)練等［5］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。作業(yè)治療頻率與腦癱兒童的ADL表現(xiàn)顯著相關(guān)，密集的作業(yè)治療可以有效提高腦癱兒童的ADL能力［14］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。小組任務(wù)型訓(xùn)練也可以改善腦癱兒童的ADL能力［15］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）密集的作業(yè)治療可以有效提高腦癱兒童的ADL能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）小組任務(wù)型訓(xùn)練可以改善腦癱兒童的ADL能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 一些腦癱兒童軀干的穩(wěn)定性和頭部控制較弱，因而很難保持正確的姿勢(shì)并發(fā)展其活動(dòng)和參與的能力。平衡訓(xùn)練與其他積極干預(yù)相結(jié)合可在短期內(nèi)改善腦癱兒童的姿勢(shì)控制能力［16］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。VR訓(xùn)練有利于腦癱兒童控制靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)，提高對(duì)軀干肌肉的控制能力，提高平衡性，利用VR訓(xùn)練程序?qū)δX癱兒童進(jìn)行坐位訓(xùn)練，可以更有效地改善其坐位平衡和軀干穩(wěn)定性［17］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。坐位時(shí)雙足與地面接觸并支撐體重可增強(qiáng)姿勢(shì)穩(wěn)定性，并使上肢可前伸至更遠(yuǎn)的距離，從而加強(qiáng)了上肢前伸的功能。對(duì)于痙攣型雙癱腦癱兒童，座椅面前傾15°可改善其姿勢(shì)控制和上肢前伸功能［18］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。在ADL中，腦癱兒童的姿勢(shì)異常會(huì)加重其異常運(yùn)動(dòng)模式，家庭姿勢(shì)管理結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著改善痙攣型腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力［19］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）平衡訓(xùn)練與其他積極干預(yù)相結(jié)合可在短期內(nèi)改善腦癱兒童的姿勢(shì)控制能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）利用VR訓(xùn)練程序?qū)δX癱兒童進(jìn)行坐位訓(xùn)練，可以更有效地改善腦癱兒童的坐姿平衡和軀干穩(wěn)定性（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）座椅面前傾15°時(shí)可改善痙攣型雙癱腦癱兒童的姿勢(shì)控制和上肢前伸功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（4）家庭姿勢(shì)管理結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高痙攣型腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 加強(qiáng)力量訓(xùn)練，可以更好地提高腦癱兒童的肢體控制能力，增強(qiáng)肌群之間的協(xié)調(diào)能力，在常規(guī)作業(yè)治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加強(qiáng)上肢力量訓(xùn)練能更好地改善痙攣型偏癱腦癱兒童手功能，有效提高ADL能力［20］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。感知提醒療法（sensory cueing treatment，SCT）是一種兒童友好型的治療手段，即穿戴一只發(fā)出提醒信號(hào)的腕表在患側(cè)手臂，不斷地提醒腦癱兒童使用患側(cè)手，而并非限制健側(cè)手的活動(dòng)來(lái)強(qiáng)迫使用患側(cè)手，可顯著改善痙攣型偏癱腦癱兒童患側(cè)手在日常生活中的使用頻率和使用質(zhì)量［21］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。治療性器樂(lè)表演（therapeutic instrumental music performance，TIMP）可以改善腦癱兒童的上肢功能，其效果在治療完成后的16周內(nèi)持續(xù)存在［22］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。肌內(nèi)效貼可作為偏癱型腦癱兒童上肢功能的輔助治療手段，操作簡(jiǎn)便，不影響腦癱兒童的日常生活［23］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）上肢力量訓(xùn)練能改善痙攣型偏癱腦癱兒童手功能及ADL能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）SCT、TIMP可提高痙攣型腦癱兒童的上肢功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）肌內(nèi)效貼可作為偏癱型腦癱兒童上肢功能的輔助治療手段（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童的視覺(jué)障礙與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢測(cè)的腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，視力、視野、立體視覺(jué)和顏色辨別等障礙可能與皮質(zhì)損傷有關(guān)，而眼球運(yùn)動(dòng)障礙與皮質(zhì)下?lián)p傷密切相關(guān)［24］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。偏癱型腦癱兒童在整合視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)方面存在問(wèn)題，視力缺陷可能會(huì)影響運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃和執(zhí)行，視覺(jué)功能訓(xùn)練可以改善其運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)［25］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童視覺(jué)功能分級(jí)系統(tǒng)（visual function classification system，VFCS）可對(duì)腦癱兒童的視覺(jué)能力在臨床和研究環(huán)境中進(jìn)行分級(jí)，有利于專業(yè)人員之間、家庭和專業(yè)人員之間的溝通，是一種可靠的視覺(jué)功能分類系統(tǒng)［26］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。