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第256條 陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 金·成無(wú)己《注解傷寒論》 陽(yáng)明土，少陽(yáng)木，二經(jīng)合病，氣不相和，則必下利。少陽(yáng)脈不勝，陽(yáng)明不負(fù)，是不相克為順也；若少陽(yáng)脈勝，陽(yáng)明脈負(fù)者，是鬼賊相克，為正氣失也。 《脈經(jīng)》曰∶脈滑者，為病食也。又曰∶滑數(shù)則胃氣實(shí)。下利者，脈當(dāng)微厥；今脈滑數(shù)，知胃有宿食，與大承氣湯以下除之。 清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》 【注】 陽(yáng)明屬土，少陽(yáng)屬木，二經(jīng)偏里，故合病必下利也。陽(yáng)明脈大，少陽(yáng)脈弦，脈得大弦，是為本脈，宜黃芩湯清熱和土，兼瀉木邪，利自止矣。若脈單大不弦，則為土不受邪，其病易愈，名為順也；單弦不大，則為木來克土，其病難治，名為負(fù)也。今脈不大，弦而滑數(shù)，則知非木土為害，乃宿食為病之熱利也，故不用黃芩湯，而以大承氣湯下之也。太陽(yáng)、陽(yáng)明合病下利，表證居多，故以葛根湯發(fā)之；陽(yáng)明、少陽(yáng)合病下利，里證居多，故以大承氣湯攻之；太陽(yáng)、少陽(yáng)合病下利，半表半里居多，故以黃芩湯和之。若非合病，則桂枝湯、麻黃湯，分主太陽(yáng)之表，五苓散、抵當(dāng)湯分主太陽(yáng)之里；葛根湯主陽(yáng)明之表，三承氣湯主陽(yáng)明之里；小柴胡湯主少陽(yáng)之表，大柴胡湯主少陽(yáng)之里，是各有專司也。 【集注】 張兼善曰：凡合病皆下利，各從外證以別焉。夫太陽(yáng)病，頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；陽(yáng)明病，目痛鼻干，不得臥；少陽(yáng)病，胸痛，耳聾，凡遇兩經(jīng)病證，齊見而下利者，曰合病也。然兩經(jīng)但各見一、二證便是，不必悉具。 林瀾曰：此節(jié)是三證在內(nèi)，大承氣只治得脈滑而數(shù)有宿食之證，非并治上兩證也。其脈不負(fù)者，雖下利而脈未至純弦也，不言治法。陶華謂：嘗以小柴胡，加葛根白芍治之，取效如拾芥是也。負(fù)者，脈純弦也。土敗但見鬼賊之脈，不必治矣。蓋雖同是陽(yáng)明之合病，而有入經(jīng)在府之殊，安可以在經(jīng)之際，概歸之承氣乎？ 清·柯琴《傷寒來蘇集》 兩陽(yáng)合病，必見兩陽(yáng)之脈，陽(yáng)明脈大，少陽(yáng)脈弦，此為順脈。若大而不弦，負(fù)在少陽(yáng)；弦而不大，負(fù)在陽(yáng)明。是互相克賊，皆不順之候矣。然木克土，是少陽(yáng)為賊邪。若少陽(yáng)負(fù)而陽(yáng)明不負(fù)，亦負(fù)中之順脈。 清·黃元御《傷寒懸解》 陽(yáng)明少陽(yáng)合病，膽經(jīng)郁迫，胃氣壅遏，失其受盛之職，故必下利。甲木為賊，土氣未敗，則脈不負(fù)，不負(fù)為順，負(fù)則木賊土敗，是之為失。負(fù)者，互相克賊之名。宿食阻礙，經(jīng)氣浮蕩，故脈滑而數(shù)。胃主受盛，脾主消化，水谷入胃，以脾土之濕，濟(jì)胃土之燥，燥濕互濟(jì)，陰陽(yáng)交蒸，是以消爛腐化，中無(wú)宿物。陽(yáng)明病，胃強(qiáng)脾弱，燥奪其濕，未及腐化，已成結(jié)硬，是宿食者，雖太陰之咎，而實(shí)陽(yáng)明之過也。 清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》 少陽(yáng)一經(jīng)，所以主疏泄者有二。一系手少陽(yáng)三焦，上中二焦屬淋巴管，所以排泄汗液。下焦屬腎與膀胱，所以通調(diào)水道，故古稱少陰為寒水之藏。一系足少陽(yáng)，膽寄肝葉中，與胃為同部，居胃之右，而膽管注于十二指腸之端，與胃底連屬。膽汁助消融水谷，實(shí)從胃底幽門滲入，而十二指腸必先受之。陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必自下利者，胃底膽汁，合胃中宿垢而下陷也。少陰篇「少陰病，自利清水色純青」者即此證。色純青為膽汁，膽主疏泄，故必自利。其脈不負(fù)者為順，蓋惟見弦急滑數(shù)而不見少陰微細(xì)之脈，猶為少陽(yáng)陽(yáng)明正脈。夫少陰負(fù)趺陽(yáng)為順，即趺陽(yáng)負(fù)少陰為逆，為其水寒而中陽(yáng)敗也。