快速現(xiàn)場評估(ROSE）聯(lián)合支氣管鏡在臨床診斷中的應(yīng)用價值

霜葉飛1coebpfr 2022-08-16 發(fā)布于湖南

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近年來，由于肺癌和下呼吸道耐藥病原感染患病率的增加，加之疑難病與呼吸危重癥在診斷層面的迫切需求，促進了診斷性介入肺臟醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，使介入診斷能力成為評價一個呼吸或腫瘤中心綜合實力的重要參考指標，由此帶動一批新技術(shù)設(shè)備應(yīng)用于臨床。作為診斷性介入肺臟醫(yī)學“實時伴隨技術(shù)”的快速現(xiàn)場評價(rapid on site evaluation，ROSE)技術(shù)也獲得了前所未有的關(guān)注和發(fā)展。目前，ROSE技術(shù)主要用于細胞學和病原學的診斷。

起

源

與

發(fā)

展

快速現(xiàn)場評估(rapid on site evaluation，ROSE)技術(shù)由意大利錫耶納大學Giuseppe Marciano教授首創(chuàng)，是指在操作現(xiàn)場對取得組織標本進行即時制片和染色，通過顯微鏡快速初步診斷，指導進一步操作的技術(shù)。ROSE技術(shù)運用于活檢中，可縮短操作時間、降低操作風險、提高診斷陽性率。在胸部診療中的運用能有效降低部分患者因沒有取到理想診斷標本不能獲得病理學診斷，而不得不接受重復支氣管內(nèi)鏡介入檢查，甚至接受胸腔鏡、縱隔鏡、開胸活檢等創(chuàng)傷性較大的手術(shù)的幾率。

“現(xiàn)代”ROSE技術(shù)用于介入肺臟醫(yī)學始于1981年，Pak等將“床旁”快速染色配合應(yīng)用于肺部病灶經(jīng)皮穿刺針吸操作。在軟性支氣管鏡介入操作中配合“現(xiàn)代”ROSE始于1990年，Davenport提出ROSE可提高經(jīng)氣管針吸操作的診斷效率。2005年左右經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）等內(nèi)科微創(chuàng)技術(shù)開始普及，該類技術(shù)具良好的敏感度和特異度，ROSE技術(shù)這種實時反饋信息的作用不可估量。隨著介入診斷操作的不斷優(yōu)化，ROSE技術(shù)得到了推廣使用于2010年左右臻于成熟，目前較多的研究中發(fā)現(xiàn)，快速現(xiàn)場評估（ROSE）聯(lián)合支氣管鏡在臨床診斷中具有一定的應(yīng)用價值。

ROSE對疾?。ú∽儯┑奶崾?/strong>

一般來說，ROSE對以下肺部疾病（病變）的診斷或鑒別診斷有較大的提示價值。

（1）大部分常見類型實質(zhì)惡性腫瘤，并可輔助分型。

（2）結(jié)核病及其不同發(fā)展階段。

（3）結(jié)節(jié)病。

（4）部分支原體肺炎。

（5）部分病毒性肺炎。

（6）部分真菌（如曲霉菌、隱球菌、孢子菌及念球菌）感染。

（7）機化性肺炎或機化性改變（即機化）或纖維化。

（8）化膿性感染。

（9）壞死性感染或壞死性改變（既壞死）。

（10）部分變態(tài)反應(yīng)性疾病或變態(tài)反應(yīng)性改變。

（11）部分免疫性疾?。ㄈ缒承╊愋脱苎祝┗蛎庖咝愿淖?。

（12）其他，如化療后免疫重建相關(guān)改變或肺移植術(shù)后相關(guān)改變。

ROSE操作要求

快速現(xiàn)場評估（ROSE）聯(lián)合支氣管鏡在臨床診斷中具體的操作流程為:

(1)首先根據(jù)患者CT影像學表現(xiàn)及病史;

(2)選擇檢查方式：常規(guī)支氣管鏡，TBNA或EBUS-TBNA檢查以及是否需加做病原菌現(xiàn)場評估。

ROSE聯(lián)合支氣管鏡臨床應(yīng)用

支氣管鏡檢查

(1)常規(guī)支氣管鏡檢查在局麻下進行腫物的取材活檢、刷檢及灌洗，每次組織或細胞取出時即刻行快速現(xiàn)場評估。若ROSE評估結(jié)果為陽性，則結(jié)束操作；若取材樣本不滿意，則立即行TBNA，以最易穿刺的氣管內(nèi)腫物或7組、4組淋巴結(jié)為優(yōu)先穿刺目標，評估結(jié)果為陽性操作結(jié)束，陰性則在原部位或另選點穿刺，每個部位穿刺數(shù)不超過7次。

(2)EBUS-TBNA操作在全麻下進行：選用21G穿刺針，穿刺淋巴結(jié)定位采用WANG氏分區(qū)法定位。每針穿刺后即行ROSE評估，結(jié)果陽性，結(jié)束操作；陰性則換點穿刺，保證單組淋巴結(jié)獲取2～3個樣本，每個樣本2～3張涂片。若患者身體條件不允許或者多次、多途徑取材均未獲得陽性標本，則停止氣管鏡操作。

