作者：中國老年醫(yī)學會呼吸病學分會  中國康復醫(yī)療機構聯(lián)盟呼吸康復專業(yè)委員會

通信作者：童朝暉，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院-北京市呼吸疾病研究所 呼吸與危重癥醫(yī)學科；席家寧，首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

引用本文: 中國老年醫(yī)學會呼吸病學分會, 中國康復醫(yī)療機構聯(lián)盟呼吸康復專業(yè)委員會. 吸入療法在呼吸康復中應用的中國專家共識 [J] . 中華結核和呼吸雜志, 2022, 45(8) : 753-761. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220119-00060.

（一）呼吸康復的適應證

呼吸康復最早應用于慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）患者，隨著循證證據(jù)的豐富，在其他領域的適應證逐漸擴大。對于非慢阻肺的呼吸系統(tǒng)疾病患者，以及肌肉骨骼、神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病患者，若存在氣道廓清障礙、呼吸肌力量下降、運動耐量減低等繼發(fā)呼吸功能障礙時，也可從呼吸康復中獲益^［1, 2］，見表1。

（二）呼吸康復的組成

1. 患者評估：是呼吸康復實施的第一步，通過多學科團隊對患者進行全面綜合評估，制定個體化呼吸康復方案，是改善患者結局的基礎和前提^［1］。評估內(nèi)容包括基本健康狀況、呼吸功能、運動能力、日常生活活動能力以及營養(yǎng)、社會心理及其他健康相關生活質(zhì)量等^［1，3］，見表2。

2. 呼吸康復干預：包括運動訓練、呼吸功能訓練、氣道廓清技術等^［1］。其中運動訓練包括有氧訓練和抗阻訓練；呼吸功能訓練包括呼吸模式調(diào)整及呼吸肌力量訓練，有助于增加肺容積、改善呼吸效率，并可提升心肺功能和運動水平^［4］；氣道廓清技術可減少由于分泌物潴留引起的通氣阻塞，預防呼吸道感染、改善氣體交換、減輕炎癥反應^［5］。

3. 協(xié)作式自我管理：在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的管理中具有重要意義，通常認為患者應當成為長期疾病管理的主體^{［1，6］}。

吸入療法是指藥物經(jīng)吸入裝置形成氣溶膠，由患者吸入氣道從而發(fā)揮治療作用。與口服和靜脈給藥相比，可使藥物直接作用于呼吸道黏膜和肺泡，具有起效迅速、療效佳、用藥劑量小、安全性好及使用方便等優(yōu)勢。

呼吸康復中常用吸入藥物包括吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）、支氣管舒張劑、吸入用祛痰藥物^{［7, 8, 9, 10］}。ICS可幫助患者減輕氣道炎癥，改善呼吸癥狀，提高肺功能。支氣管舒張劑包括長效β₂受體激動劑（LABA）、短效β₂受體激動劑（SABA）、長效膽堿能受體拮抗劑（LAMA）和短效膽堿能受體拮抗劑（SAMA），可舒張支氣管平滑肌，緩解氣道痙攣，改善通氣。吸入用祛痰藥物包括N-乙酰半胱氨酸和鹽酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑，可降低痰液黏稠度、增強纖毛排痰能力；鹽酸氨溴索為黏液調(diào)節(jié)劑，可促進呼吸道漿液分泌，稀釋痰液，增強支氣管上皮纖毛運動，使痰容易排出。常用吸入藥物見表3。

呼吸康復中常用吸入裝置有壓力定量吸入器（pressurized metered dose inhaler，pMDI）、干粉吸入器（dry powder inhaler，DPI）、軟霧吸入劑（soft mist inhaler，SMI）、小容量霧化器（small volume nebulizer，SVN）?？煞譃橹鲃訃婌F和被動噴霧裝置兩大類^［9，11］。常用吸入裝置的優(yōu)缺點見表4。