視覺(jué)與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合障礙可影響腦癱兒童運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)感知和視覺(jué)技能的相互作用，作業(yè)治療結(jié)合Elink評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)可改善痙攣型偏癱腦癱兒童的視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合、視覺(jué)感知和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力［27］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）腦癱兒童的視覺(jué)障礙與MRI檢測(cè)的腦損傷部位及嚴(yán)重程度相關(guān)（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）視覺(jué)功能訓(xùn)練可以改善偏癱型腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）VFCS是一種可靠的視覺(jué)功能分類系統(tǒng)評(píng)定工具（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（4）作業(yè)治療結(jié)合Elink評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)可改善痙攣型偏癱腦癱兒童的視覺(jué)功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育是一個(gè)緩慢的過(guò)程，正常兒童手眼協(xié)調(diào)能力在青春期時(shí)發(fā)育成熟。腦癱兒童不僅在基本的視覺(jué)空間和感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)功能方面受損，也表現(xiàn)出不同程度的注意力和執(zhí)行功能的缺陷，這也導(dǎo)致其手眼協(xié)調(diào)能力較差，影響腦癱兒童的活動(dòng)、參與和生活質(zhì)量［28-29］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練結(jié)合生物反饋訓(xùn)練或VR技術(shù)可顯著提高偏癱型腦癱兒童的視覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合和抓取技能，從而增強(qiáng)腦癱兒童的手眼協(xié)調(diào)能力［30-31］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）手眼協(xié)調(diào)能力不足可影響腦癱兒童的活動(dòng)、參與和生活質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）結(jié)合生物反饋訓(xùn)練或VR技術(shù)可提高偏癱型腦癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練的效果（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 交互式計(jì)算機(jī)游戲被定義為“任何類型的電腦游戲或VR技術(shù)，個(gè)人可以在計(jì)算機(jī)生成的環(huán)境中與虛擬物體互動(dòng)和游戲”，基于交互式計(jì)算機(jī)的游戲治療可以提高腦癱兒童的活動(dòng)和參與能力［32］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）?；谝曨l的游戲治療結(jié)合以NDT為基礎(chǔ)的手功能訓(xùn)練，可以提高腦癱兒童的握力、捏力、Jebsen-Taylor手功能測(cè)試和威斯康辛卡片分類測(cè)試（Wisconsin card sorting test ，WCST）的分?jǐn)?shù)［33］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。Wii是一種交互式視頻游戲（interactive video games，IVG）設(shè)備，通過(guò)連接在電視上的運(yùn)動(dòng)傳感器進(jìn)行三維檢測(cè)，可在電視屏幕上看到一個(gè)模仿其動(dòng)作的虛擬圖像，基于Wii的IVG治療結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練可改善偏癱型腦癱兒童的患側(cè)手部痙攣，增強(qiáng)握力，提高手功能，可以作為傳統(tǒng)治療的有效補(bǔ)充［34-35］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）基于交互式計(jì)算機(jī)游戲治療可以提高腦癱兒童活動(dòng)和參與能力，結(jié)合手功能訓(xùn)練可以提高腦癱兒童的手功能和認(rèn)知能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）基于Wii的IVG治療結(jié)合常規(guī)手功能訓(xùn)練，可顯著提高偏癱型腦癱兒童手功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) VR技術(shù)可在用戶和虛擬環(huán)境之間創(chuàng)建感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)的交互作用，可減少參與者在常規(guī)康復(fù)過(guò)程中的無(wú)聊感，VR游戲可改善腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)控制能力［36-37］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），也可提高腦癱兒童的空間感知、實(shí)踐技能、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)構(gòu)建和思維操作等認(rèn)知能力［38］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）VR游戲可改善腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)控制能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）VR游戲可以提高腦癱兒童的空間感知、實(shí)踐技能、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)構(gòu)建和思維操作等認(rèn)知能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)障礙可影響進(jìn)食所需的口腔運(yùn)動(dòng)技能，可引起誤吸、營(yíng)養(yǎng)和水分不足等情況發(fā)生，活動(dòng)限制也可導(dǎo)致其無(wú)法將食物放進(jìn)嘴里。進(jìn)食訓(xùn)練可通過(guò)調(diào)整腦癱兒童面部肌張力、姿勢(shì)控制、感覺(jué)訓(xùn)練、進(jìn)食技能訓(xùn)練等康復(fù)治療，有效改善腦癱兒童的進(jìn)食問(wèn)題［39］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童飲食能力分級(jí)系統(tǒng)（eating and drinking ability classification system，EDACS）及中文版腦癱兒童飲食能力分級(jí)系統(tǒng)（Ch-EDACS）分為5級(jí)，飲食能力從 Ⅰ 級(jí)（安全有效的進(jìn)食）到 Ⅴ 級(jí)（不能安全的進(jìn)食，需要插管喂養(yǎng)）逐漸降低，研究發(fā)現(xiàn)EDACS及Ch-EDACS 均可對(duì)腦癱兒童飲食能力分級(jí)，有利于發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前腦癱兒童飲食存在的問(wèn)題［40-41］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。