動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種破壞性的出血性卒中，是死亡或嚴(yán)重殘疾的原因。除了最初出血的嚴(yán)重程度外，臨床結(jié)局還取決于遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的發(fā)生及其治療的成功與否。

DCI是一個(gè)復(fù)雜的多因素過程，其中DSA上大動(dòng)脈狹窄只是其中一個(gè)因素。動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓急劇升高和短暫的全腦低灌注會(huì)造成早期腦損傷。微血管損傷引起的微血管水平變化，包括微血管痙攣、血腦屏障破壞和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，這些都會(huì)促進(jìn)大腦發(fā)生缺血性損傷。如果能夠早期診斷DCI，采取積極治療有望預(yù)防腦梗死的發(fā)展并改善功能預(yù)后。

歷史上被采用的'三H療法'已被拋棄，轉(zhuǎn)而支持單獨(dú)正常血容量性高血壓（isolated euvolemic hypertension，iHTN）治療。誘導(dǎo)性高血壓的證據(jù)是基于臨床觀察和觀察性隊(duì)列研究?；贐級(jí)證據(jù)，大多數(shù)指南建議采取誘導(dǎo)性高血壓治療癥狀性DCI。人為升高血壓會(huì)提高整個(gè)心血管系統(tǒng)的緊張性，外周血管收縮，引起肝臟、腎臟、腸道和皮膚缺血性損傷。據(jù)報(bào)道，誘發(fā)高血壓的并發(fā)癥包括，從心肌梗死和充血性心力衰竭到腦梗死出血性轉(zhuǎn)化和可逆性白質(zhì)腦病等?，F(xiàn)有唯一比較誘導(dǎo)高血壓和正常血壓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因招募緩慢、缺乏治療效果和較高的并發(fā)癥發(fā)生率而提前終止，然而，Haegens等人對(duì)300名蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行了回顧性分析，其中201名患者接受了誘導(dǎo)性高血壓治療，他們發(fā)現(xiàn)與未接受此類治療的患者相比，誘導(dǎo)性高血壓能夠降低DCI相關(guān)梗死。

官方指南沒有具體說明如何實(shí)施誘導(dǎo)性高血壓，使用哪些血管升壓藥，達(dá)到達(dá)到什么目標(biāo)血壓值，如何隨訪治療效果以及如何定義iHTN抵抗患者等。這反映在國(guó)際治療方案的異質(zhì)性。

2022年6月來自德國(guó)的Michael Veldeman1等在Neurocrit Care報(bào)道了他們的觀察性研究結(jié)果，目的是比較兩種不同的iHTN治療方法對(duì)癥狀性DCI的療效：1.根據(jù)臨床需求逐漸滴定升高收縮壓，2.立即把收縮壓升高到180mmHg以上。

本研究納入了2010年至2018年間在一所大學(xué)醫(yī)院連續(xù)就診的所有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，CTA或DSA證實(shí)動(dòng)脈瘤出血，年齡18至90歲。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：誘導(dǎo)性iHTN前發(fā)生腦梗死、瀕死狀態(tài)（瞳孔散大超過45分鐘或腦疝的其他癥狀）或全腦缺血。

標(biāo)準(zhǔn)治療方案：

在診斷為出血后48小時(shí)內(nèi)，通過手術(shù)夾閉或血管內(nèi)閉塞（彈簧圈、血流導(dǎo)向支架或WEB裝置）安全動(dòng)脈瘤?；颊弑晦D(zhuǎn)移到專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行進(jìn)一步觀察。所有患者均接受預(yù)防性口服尼莫地平治療，并接受喚醒測(cè)試監(jiān)測(cè)臨床DCI。如果患者可以進(jìn)行臨床評(píng)估，只要滿足臨床DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)（新的局部神經(jīng)功能缺損或格拉斯哥昏迷評(píng)分下降≥2分至少持續(xù)1小時(shí)，找不到其他病因），立即開始DCI治療。如果患者仍然無法進(jìn)行臨床評(píng)估，則通過復(fù)查灌注CT成像或放置有創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)和腦組織氧監(jiān)測(cè)、腦微透析或both，以監(jiān)測(cè)DCI。在灌注CT成像中，DCI被定義為在代表性區(qū)域存在CBF/MTT不匹配的灌注缺陷。在有創(chuàng)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)的患者中，DCI定義為代謝紊亂（乳酸/丙酮酸比率≥ 40）或oxygenation crises-腦組織氧壓（ptiO2<10毫米汞柱或ptiO2<15毫米汞柱，聯(lián)合乳酸/丙酮酸比率≥40）。選擇10 mmHg為了防止過度治療。