且少陽(yáng)負(fù)趺陽(yáng)為順，即趺陽(yáng)負(fù)少陽(yáng)為逆，為其中氣不和而膽火上逆也。惟脈滑而數(shù)，乃為陽(yáng)明正脈，而不見少陽(yáng)之弦急，并不見少陰之微細(xì)，乃為有宿食之脈。金匱云：「下利脈滑者，當(dāng)有所去，大承氣湯主之。」此即其脈不負(fù)之說也。 劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》 這條講陽(yáng)明少陽(yáng)合病的證治。 關(guān)于這一條是一條還是兩條的問題有爭(zhēng)議。認(rèn)為是一條，就是把“脈滑而數(shù)有宿食也”和陽(yáng)明少陽(yáng)合病合在一起講。有的注家認(rèn)為這不是一條，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯是另一層意思，與陽(yáng)明少陽(yáng)沒有什么瓜葛，不應(yīng)當(dāng)當(dāng)作一條講，當(dāng)作一條不好講。這是兩個(gè)觀點(diǎn)。我個(gè)人同意第二種觀點(diǎn)，不合在一起講，合在一起不好講，分成兩塊講。陽(yáng)明和少陽(yáng)合病，陽(yáng)明屬胃，胃屬于戊土，少陽(yáng)病是膽病，膽屬于甲木，甲膽乙肝丙小腸，肝屬于乙木，這個(gè)地方就是《傷寒論》的五行學(xué)說的思想?！秱摗芬躁庩?yáng)辨證為主，但是這條有五行學(xué)說的深刻地聯(lián)系的思想。所以陽(yáng)明和少陽(yáng)合病，有木和土的關(guān)系的問題。少陽(yáng)屬木，陽(yáng)木；陽(yáng)明屬土，陽(yáng)土。這樣，一個(gè)是陽(yáng)明，一個(gè)是少陽(yáng)，都是陽(yáng)經(jīng)，都是陽(yáng)邪為??；而且又有木來克土這樣的一個(gè)關(guān)系。為什么要下利？因?yàn)殛?yáng)明屬于胃腸，少陽(yáng)有病，少陽(yáng)的木火之氣逼迫腸胃之陰，所以要下利。這種下利是熱利，不是寒利。這是因?yàn)槟懼魇栊?，?yáng)明腸胃主傳導(dǎo)受納，所以受膽的影響，腑氣就疏泄不利。 歸納起來，上升到五行學(xué)說，木氣來克土，膽的病影響到胃，胃氣不和，所以要下利。其脈不負(fù)者，順也，其脈是反映陽(yáng)明少陽(yáng)病的脈不負(fù)者，負(fù)是對(duì)勝而言，有勝有負(fù)，負(fù)是失敗，勝就是勝利。如果陽(yáng)明胃氣不受膽木的逼迫和刑嚇，胃脈還好，還沒反映出來吃虧、受傷，這就是順。就是說，木之邪還不能行于脾胃，胃氣還強(qiáng)。如果是負(fù)者，敗了，失也，抵抗不住了，正氣就失了，失就是正氣虛衰，抵抗無(wú)力?；ハ嗫速\，名為負(fù)也，這是張仲景的括號(hào)句。凡是克的，都屬于賊邪，互相克賊，就是木來克土。互相克賊，名為負(fù)也，是一個(gè)克賊之象，不是一個(gè)順象。這就完了，到底什么是順什么是負(fù)，沒說。癥狀一個(gè)是下利，下利是木火之熱來刑腸胃，叫木克土，底下就說出個(gè)順負(fù)的問題。陽(yáng)明是否能勝過膽邪，勝不過就敗了。后世注家認(rèn)為，這個(gè)勝負(fù)要看看他的脈證。陽(yáng)明和少陽(yáng)合病，出現(xiàn)弦脈，下利，說明腸胃不好了，弦脈說明木氣勝而土氣負(fù)，這個(gè)病不好治，所以叫木克土。如果不見弦脈，甚至滑脈，或者說是其他的脈，說明木氣還沒勝、土氣還沒負(fù)，這種比較順利、比較好。這是注家對(duì)這條的解釋，增添了脈的內(nèi)容來反映什么是順什么是負(fù)，只供參考。 《傷寒論》和《金匱要略》原來是一本書，《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》頭一條講肝木克脾的問題，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也，有這樣的思想。這條無(wú)疑是在這樣的思想指導(dǎo)之下。膽病而出現(xiàn)了下利，這個(gè)利是熱利，不是寒利。這時(shí)候如果脈還弦，少陽(yáng)之氣還勝，這叫膽勝而胃負(fù)，負(fù)者失也，就是失敗了。這個(gè)病不好治，叫互相克賊，名為負(fù)也，是一個(gè)克賊的現(xiàn)象。如果陽(yáng)明之氣盛，不受膽木邪氣的逼迫，不被它所勝，這叫順，這個(gè)病就好。了解這個(gè)精神就可以了。 脈滑而數(shù)者，有宿食也。陽(yáng)明病講宿食有兩條，這是一條。