咀嚼是進(jìn)食過(guò)程的一部分，是一種以粉碎和軟化固體食物為目的、有節(jié)奏的口腔運(yùn)動(dòng)，功能性咀嚼訓(xùn)練（functional chewing training，F(xiàn)uCT）包括進(jìn)食姿勢(shì)管理、咀嚼的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、食物和環(huán)境調(diào)整，與常規(guī)的口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善進(jìn)食的效果相比，是一種可顯著改善腦癱兒童咀嚼功能的方法［42］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）進(jìn)食訓(xùn)練可有效改善腦癱兒童的進(jìn)食問(wèn)題（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（2）EDACS及Ch-EDACS均是可靠的腦癱兒童飲食能力的分級(jí)工具（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）FuCT較常規(guī)的口腔運(yùn)動(dòng)練習(xí)更能改善腦癱兒童咀嚼功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱的康復(fù)治療應(yīng)與提高其生活自理和生活質(zhì)量為最終目標(biāo)，腦癱兒童在進(jìn)行ADL時(shí)會(huì)受到環(huán)境和個(gè)人因素的影響，基于自我照顧為導(dǎo)向的更衣等ADL訓(xùn)練，能有效改善腦癱兒童的ADL技能和生活質(zhì)量［43］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。治療師對(duì)腦癱兒童進(jìn)行更衣活動(dòng)分析時(shí)，將更衣動(dòng)作逐步分解，能幫助腦癱兒童練習(xí)、調(diào)整和完成更衣動(dòng)作，有利于更衣訓(xùn)練的實(shí)施［44］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）基于自我照顧為導(dǎo)向的更衣等ADL訓(xùn)練較常規(guī)ADL訓(xùn)練效果更好（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）將更衣動(dòng)作逐步分解的更衣活動(dòng)分析有利于腦癱兒童的更衣訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：D級(jí)）。證據(jù) 如廁是人們維持生活最基本的活動(dòng)之一。因此，如廁訓(xùn)練是一個(gè)非常重要的項(xiàng)目。對(duì)腦癱兒童進(jìn)行有規(guī)律地反復(fù)訓(xùn)練，使良好的信息不斷傳入大腦，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸活化，形成新的突觸和神經(jīng)環(huán)路，重組一個(gè)神經(jīng)細(xì)胞功能集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，形成新的習(xí)慣性動(dòng)作及印跡［45-46］（2個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，引導(dǎo)員、康復(fù)醫(yī)師、治療師及家長(zhǎng)等應(yīng)指導(dǎo)腦癱兒童通過(guò)群體參與的信號(hào)及活動(dòng)氛圍，訓(xùn)練和激發(fā)他們的興趣，增強(qiáng)腦癱兒童的自信心［47］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)），并在訓(xùn)練中貫穿衛(wèi)生知識(shí)教育，循序漸進(jìn)，使其建立一個(gè)新的良好習(xí)慣，抑制不良習(xí)慣［48］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）如廁訓(xùn)練是腦癱兒童日常生活自理能力訓(xùn)練的重要組成部分（推薦強(qiáng)度：D級(jí)）。
（2）指導(dǎo)腦癱兒童通過(guò)群體參與的方式進(jìn)行如廁訓(xùn)練，可激發(fā)他們的興趣，增加他們的自信心（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童每日訓(xùn)練項(xiàng)目繁多，活動(dòng)量大，需要注意其自身清潔衛(wèi)生問(wèn)題，沐浴顯得尤為重要［49］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。沐浴訓(xùn)練可以刺激皮膚，改善循環(huán)，增強(qiáng)腦癱兒童抵御疾病的能力，對(duì)提高腦癱兒童的生存質(zhì)量，提高其生活能力和促進(jìn)智力發(fā)育具有積極作用［50-51］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童在進(jìn)行ADL時(shí)會(huì)受到環(huán)境和個(gè)人因素的影響，基于自我照顧為導(dǎo)向的沐浴等ADL訓(xùn)練，能有效地改善腦癱兒童的ADL技能和生活質(zhì)量［43］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）沐浴訓(xùn)練能夠改善腦癱兒童循環(huán)、抵御疾病能力，利于生活能力和智力發(fā)育（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（2）基于自我照顧為導(dǎo)向的沐浴等ADL訓(xùn)練，可以改善腦癱兒童的ADL能力和生活質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 書(shū)寫(xiě)是腦癱MACS的評(píng)定項(xiàng)之一，是腦癱兒童學(xué)習(xí)中手功能最主要的體現(xiàn)［52］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童多伴有手功能障礙，主要表現(xiàn)有拇指內(nèi)收、緊握拳、屈腕等，以及程度不一的前臂旋前、肩胛帶內(nèi)收，從而不能抓握物品或抓握不靈敏、不穩(wěn)，即缺失手功能或手功能不靈敏、不協(xié)調(diào)，這些都限制了腦癱兒童書(shū)寫(xiě)功能的發(fā)揮［53］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。書(shū)寫(xiě)前對(duì)手功能進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練，有利于書(shū)寫(xiě)的進(jìn)行。書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練應(yīng)注意訓(xùn)練其定向力、注意力、判斷力、解決問(wèn)題的能力和社會(huì)生活適應(yīng)能力［54］（1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練能夠提升腦癱兒童手部精細(xì)動(dòng)作，并使書(shū)寫(xiě)能力得到顯著提升，特別是在握筆、運(yùn)筆和書(shū)寫(xiě)姿勢(shì)這3個(gè)方面尤為顯著［44，55］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練能夠提升腦癱兒童手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，提高書(shū)寫(xiě)能力（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童存在運(yùn)動(dòng)、交流、學(xué)習(xí)和情緒等方面的問(wèn)題。