從患者評估、呼吸康復干預到協(xié)作式自我管理，吸入療法可應用于呼吸康復的各個環(huán)節(jié)，見圖1。

（一）吸入療法應用能力評估

1.生理功能評估：

（1）吸氣流速：因使用DPI時吸氣容積和吸氣流速影響輸出功率、輸出藥物顆粒的大小及運動速度，所以需快速用力吸氣。當吸氣流速為30 L/min或更小時，應選擇主動噴霧的吸入裝置，如霧化器、pMDI與儲霧罐一起使用^［12］。研究顯示吸氣流速低的慢阻肺患者使用霧化器治療比使用DPI的再入院率顯著降低^［13］。因此評估患者吸氣能力非常重要，吸氣能力不足的患者應避免使用DPI。

（2）呼吸模式：錯誤的呼吸模式會影響氣溶膠在下呼吸道的沉積，這常由錯誤的呼吸模式導致，如呼吸頻率、呼吸深度、吸呼比等異常，還有些患者在吸入藥物前無法充分呼盡氣體^［14］，這些均可影響藥物沉積^［15］。因此，治療前應評估患者的呼吸模式并給予調(diào)整建議，如采用DPI時應快速用力深長吸氣，而采用pMDI時應保持吸氣平穩(wěn)，進行慢速深長吸氣。

（3）屏氣能力：使用DPI或pMDI時，吸入藥物后屏氣有利于藥物在小氣道的沉積，在吸入后需屏氣10 s^［13］，因此需評估患者屏氣時間長度，如屏氣能力不足應使用霧化吸入。

（4）面部肌肉和唇部肌肉功能：如帕金森病患者伴有面具臉和肌肉震顫，腦卒中患者伴有唇部肌肉力量下降時，可能無法包含霧化咬嘴^［16］，此時應使用面罩霧化。

（5）學習能力：評估是否存在影響吸入藥物和裝置正確使用的言語、聽力、視力、認知功能障礙等。對于學習能力相對較差的患者應使用配合度要求低的霧化吸入。

（6）肢體功能及手功能：患者需具備良好的上肢和手的功能性運動及手-口-眼協(xié)調(diào)功能才能完成吸入治療時的多個操作步驟，可采用Carroll手功能評定法^［17］，根據(jù)手部抓握功能、上肢功能及協(xié)調(diào)性來選擇吸入裝置。如肢體抓握能力不足和（或）協(xié)調(diào)能力不足，應避免使用pMDI^［18］。

（7）身體衰弱程度：急危重癥、老年人等虛弱患者往往主動參與配合度差，建議選擇霧化吸入。

2. 技能評估：評估患者對吸入療法的了解及掌握程度，記錄日常及急救時使用藥物的種類、劑量和次數(shù)、使用頻率、用藥目的、用藥效果^{［10，19］}。

3. 經(jīng)濟因素評估：患者能否負擔吸入藥物的長期使用直接影響治療依從性，因此為患者選擇藥物和吸入裝置時應考慮經(jīng)濟因素。

（二）吸入療法在運動訓練中的應用

運動訓練有助于提高整體機能，但運動時因耗氧量增加，使呼吸負荷增加，對于通氣受限、氣道高反應性患者，易出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、血氧飽和度下降^{［20, 21］}等，成為患者在運動訓練中面臨的挑戰(zhàn)。如，對慢阻肺患者而言，約70%的患者運動時會出現(xiàn)血氧飽和度下降^［22］，運動中的呼吸困難等癥狀是導致運動終止的主要原因^［20］。對于氣道高反應性患者，劇烈運動后導致急性氣道狹窄和氣道阻力增高，可能誘發(fā)運動性哮喘（Exercise induced asthma，EIA）。約90%支氣管哮喘患者運動時都面臨EIA的風險，多于運動5~15 min出現(xiàn)，同時伴有肺功能下降^［23］。EIA的發(fā)生不僅影響運動訓練的效果，更有可能危及患者安全。吸入療法可預防和減輕上述運動訓練相關呼吸系統(tǒng)癥狀，幫助患者耐受更高強度的運動訓練，從而提高運動耐量。