(3)常規(guī)支氣管鏡與部分TBNA在局麻下完成：患者術(shù)前空腹6h以上行2％利多卡因進行鼻咽部噴霧麻醉后進人主氣管，再分兩次予以2％利多卡因I0mL行表面麻醉。EBUS-TBNA與部分TBNA采用無痛靜脈麻醉，患者保持自主呼吸，面罩通氣，肺功能較差患者可在喉罩輔助呼吸下完成。操作全程行心電、血壓，指脈氧監(jiān)測，氧氣吸入。術(shù)中出血量大于5mL患者，可對出血點直噴1：10000去甲腎上腺素鹽水、凝血酶或采用氣管鏡頭端壓迫止血，術(shù)后常規(guī)予云南白藥膠囊口服止血。

ROSE流程

（1）制片：在支氣管鏡檢查進行過程中，若為樣本成型則制作印片，垂直或稍傾斜均勻用力印于載玻片上；若為液體則制作涂片，螺旋向外鋪開，避免細胞過多重疊；灌洗液吸出后立即用單層紗布濾除黏液，用吸管吸取10mL至離心管中，1000rmin離心5min，去上清液震蕩15～20s后，做細胞涂片吹干觀察。每次制作2～3張玻片，其中1張在95％乙醇溶液中固定3～5min后聯(lián)合活檢標本一同送檢病理科。

（2）染色：應(yīng)用浸染法行迪夫快速細胞染色液(Dif-Quik cell stain)染色，操作如下：

①先將1～2片浸泡于迪夫A溶液中約5～10s;

②將制片于磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline，PBS)緩沖液的染缸中洗滌5s;

③輕甩干后再將制片浸泡于迪夫B溶液中5～10s;

④在蒸餾水中水洗后干燥后即完成染色。術(shù)前高度懷疑感染者或合并感染真菌感染者，同時行改良乳酸染色，懷疑球菌或桿菌感染行革蘭染色操作結(jié)束后涂片使用95％乙醇固定，蘇木精-伊紅染色(hematoxylin-cosin staining，HE)送病理檢查。可制作細胞片備免疫組化及基因檢測使用。

（3）結(jié)果判斷：所有獲取的染色涂片由2位病理科醫(yī)師或檢驗醫(yī)師在光學顯微鏡下閱片，快速對其形態(tài)進行認定。涂片多個淋巴細胞團或較多癌細胞，認為穿刺成功；大量紅細胞或有核細胞很少，則認為穿刺失敗。發(fā)現(xiàn)癌細胞則認為穿刺結(jié)果陽性；未發(fā)現(xiàn)癌細胞，則認為穿刺結(jié)果陰性。每例患者任何一個部位ROSE結(jié)果陽性，則認為總結(jié)果陽性；全部部位ROSE結(jié)果陰性，則認為總結(jié)果陰性。根據(jù)不同的認定結(jié)果（包括確定惡性細胞、可疑惡性細胞、惡性細胞陰性：標本不滿意包括發(fā)現(xiàn)出血、壞死或黏液狀的物質(zhì)等)來指導氣管鏡的進展程度：取得理想標本則停止操作；若不理想或者取材不準確則需調(diào)整取材部位或者取材方式繼續(xù)進行。ROSE相關(guān)指標觀察：比較ROSE結(jié)果與最終的HE染色結(jié)果的致性，統(tǒng)計ROSE樣本滿意度、每個淋巴結(jié)與支氣管腫物鉗夾和穿刺次數(shù)、取材成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。胸部腫瘤支氣管介入活檢常見的并發(fā)癥包括出血、縱隔氣腫、氣胸等。出血量由支氣管鏡醫(yī)師根據(jù)鏡下表現(xiàn)估計：＜5mL出血為極少量，5～20mL為輕度，20～100mL為中度，＞100mL為重度，輕度及以上出血認為是并發(fā)癥。對未確診患者后續(xù)診療及最終病理結(jié)果進行隨訪。

總結(jié)

快速現(xiàn)場評估（ROSE）聯(lián)合支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用于肺部疾病的檢查診斷需要有經(jīng)驗的細胞病理學專家，超聲科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生以及專業(yè)的支氣管鏡操作醫(yī)生及護士的完美結(jié)合才能保證ROSE診斷支氣管介入活檢流程高效快速進行。ROSE技術(shù)聯(lián)合支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用于肺部疾病的檢查與診斷不僅獲得樣本滿意度高、診斷結(jié)果與HE染色一致性高、取材成功率高，還可降低二次檢查率，而且操作簡便、安全可靠，臨床推廣價值較大。

亮

點

明象可視電子軟鏡現(xiàn)已推出各系列插入部外徑2.8mm-5.8mm等帶通道的豐富型號，全面實現(xiàn)小外徑、大通道，還具有獨家專利的無線傳輸功能，更便于床旁臨床應(yīng)用。明象可視電子軟鏡具備實用性高、性價比高、操作性高等三大優(yōu)勢，為臨床應(yīng)用提供了一大利器。