腦功能的可塑性是兒童學(xué)習(xí)潛力的基礎(chǔ)，為克服其學(xué)習(xí)困難，需要?jiǎng)?chuàng)造最適宜的學(xué)習(xí)條件，應(yīng)用轉(zhuǎn)換訓(xùn)練的方法，在一整天時(shí)間內(nèi)把學(xué)習(xí)從某一情景轉(zhuǎn)換成另一情景。與正常兒童一樣，腦癱兒童需在智力、情感、社會(huì)和運(yùn)動(dòng)等方面同步發(fā)展。除了基本的、常規(guī)性的教育之外，還需要從心理引導(dǎo)入手，鼓勵(lì)腦癱兒童與其他同齡人進(jìn)行交流，針對(duì)腦癱兒童身體功能性的障礙，讓其學(xué)習(xí)相關(guān)的基本知識(shí)，從而建立起協(xié)調(diào)的功能［56-58］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。引導(dǎo)式教育能有效地調(diào)動(dòng)兒童和家長(zhǎng)的積極參與度，讓每個(gè)接受治療的腦癱兒童得到比較好的功能康復(fù)，而在認(rèn)知、語(yǔ)言、學(xué)習(xí)、表達(dá)以及參加集體和社會(huì)活動(dòng)的能力等方面也得到了比較全面的康復(fù)［59］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）學(xué)習(xí)與交流功能的提高是作業(yè)治療的重要組成部分，應(yīng)采取綜合方法進(jìn)行訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（2）引導(dǎo)式教育對(duì)于有效調(diào)動(dòng)腦癱兒童和家長(zhǎng)積極參與度及提高學(xué)習(xí)與交流能力具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練證據(jù) 多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練為腦癱兒童提供了一種科學(xué)與游戲相結(jié)合的訓(xùn)練環(huán)境，能作為一種有效的治療手段用于腦癱兒童的感覺(jué)障礙及神經(jīng)心理發(fā)育障礙的改善［60-61］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)腦損傷兒童綜合能力的提高有明顯效果［62］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練中前庭-眼動(dòng)系統(tǒng)刺激加視覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練有助于視覺(jué)功能的提高［63］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。對(duì)腦癱兒童在傳統(tǒng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上運(yùn)用多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練能有效提高粗大運(yùn)動(dòng)功能［64-66］（3個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），改善立位平衡和步行能力，可明顯提高康復(fù)療效［67-68］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練不僅可以改善功能障礙，還可以矯治智力發(fā)育障礙、心理健康障礙，值得臨床推廣應(yīng)用［69-70］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。小組式感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以明顯改善腦癱兒童合并的感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)，療效優(yōu)于一對(duì)一訓(xùn)練［71］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。前庭物理治療與NDT相結(jié)合，可能是一種動(dòng)態(tài)有效的補(bǔ)充策略，可促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，提高靜態(tài)和動(dòng)態(tài)任務(wù)中頭部和軀干的穩(wěn)定，如腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)控制［72］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。聽(tīng)視覺(jué)反饋訓(xùn)練結(jié)合物理治療可改善痙攣型偏癱腦癱兒童的手眼協(xié)調(diào)能力［30］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。每周3次、持續(xù)8周的教育訓(xùn)練聯(lián)合感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善偏癱型腦癱兒童的本體感覺(jué)［73］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）多感官刺激及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可改善腦癱兒童包括視覺(jué)、前庭覺(jué)等感覺(jué)功能，還可以改善粗大運(yùn)動(dòng)、平衡及步行功能等綜合能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）前庭物理治療與NDT相結(jié)合，可能是一種動(dòng)態(tài)有效的補(bǔ)充策略，促進(jìn)腦癱兒童神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，提高頭部和軀干的穩(wěn)定性等運(yùn)動(dòng)控制能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）聽(tīng)視覺(jué)反饋訓(xùn)練結(jié)合物理治療可改善痙攣型偏癱腦癱兒童的手眼協(xié)調(diào)能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（4）教育聯(lián)合感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善偏癱型腦癱兒童的本體感覺(jué)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) CIMT可使偏癱型腦癱兒童更好地利用患側(cè)手臂和手，提高運(yùn)動(dòng)功能［74-75］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），可以即刻提高患側(cè)的動(dòng)手能力，促進(jìn)主動(dòng)使用患手［76］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），可能對(duì)雙手的長(zhǎng)期發(fā)展有積極的影響［77-78］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。