還有一條是大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。這時(shí)還可以再瀉，用大承氣湯，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脈？怎么一個(gè)情況？沒具體說，這條就說了宿食的脈往往是脈滑而有力，數(shù)不是主要的，主要是滑，滑脈主宿食?；}，痰生百病食生災(zāi)，食就是宿食，滑就是宿食的脈。既然有宿食，所以脈就見滑，當(dāng)然意在言外，這個(gè)人要惡食，傷食者惡食，不愛吃東西，而且肚子要疼。第三是下午要發(fā)熱，而且噯氣有食臭味。這種病大人見得比較少，兒科見得多，因?yàn)樾『⒊詵|西沒有節(jié)制，很容易傷食。所以有腹痛，有午后發(fā)燒，脈還滑，還不愛吃東西，肚子脹滿疼痛，這就是有宿食。有宿食怎么辦？非得用下法。不能用焦三仙、麥芽、神曲，消導(dǎo)不了，非用瀉下不可。推陳致新，把一些凝結(jié)的食物排泄出去，這個(gè)病就好了，所以還得用大承氣湯。關(guān)于宿食的問題，大家注意了，這就不是傷寒的問題，這講的是雜病。傷寒是外感的，傳到陽(yáng)明，化燥了，痞滿燥堅(jiān)實(shí)，潮熱譫語(yǔ)，濈濈汗出；宿食是內(nèi)科病，就是傷食。為什么說《傷寒論》叫《傷寒雜病論》？從這些條文可以看出它具有這樣的內(nèi)容。 胡希恕《胡希恕講傷寒論》 本條應(yīng)讀為「下利，脈滑而數(shù)者有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯」，脈滑而數(shù)，為里實(shí)有熱，下利見此脈，為有宿食的緣故，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 陽(yáng)明病本不下利，由于木來克土，故反下利，因以陽(yáng)明少陽(yáng)合病冠之。此句和「其脈不負(fù)……名為負(fù)也」一段文字均為附會(huì)五行家言，不足為法，亦可能是后人所附，宜去之。 本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫(yī)治病重在辨證，其以太陽(yáng)病證出現(xiàn)者，即依汗法解之，以陽(yáng)明病出現(xiàn)者，即依法下以解之，其以少陽(yáng)證出現(xiàn)者，即依法和解之。本是活潑潑的，不存任何成見。治痢如是，治它病亦無(wú)不如是也。開頭的這句話不是本條辨證的依據(jù)。 【注】 1.陽(yáng)明少陽(yáng)合病，指既有陽(yáng)明病的不惡寒、但熱等，又有少陽(yáng)病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。 2.這段文字是以五行理念來解釋陽(yáng)明少陽(yáng)合病必下利；陽(yáng)明屬土，脈大；少陽(yáng)屬木，脈弦。若大盛于弦，即木未克土，此為順(不負(fù))也，不致下利；若弦盛于大，即木來克土，此為負(fù)，土被木克，則必下利。古人論病是先由經(jīng)驗(yàn)掌握治病規(guī)律，后求解釋。在這個(gè)長(zhǎng)期的探索中，當(dāng)時(shí)興什么學(xué)說，就嘗試用什么學(xué)說來解釋。本條用五行學(xué)說解釋，顯然是十分牽強(qiáng)的。照仲景書慣例，第一句應(yīng)為「少陽(yáng)陽(yáng)明合病」才是，凡此者，疑為后人所附。下利是本條主證，須知。 3.以脈來辨里有宿食，《傷寒論》中有本條，《金匱?腹?jié)M》中有「脈數(shù)而滑者，實(shí)也，有宿食」，「脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者，有宿食也」，「寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食」。陽(yáng)明病里有熱，開始本應(yīng)能食(參見197條)，但隨著里熱的傷津爍液，食反不得消化而逐漸成為宿食。如果還沒有結(jié)滯而影響氣血運(yùn)行，則其脈滑數(shù)，若影響到氣血運(yùn)行，則必不滑而澀也。若大便硬，腹氣不通，已大實(shí)滿，脈不當(dāng)滑矣。本條雖有下利，但脈滑而數(shù)者，有宿食也。 陽(yáng)明少陽(yáng)合病句非本條的本質(zhì)，在治療上亦不足為據(jù)。下利，脈滑而數(shù)者，實(shí)也，以其為宿食，故治從陽(yáng)明，宜大承氣湯。若其人果有少陽(yáng)證者，當(dāng)選大柴胡湯矣。 王付【釋疑解惑】 |
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