1. 運動訓練時常用吸入藥物：支氣管舒張劑作用于氣道平滑肌，提高呼氣流量、減少肺靜態(tài)和動態(tài)過度充氣，從而提高心肺耐力、降低運動性疲勞程度、提高運動能力^［24］。ICS可減輕氣道炎癥，聯(lián)合支氣管舒張劑應用于支氣管哮喘患者可進一步改善通氣、提高肺功能^［25］。

2. 吸入療法提高運動耐量：慢阻肺患者使用LABA或LAMA單藥治療6~8周以上，有助于延長運動耐受時間、增加運動時深吸氣量、改善呼吸困難、提高運動耐量^［21］。而LABA/LAMA雙支擴聯(lián)合應用優(yōu)于單藥治療^{［25, 26, 27］}。ICS/LABA吸入60 min可快速改善慢阻肺患者肺靜態(tài)過度充氣，提高靜息最大攝氧量、潮氣量及分鐘通氣量^［28］。

因此推薦慢阻肺患者在呼吸康復運動訓練時應用支氣管舒張劑（單藥或雙支擴或ICS/LABA），時間為8周以上，至少在運動訓練前60 min使用^［29］。

3. 吸入療法降低運動中氣道高反應性：在運動前吸入短效支氣管舒張劑，可減輕運動中氣道阻力、降低氣道高反應性，但不能改善運動耐量^［30］。支氣管哮喘患者運動前吸入ICS/LABA可預防EIA，且長期使用具有持續(xù)保護作用，可降低EIA的發(fā)生率^［31］；對于已發(fā)生EIA的患者，吸入支氣管舒張劑單藥或ICS與支氣管舒張劑的復合制劑均可緩解EIA癥狀，改善第1秒用力呼氣容積^［32］。

因此推薦氣道高反應性患者在運動訓練前根據(jù)吸入藥物起效時間和持續(xù)時間合理選擇^［33］。

4.運動訓練中應用吸入療法的安全性考慮：

（1）運動測試和運動訓練場地應制定完善的急救流程，急救箱中應常規(guī)配備短效支氣管舒張劑和吸入治療設備；運動測試操作者需經(jīng)過支氣管痙攣急救處置的培訓，并具備搶救能力。

（2）若患者出現(xiàn)呼吸困難，應評估患者狀況，選擇合適的吸入裝置第一時間開展急救。如患者需要使用急救支氣管舒張劑，但癥狀嚴重無法配合使用pMDI時，應選用霧化吸入。

（3）若患者呼吸困難、乏力超出正常程度且不能通過休息或急救吸入治療改善時，應終止運動訓練。

（4）若患者在吸入β₂受體激動劑后出現(xiàn)心悸，應停止運動測試或運動訓練，密切觀察，必要時行心電圖檢查，待癥狀消失后可繼續(xù)運動，若癥狀持續(xù)或加重時可加用選擇性β₁受體阻滯劑^［34］。

（5）若患者吸入β₂受體激動劑后出現(xiàn)四肢和面部骨骼肌震顫時應進行觀察，必要時停止運動訓練。

（三）吸入療法在呼吸功能訓練中的應用

呼吸功能訓練包括呼吸模式調(diào)整與呼吸肌訓練。若患者存在氣道阻力高、肺動態(tài)過度充氣，在進行呼吸肌抗阻訓練時會增加呼吸負荷及呼吸困難癥狀，影響訓練效果。因此，推薦在呼吸功能訓練前使用支氣管舒張劑，有助于減輕和緩解上述情況^［35］。中重度慢阻肺患者堅持吸入ICS/LABA或LAMA 8周，聯(lián)合呼吸操、上下肢力量訓練2~8周，能夠緩解癥狀、顯著改善肺功能，且長期治療能進一步減輕患者氣道阻塞及臨床癥狀、改善肺功能、提高運動耐量^［36］。