應(yīng)用CIMT后偏癱型腦癱兒童的抓取能力、手的日常功能和時(shí)間控制能力均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療［79］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。年齡小、病情較輕的腦癱兒童應(yīng)用CIMT的效果優(yōu)于年齡大、病情較重的腦癱兒童［80-82］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。在CIMT的使用量方面，低強(qiáng)度的CIMT較同等強(qiáng)度的其他訓(xùn)練相比，可以更好地改善腦癱兒童的單手和雙手操作能力［83］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）CIMT可以提高偏癱型腦癱兒童患側(cè)手臂和手的運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)控制能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）CIMT可能對(duì)偏癱型腦癱兒童雙手的長(zhǎng)期發(fā)展具有積極影響（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（3）低強(qiáng)度的CIMT效果優(yōu)于同等強(qiáng)度的其他訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。雙手訓(xùn)練（bimanual training）證據(jù) 雙手訓(xùn)練是用雙手完成功能性活動(dòng)的重復(fù)性任務(wù)練習(xí)的總稱，雙手訓(xùn)練對(duì)受影響較小的手并沒(méi)有進(jìn)行物理限制，是一種對(duì)腦癱兒童友好的技術(shù)，雙手訓(xùn)練更適用于手功能受限嚴(yán)重的腦癱兒童和青少年，以及2歲以下因CIMT束縛而感到痛苦的腦癱兒童，HABIT更有助于建立腦癱兒童的自信心、愉悅感、主動(dòng)性，更有助于促進(jìn)優(yōu)勢(shì)手的發(fā)育［84］（1個(gè) Ⅰ 級(jí)證據(jù)）。BIT及HABIT可提高痙攣型偏癱腦癱兒童雙手協(xié)調(diào)能力和動(dòng)手能力，提高ADL能力和生活質(zhì)量［85-90］（6個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）雙手訓(xùn)練適用于手功能受限嚴(yán)重的腦癱兒童和青少年，以及2歲以下因CIMT束縛而感到痛苦的腦癱兒童，也利于優(yōu)勢(shì)手的發(fā)育（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）BIT及HABIT可提高痙攣型偏癱腦癱兒童雙手協(xié)調(diào)能力和動(dòng)手能力，提高ADL能力和生活質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。證據(jù) MVF能提高腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)功能和減少上肢疼痛［91-94］（4個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），能提高偏癱型腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)功能，增加其握力、前臂旋后角度及肌肉厚度，但對(duì)肢體痙攣程度改善無(wú)明顯影響［95］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 MVF能提高偏癱型腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)功能（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。證據(jù) 注射A型肉毒毒素通過(guò)作用于肌肉終板區(qū)的神經(jīng)突觸，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放而降低肌肉痙攣，是目前緩解腦癱兒童痙攣問(wèn)題的重要治療方法。痙攣型偏癱的腦癱兒童在接受A型肉毒毒素治療1年后，其雙手操作能力、前臂主動(dòng)旋后功能得到顯著改善，在隨后3年的隨訪中能力繼續(xù)提高［96］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。痙攣型腦癱兒童在接受A型肉毒毒素注射3個(gè)月后上肢痙攣及功能改善程度較為明顯，6個(gè)月后其上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著提高，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)［97］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。A型肉毒毒素聯(lián)合交互性神經(jīng)肌肉電刺激（reciprocal neuromuscular electrical stimulation，rNMES）能夠提高痙攣型偏癱腦癱兒童單側(cè)上肢能力及雙手操作功能，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用A型肉毒毒素或rNMES［98］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。A型肉毒毒素能夠改善成年腦癱患者慢性肌肉疼痛，隨訪發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)減輕疼痛的趨勢(shì)［99］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。A型肉毒毒素聯(lián)合CIMT可以改善腦癱兒童手功能和自我護(hù)理功能，改善持續(xù)4個(gè)月［100］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。痙攣型偏癱腦癱兒童注射A型肉毒毒素聯(lián)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）或雙手作業(yè)治療（bilateral occupational therapy，BOT）后，兩組上肢功能均得到改善，6個(gè)月的隨訪也表明，A型肉毒毒素聯(lián)合mCIMT治療，與A型肉毒毒素聯(lián)合BOT治療相比無(wú)明顯差異，均可改善偏癱型腦癱兒童上肢功能［101］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。A型肉毒毒素注射結(jié)合低強(qiáng)度作業(yè)治療在腦癱兒童身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與和自我感知方面取得顯著改善，隨訪6個(gè)月，干預(yù)組和對(duì)照組在身體結(jié)構(gòu)上仍然存在差異，但在活動(dòng)與參與或自我感知方面差異不顯著［102］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。A型肉毒毒素注射聯(lián)合作業(yè)治療能夠使腦癱兒童加速實(shí)現(xiàn)由加拿大作業(yè)活動(dòng)表現(xiàn)測(cè)量表（canadian occupational performance measure，COPM）和目標(biāo)達(dá)成量表（goal attainment scale，GAS）制定的功能目標(biāo)［103］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）A型肉毒毒素可改善痙攣型偏癱腦癱兒童雙手操作及前臂主動(dòng)旋后能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）A型肉毒毒素可改善痙攣型腦癱兒童上肢功能及痙攣程度（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
