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第240條 病?煩熱，汗出則解，?如瘧狀，?晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與?承?湯，發(fā)汗宜桂枝湯。 ?·成??《注解傷寒論》 雖得陽明證，未可便為?實，審看脈候，以別內(nèi)外。其脈實者，熱已?腑為實，可與?承?湯下之；其脈浮虛者，是熱未?腑，猶在表也，可與桂枝湯，發(fā)汗則愈。 清·吳謙《醫(yī)宗?鑒》 【注】 病?，謂病太陽經(jīng)中風、傷寒之?也。太陽病煩熱，汗出則應解矣。今?寒熱如瘧狀，每??晡所即發(fā)潮熱，?晡者，乃申?陽明王時，故?：屬陽明也。證雖如此，當審其果盡歸陽明耶？抑或尚兼太陽也？故?當以脈辨之：若脈實者，邪已??，則汗出潮熱，為陽明下證，宜與?承?湯下之；若脈浮虛者，邪尚在表，則寒熱如瘧，仍屬太陽當汗之證也，宜與桂枝湯汗之。 【集注】 程知?：病?得汗后，煩熱解，太陽之邪，將盡未盡，其?復如瘧狀，?晡時發(fā)熱，則邪?陽明審矣。然雖已?陽明，尚恐未離太陽，故必重辨其脈，脈實者可下；若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，便宜汗?不宜下也。 清·柯琴《傷寒來蘇集》 煩熱?汗似桂枝證，寒熱如瘧似柴胡證。然?晡潮熱，期屬陽明。?脈已沉實，確為可下，是承?主證主脈也。當與不?便六七?，互相發(fā)明。 清·黃元御《傷寒懸解》 太陽表證未解，??煩熱，汗出則煩熱解矣。乃汗后?如瘧狀，每??晡時發(fā)熱者，此屬陽明也。?晡，申戌之交，陽明旺盛之時也?！稘h書·天?志》：正?旦決?風，旦??為麥，??昳為稷，昳?晡為?，晡?下晡為菽，下晡???為?。各以其時，?云?占種所宜。（按：?晡在?昳之后，下晡在??之前，正申?戌，燥?得令之時也。）陽明有經(jīng)證，有腑證，經(jīng)證表熱外發(fā)，其脈浮虛，腑證?熱內(nèi)結(jié)，其脈實。脈實者，宜下之，以瀉其?熱，脈浮虛者，宜發(fā)汗，以瀉其表熱。下之與?承?湯，?黃、芒硝破結(jié)?瀉熱，厚樸、枳實降濁?消滿也，發(fā)汗宜桂枝湯，姜、?、?棗補脾精?和中?，桂枝、芍藥通經(jīng)絡?瀉營郁也。 清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》 病?煩熱，汗出即解，如瘧狀者，太陽陽明并有之。太陽篇云：「太陽病，得之?九?，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，???三度發(fā)，?有熱?，?汗??癢者，桂枝?黃各半湯證也。」?云：「服桂枝湯?汗出，形似瘧，?再發(fā)者，汗出必解。此桂枝??黃?湯證也?！谷?晡所發(fā)熱，則屬陽明。陽明之病，?晡所發(fā)熱有?因。?由陽衰陰盛，地中?蒸?上出之時，病?與 之反抗。?由?暮之時，草?發(fā)出炭?，病?與之化合，惟與?蒸?反抗者，不必見譫語，與草?炭?化合者，必有譫語，為其昏?重也。故同??哺所潮熱，?有胃中燥實與不燥實之別，見證同?治法不同，皆當決之于脈。脈滑??堅實，則為?承?證，若脈但緩?不實，則為桂枝湯證。仲師?浮虛者，不過對上脈實?之，?虛弱之虛也。獨怪近?遇「時以汗解，時復發(fā)熱」之證，不問太陽、陽明，通謂之濕溫，?進桑葉、菊花、銀花、連翹、?斛、?地等藥，即稍近?明者，亦不過能?蒼術(shù)、?虎，藥不對病，庸有濟乎。 劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》 這?條論述表?證的辨證與治療。 以前講陽明病的表證，?個是桂枝湯證，?個是?黃湯證。其法是陽明病，脈遲，汗出多，微惡風寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。這?條是太陽之表。?家在這?點上可能不太理解，因為太陽表好理解，太陽是主表的，陽明表就不太好理解。 臟腑經(jīng)絡都有?個?外的問題，?個經(jīng)證，?個腑證，或者是臟證，這是發(fā)病的?個規(guī)律。在外就叫經(jīng)證，在?的叫腑證、臟證。六經(jīng)是統(tǒng)?綱的，每?個病?都有表?、寒熱、虛實、陰陽。太陽主表就是表綱，陽明主?就是?綱。六經(jīng)病，?個經(jīng)分?個病，也分表?、寒熱、虛實。所以太陽病主表，太陽也有?證，有寒證、也有熱證，有虛證、也有實證。每?個經(jīng)都是這樣的，這是張仲景的辨證論治的思想，我們學習《傷寒論》時要抓住其中主要的思想，它有重點，也有?定的靈活性。 重點是什么？太陽主表，以表證為主。所以頭?條就是太陽之為病，脈浮，頭項強痛?惡寒，講表綱。陽明病雖然也有表證、也有寒證，但以?實證為主。所以陽明之為病，胃家實是也。它的提綱?就叫胃家實。但是這并不代表陽明不包括別的病。講胃家實，但不只講胃家實，它還講其他的病。其他的病，就是以?實為主的以外的病，有表、有?，有寒、有熱，有虛、有實，這樣形成?個辨證的理論體系。這是第?點。 六經(jīng)都有表證。舉個例?，太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。到這時候怎么理解？得把前提搞清楚。??上有經(jīng)、有臟、有腑，經(jīng)絡實聯(lián)系于體表，經(jīng)絡受邪就叫表，臟腑受邪就叫?。太陽主表，但是膀胱蓄?就叫太陽?證；陽明主?，陽明表證還得把它叫經(jīng)表證。所以尤在涇的分類法，病有表?、寒熱、虛實，這體現(xiàn)?分為?，?陰陽兩綱來統(tǒng)攝表?、寒熱、虛實的病情的變化。所以這兩條，冠了個陽明病。陽明病就不是太陽病，癥狀不同。在太陽病?，桂枝湯證什么證？太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。這是?條，是中風的提綱。第12條太陽中風，陽浮?陰弱，陽浮者，熱?發(fā)，陰弱者，汗?出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，?鳴?嘔者，桂枝湯主之。這兩條只指中風說的，和陽明中風桂枝湯證脈遲，汗出多，惡寒少，是有差別的。 但是，這?條注家很多，有的說這個病是在太陽，表邪剛往??傳，還沒有到?，就形成了這樣的?個證。也有的說，既然是陽明病了，陽明就是胃家實，胃家實就是?便?燥，但是它還有表不解，還有汗出，微惡寒，可以先?桂枝湯發(fā)汗。像太陽篇講的那樣，若不?便六七?，頭痛有熱者，與承?湯。其?便清者，知不在?，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。和這個意思是相同的。這也是?個注家的意見。剛才我們的?些同志說是不是太陽和陽明合??？這些體會都是可以的，因為這個見愚見智，要不怎么說百花齊放，百家爭鳴。?家可以體會，但是有?個前提這是表，可以發(fā)汗，要是惡寒少，出汗多，還得?桂枝湯發(fā)汗，這是沒有錯的。 胡希恕《胡希恕講傷寒論》 「?