（四）吸入療法在氣道廓清中的應用

當患者存在氣道廓清障礙時可導致通氣不暢，進而影響氣體交換^{［37, 38］}，使肌肉功能和心肺耐力降低^［39］。吸入療法與氣道廓清技術相結合可更好地促進氣道廓清，時機和技術的選擇很重要。

1. 氣道廓清時常用吸入藥物：我國目前已獲批具有吸入劑型的祛痰藥物包括N-乙酰半胱氨酸和鹽酸氨溴索，作用為促進排痰、降低痰液黏稠度^［40］。此外不屬于經(jīng)典祛痰劑但具有一定祛痰作用的藥物包括ICS和支氣管舒張劑。ICS可通過抗炎減少杯狀細胞的黏液分泌^［41］；短效支氣管舒張劑擴張氣道有利于痰液排除，抗膽堿能藥物具有抑制黏液分泌作用^［41］，β₂受體激動劑可促進纖毛運動^［42］。高滲生理鹽水也常被臨床應用于霧化祛痰。

2. 吸入療法提高氣道廓清效果：實施氣道廓清技術前或過程中聯(lián)合霧化吸入藥物可提高痰液清除效率，增加藥物在肺內(nèi)的沉積率，增強氣道廓清效果，預防呼吸道感染。如在自主引流前、主動呼吸循環(huán)技術實施過程中聯(lián)合霧化吸入有助于痰液排出^{［43, 44, 45］}；對于慢阻肺急性加重患者、重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者，體外高頻胸壁振蕩聯(lián)合霧化吸入治療可減輕患者癥狀、提高生活質(zhì)量、顯著縮短住院時間^［46］。

3. 氣道廓清技術聯(lián)合吸入療法的應用時機：（1）氣道廓清技術之前應用吸入療法：支氣管舒張劑、黏液溶解劑或高滲生理鹽水起效快，應在氣道廓清開始之前吸入，吸入后立即開始氣道廓清治療，有利于擴張氣道、降低分泌物粘稠度^［40］。對于氣道高反應性患者，可在吸入祛痰藥物之前吸入短效支氣管舒張劑，在擴張氣道的同時還有一定祛痰作用。（2）氣道廓清技術之后應用吸入療法：ICS則推薦在氣道廓清后進行，可達到更好的藥物沉積^［47］。同理，抗生素推薦在氣道廓清技術及支氣管舒張劑之后應用，以保證藥物的肺部沉積率^{［9，47, 48］}。（3）氣道廓清技術與吸入療法同時應用：若氣道廓清實施時間和霧化治療時間過長可能導致患者依從性不佳，如技術允許也可在氣道廓清同時應用霧化吸入治療，可同時應用的有體位引流、振動、叩擊、搖動、主動呼吸循環(huán)技術、高頻胸壁振蕩^［47］。常用氣道廓清技術聯(lián)合吸入療法的應用時機見表5^［49］。

（五）協(xié)作式自我管理中的吸入療法

吸入療法是呼吸康復協(xié)作式自我管理的重要組成，通過制定個體化吸入療法教育培訓計劃、針對性實施患者培訓和管理，從而提高吸入療法的依從性和有效性。在教學方式上，可通過患者體驗式學習和主動參與制定自我管理計劃提高教學效果。吸入療法協(xié)作式自我管理的主要目標包括宣教相關知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、掌握技能，見表6^［50］。

（一）調(diào)整呼吸模式以增加藥物顆粒沉積

調(diào)整呼吸模式可以更好控制吸氣流速從而影響沉積部位，在應用DPI時尤顯重要^［51］。屏氣后產(chǎn)生的湍流可促進藥物顆粒沉積^［52］。Buteyko呼吸控制技術有助于延長吸氣和屏氣時間，其要點是囑患者處于放松體位，經(jīng)鼻呼吸，有意識地控制呼吸節(jié)奏，進行深而慢的吸氣，在吸氣末屏氣10 s再緩慢呼氣，并在呼氣后再次屏氣。該技術通過吸入藥物后的屏氣避免了藥物顆粒在未沉積時被呼出，有利于藥物顆粒在下氣道和肺泡的沉積，還可減少呼吸流速增加繼發(fā)的氣道高反應風險。縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等有助于控制呼吸頻率和提高呼吸效率，通過減少肺過度充氣，增加膈肌回彈，放松氣道平滑肌和外周呼吸肌，從而增加藥物吸入時的吸氣容積并降低吸氣做功^［53］。