（3）A型肉毒毒素聯(lián)合rNMES對(duì)改善腦癱兒童單側(cè)及雙側(cè)上肢操作功能效果優(yōu)于單獨(dú)使用單一方法（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（4）A型肉毒毒素能夠改善成年腦癱患者慢性肌肉疼痛（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（5）A型肉毒毒素聯(lián)合mCIMT可改善痙攣型偏癱腦癱兒童上肢功能和自我護(hù)理功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（6）A型肉毒毒素聯(lián)合作業(yè)治療能夠改善痙攣型偏癱腦癱兒童上肢功能，加速實(shí)現(xiàn)功能目標(biāo)（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
證據(jù) 呼吸功能訓(xùn)練包括建立正確呼吸方式、改善呼吸支持能力、提高呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)能力等。呼吸功能訓(xùn)練可促進(jìn)呼吸肌群進(jìn)行有效運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)反相呼吸方式，提高腦癱兒童的肺活量、呼吸效率、發(fā)聲過(guò)程中的呼吸支持能力與協(xié)調(diào)能力，從而改善伴有構(gòu)音障礙的腦癱兒童發(fā)聲功能與言語(yǔ)清晰度［1-4］（3個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。呼吸功能訓(xùn)練可以協(xié)調(diào)呼吸肌群與姿勢(shì)調(diào)節(jié)肌群的運(yùn)動(dòng)，改善腦癱兒童的姿勢(shì)控制［5-6］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）呼吸功能訓(xùn)練可提高腦癱兒童的肺活量、呼吸效率、發(fā)聲過(guò)程中的呼吸支持能力與協(xié)調(diào)能力，改善腦癱兒童發(fā)聲功能與語(yǔ)言清晰度（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）呼吸功能訓(xùn)練可以協(xié)調(diào)呼吸肌群與姿勢(shì)調(diào)節(jié)肌群的運(yùn)動(dòng)，改善腦癱兒童的姿勢(shì)控制（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 發(fā)聲功能訓(xùn)練主要包括改善音量、音調(diào)及音質(zhì)訓(xùn)練。發(fā)聲功能訓(xùn)練可以改善腦癱兒童喉運(yùn)動(dòng)功能，提高發(fā)音功能和發(fā)音準(zhǔn)確度，改善腦癱兒童的語(yǔ)言清晰度［7-9］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 發(fā)聲功能訓(xùn)練可以改善腦癱兒童喉運(yùn)動(dòng)功能，調(diào)節(jié)音調(diào)和音質(zhì)，提高發(fā)聲的準(zhǔn)確度，從而提高發(fā)音的清晰度（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童構(gòu)音器官如下頜、唇、舌及軟腭的運(yùn)動(dòng)障礙、腭咽部肌肉功能異常問(wèn)題等均可導(dǎo)致其共鳴功能障礙。提高腦癱兒童共鳴功能的訓(xùn)練方法包括共鳴放松訓(xùn)練、口腔共鳴矯治、鼻腔共鳴矯治等。共鳴功能訓(xùn)練可改善腦癱兒童共鳴功能，提高發(fā)音清晰度［10-11］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 對(duì)腦癱兒童進(jìn)行共鳴功能訓(xùn)練可改善口腔共鳴和鼻腔共鳴功能，提高言語(yǔ)清晰度（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)口部感知覺(jué)及口部運(yùn)動(dòng)正?；闹委煼椒?。由于神經(jīng)反射與口腔肌肉張力的異常，腦癱兒童的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能存在一定障礙，主要包括下頜運(yùn)動(dòng)障礙、唇運(yùn)動(dòng)障礙、舌運(yùn)動(dòng)障礙，直接影響其言語(yǔ)清晰度［12-16］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練針對(duì)不同障礙類型分為口部觸覺(jué)感知訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善腦癱兒童口腔感知覺(jué)，增強(qiáng)口腔肌肉肌力，降低肌張力，增加構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)范圍、提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性，從而促進(jìn)正常構(gòu)音運(yùn)動(dòng)模式的建立［14-16］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可促進(jìn)腦癱兒童吸吮、吞咽、咀嚼等動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，改善流涎［17-21］（5個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。有證據(jù)顯示，年齡越小，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能障礙矯治效果越好，隨著年齡的增長(zhǎng)療效逐漸降低［22］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高腦癱兒童口腔感知覺(jué)功能，降低肌張力，增強(qiáng)口面部肌力，促進(jìn)正?？诓窟\(yùn)動(dòng)模式的建立及運(yùn)動(dòng)功能的精細(xì)分化（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)腦癱兒童吸吮、吞咽、咀嚼等動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，改善流涎（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（3）年齡越小，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能障礙矯治效果越好（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。證據(jù) 構(gòu)音語(yǔ)音功能訓(xùn)練是使腦癱兒童從無(wú)語(yǔ)音到有口語(yǔ)的關(guān)鍵治療方法，構(gòu)音語(yǔ)音功能訓(xùn)練能提高90%以上的腦癱兒童言語(yǔ)清晰度和構(gòu)音能力，能矯正錯(cuò)誤的構(gòu)音，使最長(zhǎng)發(fā)音持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，語(yǔ)流長(zhǎng)度增加，流暢度改善［23-25］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）?；谛〗M形式的構(gòu)音訓(xùn)練可以改善腦癱兒童的適應(yīng)性，調(diào)動(dòng)其交流的積極性［26］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 （1）構(gòu)音語(yǔ)音功能訓(xùn)練是使腦癱兒童從無(wú)語(yǔ)音到有口語(yǔ)的關(guān)鍵治療方法，能提高構(gòu)音能力及言語(yǔ)清晰度，從而促進(jìn)其語(yǔ)言溝通交流能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。