如瘧狀」，應該是個「復」字，「復」這?當「反」意講?！笍腿鐭釥睢?，這是《?函》經(jīng)?頭的，它后邊有注，這個應該改成個「復」字。?晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，這個「宜下之」，在《?函》經(jīng)?頭是個「當」字，「當下之」。脈浮虛者，當發(fā)汗。下之宜?承?湯，不是個與字，發(fā)汗宜桂枝湯。它這個改個當字可以，不改也?啊，這都講得通，它改個當字呢，它下??的宜，這個古??字啊，它念著也順?，它原來可能就是個當字，這個問題都不?，改不改都?，都能講。但是這個?字，不如復字，復字當反講。 那么病?發(fā)煩熱，你們想想，那個煩熱指的什么說的，這個是指?青龍湯證說的，咱們前頭不講了嗎，「太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱?汗，?疼痛，不汗出?煩躁者」，?般的那個表實證啊，它不那么煩躁，可是這?它有熱啊，不汗出?煩躁，所以它底下擱個汗出則解，也就是?青龍湯證不汗出?發(fā)煩躁，那么??青龍湯達到汗出，那么它這個就解了，它是這么來的。 可是解是解了，復如瘧狀，反?它就變成了這個病，像發(fā)瘧疾似的，指的什么說呢，指的這個發(fā)熱有定時，?晡所發(fā)熱，?將暮的時候它發(fā)熱，那么這個時候的發(fā)熱屬陽明也，這是屬于專屬陽明證的。脈實者，當下之，這個時候看看它的脈，如果脈實，肯定它是由表傳?了，應該下。脈浮虛者，當發(fā)汗，那么這個呢還是表不解呢，這個根據(jù)什么呢，前頭講了，時發(fā)熱，汗出者，宜桂枝湯，它也是定時發(fā)熱。 這個?晡所發(fā)熱呀是定時發(fā)熱，這個桂枝湯證也是每天這個時候發(fā)熱，它定時發(fā)熱，?要汗出，這是桂枝湯證，那么這個?晡所發(fā)熱?屬陽明，所以在這個是兩??都可能的。那么這個時候，你得辨它這個脈，如果是脈沉實?有?，肯定它是傳?了，那就得瀉；脈還浮，那還是在表，脈虛它是經(jīng)過?發(fā)汗了，?過?青龍湯了嘛，那它津液不?了，當然還是桂枝湯證。所以脈浮虛者，沒有明顯的發(fā)熱惡寒的那個表證，和陽明病的這個?熱汗出、不惡寒但惡熱的這么?種征候，就是沒有明顯的那個表?證。所以這個脈實和脈虛是個對?，這個實呢，是實?有?，就是脈跳動也有?度，這個為之實，跳動??的則為之虛，這個也是判斷的根據(jù)。 前?這兩句話，「病?煩熱，汗出則解」，說明這個病?開始它來勢猛峻的很，所以?了?青龍湯，那么?青龍湯它是內(nèi)以清熱、外以解表的這么?個?劑，發(fā)汗也相當?shù)闹?。那么這個藥?吃下去后，這個表將罷?將傳?的時候，這個病就是急劇變化，那么正在變化莫測之時，這時候要是?夫?緩哪，可就變證百出啊。 所以這個治病不但要辨證，還得詳審當時的病情，?般來說只是?晡所發(fā)熱?已，還沒發(fā)潮熱，那是不能??承?湯的。但在這個情形之下，那是不得了的，它由于?完?青龍湯后，反??傳?，你看看這個病，這時正在急劇發(fā)?變化之時，最應以?投?劑來?住病勢，所以才??承?湯，這個你往后看急下那?條就知道了，這個病來勢是很猛暴、變化很快的。 所以這個在臨床上很不容易呀，尤其是問癥要詳細，你不問怎么知道他吃過?青龍湯呢，是不是，如果?開始就是我們個?治病，當然???明?，可要是旁?已經(jīng)治過的病，趕上這個時候找你來了，你不詳細問是不?的。 王付【釋疑解惑】 |
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