（二）體位對吸入療法效果的影響

患者體位是影響吸入藥物在肺內(nèi)沉積的因素之一。當軀干處于直立位時，肺容積可達到最大且肺順應性良好，通氣和灌注匹配最佳，利于藥物的吸入和沉積^［9］。吸入時頭部稍微向后仰，保持口腔矢狀徑與氣管長徑成較大的鈍角，可增加進入下呼吸道的吸入藥物劑量。而仰臥位或者頸前屈位時，吸入藥物大部分會沉積到咽后壁，使得進入下呼吸道的藥物劑量明顯減少。

（三）呼吸肌訓練提高吸入療法效果

呼吸肌力量訓練以吸氣肌訓練（inspiratory muscle training，IMT）為主，通過增加呼吸肌群在呼吸運動中的協(xié)調(diào)性、增強肌力以及擴大胸廓運動范圍，從而減少呼吸肌做功、改善肺功能^［35］。呼吸肌訓練還可以通過提高通氣容積、增加吸氣量，進而提高吸入療法的效果^［54］。慢阻肺患者進行中高強度的IMT可更為顯著地提高最大吸氣壓（Maximal inspiratory pressure，PImax），改善肺功能。數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺患者將IMT阻力設置為PImax的60%~80%時，改善程度優(yōu)于30%~50%的較低強度訓練，而慢阻肺患者IMT干預時間應不少于4周^［55］。哮喘患者進行IMT干預的方法與慢阻肺患者相似，而阻力設置推薦為中低強度水平，阻力設置為PImax的50%，30次/組，2次/日，進行6周，可緩解癥狀并提高活動水平^{［56, 57］}。

（四）氣道廓清技術提高吸入療法效果

氣道廓清技術可通過三個維度的胸廓擴張增加肺容積、改善胸廓順應性、減輕呼吸肌負荷，從而提高吸氣量并促進吸入藥物顆粒在氣道內(nèi)沉積。呼氣正壓通過氣體流經(jīng)旁系通氣系統(tǒng)，促進分泌物向更大的氣道移動，從而使塌陷的肺泡再膨脹。呼氣正壓可維持氣道穩(wěn)定性，改善通氣并促進氣道廓清，治療期間還可進行氧氣補充和霧化吸入藥物；此外，Acapella 自帶環(huán)路霧化裝置，可將藥物顆粒裂解至5 μm以下，優(yōu)化藥物輸送，提高藥物在肺內(nèi)的沉積，提高藥物生物利用度，有利于慢阻肺治療期間霧化治療的實施與效果的提升。另外，其他氣道廓清裝置，如高頻胸壁振蕩、flutter閥等呼氣末正壓裝置有助于分泌物的清除，減少氣道黏液對藥物沉積、吸收的影響，提高治療效果，縮短患者住院時間，改善患者預后^［58］。

總之，呼吸康復能夠提高患者的運動耐量和健康相關生活質(zhì)量，并減輕限制患者活動的癥狀。呼吸康復具體措施并非一成不變，而是由患者與專業(yè)的多學科團隊積極協(xié)作，根據(jù)患者具體情況靈活實施。而吸入療法在呼吸康復中的規(guī)范應用同樣也需要以個體化的評估為基礎，呼吸康復專業(yè)人員，包括醫(yī)師、物理治療師、呼吸治療師、作業(yè)治療師、護士等都需要與時俱進，及時掌握不斷更新的先進吸入藥物和吸入裝置應用方法，與呼吸康復評估和治療技術正確結合，使患者達到最大的獲益。