（2）可采用小組形式的構(gòu)音語(yǔ)音功能訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。證據(jù) 語(yǔ)音韻律障礙是指能夠發(fā)清楚單個(gè)音節(jié)，但在句子中需要協(xié)同構(gòu)音時(shí)則發(fā)生困難。腦癱兒童語(yǔ)音韻律障礙常表現(xiàn)為說(shuō)話斷續(xù)或不清楚。語(yǔ)音韻律訓(xùn)練可通過(guò)節(jié)奏感知、語(yǔ)音重讀訓(xùn)練等改善腦癱兒童連續(xù)語(yǔ)音的韻律［27-28］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 語(yǔ)音韻律訓(xùn)練可通過(guò)節(jié)奏感知、語(yǔ)音重讀訓(xùn)練等改善腦癱兒童連續(xù)語(yǔ)音的韻律（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 認(rèn)知功能是腦癱兒童語(yǔ)言理解與語(yǔ)言表達(dá)發(fā)展的基礎(chǔ)，腦癱兒童如伴有智力發(fā)育落后則影響其語(yǔ)言理解及口語(yǔ)表達(dá)的發(fā)育。有研究表明智力水平高的兒童，其語(yǔ)言理解能力更高［29］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。語(yǔ)言相關(guān)認(rèn)知功能訓(xùn)練可提高腦癱兒童基礎(chǔ)性概念認(rèn)知、語(yǔ)言理解能力、記憶力、觀察力、邏輯推理能力［29-31］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。認(rèn)知功能訓(xùn)練還可輔助提高腦癱兒童口語(yǔ)表達(dá)能力及注意力［31-32］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）認(rèn)知功能訓(xùn)練可提高腦癱兒童基礎(chǔ)性概念認(rèn)知、語(yǔ)言理解能力、注意力、記憶力、觀察力、邏輯推理能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）認(rèn)知功能訓(xùn)練可輔助提高腦癱兒童口語(yǔ)表達(dá)能力及注意力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童語(yǔ)言理解障礙主要表現(xiàn)為語(yǔ)言理解發(fā)育落后，對(duì)語(yǔ)音、語(yǔ)義理解困難，詞匯理解淺薄，結(jié)合語(yǔ)境理解困難等。腦癱兒童中語(yǔ)言功能未受損的兒童，其語(yǔ)言理解能力優(yōu)于伴有語(yǔ)言功能障礙的兒童［33-36］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。在缺乏口語(yǔ)表達(dá)的情況下，也可以存在適合其年齡的語(yǔ)言理解能力［37-38］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。針對(duì)性的語(yǔ)言理解訓(xùn)練可包括語(yǔ)音感知訓(xùn)練、詞語(yǔ)理解訓(xùn)練、詞組、句子理解訓(xùn)練及短文理解訓(xùn)練等。語(yǔ)言理解訓(xùn)練可以提高腦癱兒童語(yǔ)言理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、交流能力及認(rèn)知功能［34-35，38］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）腦癱兒童中語(yǔ)言功能未受損的兒童語(yǔ)言理解能力優(yōu)于伴有語(yǔ)言功能障礙的兒童（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）語(yǔ)言理解訓(xùn)練可提高腦癱兒童語(yǔ)言理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、交流能力及認(rèn)知功能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童語(yǔ)言表達(dá)障礙是指語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育落后，在理解正常或異常情況下，口語(yǔ)表達(dá)困難，但無(wú)生理性缺陷所致的言語(yǔ)困難。一項(xiàng)系統(tǒng)性研究顯示，有82%的腦癱兒童存在口語(yǔ)表達(dá)障礙，43%為口語(yǔ)表達(dá)發(fā)育遲緩，17%存在言語(yǔ)失用。腦癱兒童的語(yǔ)言表達(dá)與其運(yùn)動(dòng)障礙類型、語(yǔ)言環(huán)境存在相關(guān)性［39］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。腦癱兒童語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練包括語(yǔ)音產(chǎn)生訓(xùn)練、詞語(yǔ)命名訓(xùn)練、句子表達(dá)訓(xùn)練及復(fù)述能力訓(xùn)練等。語(yǔ)言表達(dá)能力訓(xùn)練可有效提升腦癱兒童語(yǔ)言表達(dá)功能，改善其以口語(yǔ)為基礎(chǔ)的溝通能力［29，39-40］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）腦癱兒童的語(yǔ)言表達(dá)能力與其運(yùn)動(dòng)障礙類型、語(yǔ)言環(huán)境存在相關(guān)性（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）語(yǔ)言表達(dá)能力訓(xùn)練可提升腦癱兒童語(yǔ)言表達(dá)能力，改善以口語(yǔ)為基礎(chǔ)的溝通交流能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 腦癱兒童的溝通交流障礙主要表現(xiàn)為缺乏溝通動(dòng)機(jī)，共同注意能力不足，模仿能力相對(duì)較弱，缺乏談話技巧，難以保持話題。溝通技巧訓(xùn)練可以有針對(duì)性地提高腦癱兒童溝通技能，改善交流能力，提高生活質(zhì)量［41-43］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。應(yīng)用輔助溝通系統(tǒng)可以改善腦癱兒童的溝通能力［43-44］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）溝通技巧訓(xùn)練可以有針對(duì)性地提高腦癱兒童溝通技能，改善交流能力，提高生活質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）應(yīng)用輔助溝通系統(tǒng)可以改善腦癱兒童溝通能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。證據(jù) 前語(yǔ)言期溝通技能主要指非語(yǔ)言溝通，在出現(xiàn)口語(yǔ)溝通前便已產(chǎn)生，因而又被稱為語(yǔ)前溝通。非語(yǔ)言溝通在日常交流中占比達(dá)60%以上，是一種極為重要的溝通模式。