診斷DCI時(shí)，一級(jí)治療包括靜脈注射去甲腎上腺素誘導(dǎo)正常血容量性高血壓。此時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生選擇誘導(dǎo)性高血壓治療的類型（遞增與立即升壓，見下文）。所有患者均配備了用于去甲腎上腺素輸注的中心靜脈通路，并通過動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。每隔5分鐘記錄一次血壓值。為了進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)，計(jì)算1小時(shí)時(shí)間間隔內(nèi)的平均血壓。在誘導(dǎo)性高血壓治療期間如果沒有臨床或影像學(xué)改善、持續(xù)性腦缺氧或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中測(cè)量到無氧代謝，則考慮進(jìn)行血管內(nèi)挽救性治療。最后一級(jí)血管內(nèi)DCI治療包括局部近端血管痙攣者的球囊血管成形術(shù)，或給予尼莫地平治療遠(yuǎn)端廣泛血管狹窄。

誘導(dǎo)性高血壓方案：

在納入時(shí)間范圍內(nèi)，采用兩種高血壓治療策略以達(dá)到血壓目標(biāo)。在一部分患者中，診斷DCI時(shí)，從高于基線收縮壓+20毫米汞柱開始，以20毫米汞柱的增量升高收縮壓。在這個(gè)遞增治療組（iHTNincr組）中，升壓時(shí)只要收縮壓穩(wěn)定，就評(píng)估治療效果。如果未觀察到臨床、放射學(xué)或有創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)DCI改善，則收縮壓目標(biāo)繼續(xù)增加20毫米汞柱。重復(fù)這一過程，直到認(rèn)為有必要使收縮壓高于180毫米汞柱。其余患者的收縮壓立即升高至180毫米汞柱以上（即時(shí)治療組，iHTNimm組）。在這兩個(gè)治療組中，如果收縮壓超過180毫米汞柱的情況下DCI持續(xù)存在（無iHTN誘導(dǎo)并發(fā)癥，心血管系統(tǒng)能夠耐受），則考慮進(jìn)一步增加收縮壓到200毫米汞柱以上。誘導(dǎo)性高血壓治療的類型是根據(jù)治療團(tuán)隊(duì)的偏好來選擇的，在納入時(shí)間范圍內(nèi)，隨著時(shí)間的推移，逐漸停止遞增升壓治療。持續(xù)誘發(fā)高血壓，直到達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)DCI消失時(shí)，嘗試停止誘導(dǎo)性高血壓治療。如果在這期間癥狀再次復(fù)發(fā)，則重啟去甲腎上腺素，并在24小時(shí)后再次嘗試降低其輸注速率。

主要結(jié)局指標(biāo)為DCI相關(guān)梗死，定義為DCI發(fā)生后CT成像上檢測(cè)到新的低密度區(qū)域，該區(qū)域無法用其他原因解釋（例如動(dòng)脈瘤治療并發(fā)癥、栓塞）。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組需要額外挽救性治療的難治性DCI發(fā)生率相當(dāng)（iHTNincr為48.9%，iHTNimm為40.0%；p=0.332）。在logistic回歸模型中，誘導(dǎo)性高血壓的類型與DCI相關(guān)梗死的發(fā)生無關(guān)（優(yōu)勢(shì)比1.004；95%置信區(qū)間0.329–3.443；p=0.942）。兩個(gè)治療組的升壓治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相似。即時(shí)治療組44例（43.1%）患者的療效良好，而遞增治療組10例（27.0%）患者的療效良好（p=0.076）。然而，只有Hunt-Hess分級(jí)被確定為臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（優(yōu)勢(shì)比0.422；95%置信區(qū)間0.216–0.824；p=0.012）。