對(duì)于低年齡段及重度無(wú)口語(yǔ)腦癱兒童開(kāi)展前語(yǔ)言溝通技能訓(xùn)練，包括目光偵查、共同關(guān)注、表情與情緒識(shí)別、手勢(shì)理解與使用等，可有效提高其溝通技能，改善生活質(zhì)量［38，45］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。此外，輔助溝通系統(tǒng)的應(yīng)用可以改善無(wú)口語(yǔ)腦癱兒童的溝通能力［43-44，46］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）前語(yǔ)言期溝通技能訓(xùn)練可提高低年齡段及重度無(wú)口語(yǔ)腦癱兒童的溝通技能（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）輔助溝通系統(tǒng)應(yīng)用于前語(yǔ)言期溝通技能訓(xùn)練，可以改善無(wú)口語(yǔ)腦癱兒童的溝通能力（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）。證據(jù) 有研究表明，腦癱兒童的口語(yǔ)理解能力可能與閱讀認(rèn)知有關(guān)。當(dāng)腦癱兒童語(yǔ)音處理、視覺(jué)順序記憶和視覺(jué)空間關(guān)系感知能力較差時(shí)，他們有閱讀和拼寫(xiě)延遲的風(fēng)險(xiǎn)［47］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。讀寫(xiě)能力訓(xùn)練可幫助腦癱兒童提高閱讀能力，改善語(yǔ)言理解能力［48-49］（2個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 讀寫(xiě)能力訓(xùn)練可幫助腦癱兒童提高閱讀能力，改善語(yǔ)言理解能力（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。13.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療
證據(jù) 對(duì)伴有吞咽障礙的腦癱兒童實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激治療可有效改善吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況、咽部肌肉收縮功能及流涎程度［50-51］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），同時(shí)在兒童耐受的范圍內(nèi)，電刺激強(qiáng)度越高，吞咽障礙改善效果越好［52］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。有研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療效果優(yōu)于單純的吞咽訓(xùn)練［53-54］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦?。?）神經(jīng)肌肉電刺激治療可改善流涎、吞咽、咽部肌肉收縮功能及流涎程度，在兒童耐受的范圍內(nèi)電刺激強(qiáng)度越高，吞咽障礙改善效果越好（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
（2）神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療效果優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
13.2 針灸治療
證據(jù) 頭皮針刺治療腦癱兒童語(yǔ)言功能發(fā)育落后較單獨(dú)語(yǔ)言功能訓(xùn)練療效明顯，可以提高腦癱兒童語(yǔ)言功能［55］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。頭針帶針語(yǔ)言訓(xùn)練在語(yǔ)言的接受、表達(dá)、理解能力、臨床療效上均優(yōu)于單獨(dú)語(yǔ)言訓(xùn)練［56］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。針刺加口腔功能訓(xùn)練優(yōu)于單獨(dú)口腔功能訓(xùn)練組及針刺組［57］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)），針刺對(duì)腦癱兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩與構(gòu)音障礙均有療效，但療效與語(yǔ)言障礙的類型無(wú)關(guān)［58］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)）。綜合針?lè)ㄖ委熌芴岣吣X癱兒童語(yǔ)言理解能力、表達(dá)能力，并可改善構(gòu)音障礙［59］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。針灸、中醫(yī)藥治療能減少唾液的分泌，增強(qiáng)口咽括約肌的功能，提高吞咽頻率，治療腦癱兒童流涎效果良好，配合語(yǔ)言訓(xùn)練的療效優(yōu)于單一采用語(yǔ)言治療［60］（1個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 針灸治療結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練可改善腦癱兒童流涎、吞咽障礙，提高語(yǔ)言理解能力、表達(dá)能力，并可改善構(gòu)音障礙（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
13.3 口腔周?chē)ㄎ话茨?/strong>
證據(jù) 口腔周?chē)ㄎ话茨筛纳颇X癱兒童張口、伸舌、流涎等癥狀，對(duì)語(yǔ)言障礙也有所改善。通過(guò)口腔及口腔周?chē)ㄎ话茨Γ墒鼓X癱兒童唇、舌、下頜的肌肉緊張度降低，無(wú)意識(shí)的吸吮、吞咽、咀嚼等動(dòng)作減少，提高構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，尤其對(duì)改善不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱兒童流涎治療效果明顯［50，61］（2個(gè) Ⅱ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 口腔及口腔周?chē)ㄎ话茨山档湍X癱兒童唇、舌、下頜的肌肉緊張度，改善口腔運(yùn)動(dòng)模式及流涎等問(wèn)題（推薦強(qiáng)度：B級(jí)）。
13.4 音樂(lè)治療
證據(jù) 運(yùn)用旋律音調(diào)治療（melodic intonation therapy，MIT）和治療性歌唱（therapeutic singing，TS）的音樂(lè)治療方法，可提高腦癱兒童語(yǔ)音清晰度、語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)對(duì)認(rèn)知能力、記憶能力、思維想象能力以及情感發(fā)展也有良好的促進(jìn)作用［62-63］（1個(gè) Ⅲ 級(jí)證據(jù)，1個(gè) Ⅳ 級(jí)證據(jù)）。
推薦 音樂(lè)療法可提高腦癱兒童語(yǔ)音清晰度、語(yǔ)言表達(dá)能力、認(rèn)知能力、記憶能力、思維想象能力以及促進(jìn)情感的發(fā)展（推薦強(qiáng)度：C級(jí)）。
參考文獻(xiàn)略
（制作：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院期刊社網(wǎng)絡(luò)與數(shù)字出版部）
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