肺炎鏈球菌肺炎

昵稱42433507 2022-08-04 發(fā)布于河南

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胸科之窗

這不僅僅是一個(gè)公眾號(hào)....

王鯤鵬

大連市公共衛(wèi)生臨床中心

肺炎鏈球菌是歷史上導(dǎo)致全世界社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)最常見的病原體。1881 年，路易斯·巴斯德 (Louis Pasteur) 首次從狂犬病患者的唾液中分離出肺炎鏈球菌，并發(fā)現(xiàn)其與大葉性肺炎之間的關(guān)聯(lián)，弗里德蘭德 (Friedlander) 和塔拉蒙 (Talamon) 于 1883 年首次報(bào)道了這種細(xì)菌。肺炎鏈球菌是一種柳葉刀形革蘭氏陽性兼性厭氧生物，通常成對(duì)或短鏈出現(xiàn)。帶有莢膜的肺炎鏈球菌對(duì)人類具有致病性，莢膜多糖是對(duì)生物體進(jìn)行分類的基礎(chǔ)。截至 2011 年，共分離出 92 種不同的血清型。

流行病學(xué)

肺炎球菌感染存在于世界各地，在冬季和早春月份最為常見。肺炎鏈球菌在很大程度上是由于其在鼻咽部的定殖能力而流行。幾乎 40%-50% 的健康兒童和 20%-30% 的健康成人是攜帶者。兒童接種肺炎鏈球菌疫苗后，定植率降低。盡管所有人群均可發(fā)生肺炎鏈球菌肺炎，但65歲以上、2歲以下、吸煙、酗酒、哮喘、COPD 或無脾者更常見。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2005 年有 160 萬人死于肺炎鏈球菌，其中包括 100 萬名 5 歲以下兒童。它是流感患者常見的合并感染，會(huì)影響此類患者的發(fā)病率和死亡率。

病理生理

感染通常發(fā)生在健康個(gè)體的口咽和鼻咽定植后，吸入這些菌落會(huì)導(dǎo)致下呼吸道感染。除非患者具有易感風(fēng)險(xiǎn)因素、大量具有感染性細(xì)菌或由于肺炎鏈球菌的毒力特別強(qiáng)，否則通常不會(huì)導(dǎo)致感染。莢膜在肺炎鏈球菌的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。它由多糖組成并圍繞細(xì)胞壁。它通過阻止粒細(xì)胞進(jìn)入下面的細(xì)胞壁來幫助逃避吞噬作用。莢膜中的這些多糖有助于細(xì)菌的鑒定和血清分型。在培養(yǎng)基上，這些菌株的毒力可以通過它們的外觀，不透明和透明類型來識(shí)別。透明型通常定植于鼻咽部，而不透明型則存在于肺、腦和血流感染中。肺炎鏈球菌致病性的第二個(gè)重要特征是其粘附于呼吸道上皮和侵襲的能力。肺炎球菌疾病的嚴(yán)重性是由于補(bǔ)體通路激活和細(xì)胞壁蛋白、自溶素、莢膜多糖和細(xì)菌終產(chǎn)物釋放的 DNA 釋放細(xì)胞因子引起的顯著炎癥反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)

肺炎患者可能會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，但最常見的包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、咳痰和發(fā)燒。然而，在許多研究中，發(fā)現(xiàn)這些癥狀對(duì)肺炎的診斷既不敏感也不特異。在老年人中，臨床表現(xiàn)可能不遵循典型模式，導(dǎo)致診斷延遲和死亡率增加。在老年人中，全身無力、精神狀態(tài)改變和不適等癥狀可能是疾病的最初跡象?；颊叩纳w征可能是診斷肺炎患者最有用的指標(biāo)。當(dāng)懷疑肺炎的患者出現(xiàn)呼吸急促、缺氧或體溫過高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷評(píng)估?？赡軙?huì)聽到典型的實(shí)變跡象，如羊鳴音、羅音、耳語音、叩診濁音或支氣管呼吸音。然而，多項(xiàng)研究表明，查體結(jié)果在診斷肺炎方面缺乏敏感性和可靠性。

影像表現(xiàn)

影像檢查是診斷肺炎鏈球菌肺炎的有效輔助手段。肺炎鏈球菌肺炎的X線攝影及CT掃描的經(jīng)典類型為大葉性肺炎、小葉性肺炎，偶見肺膿腫及膿胸。肺炎鏈球菌肺炎大葉性肺炎早期表現(xiàn)（1-2天），X線攝影僅可見紋理增粗、肺段肺葉模糊密度增高，CT掃描可見受累肺段、肺葉沿支氣管血管束分布的斑片狀磨玻璃影或密度增高影；實(shí)變期（3-6天，包括紅肝樣變期及灰肝樣變期）表現(xiàn)為段、葉性實(shí)變，內(nèi)及含氣支氣管征，邊緣模糊不清，周圍可見伴磨玻璃影；消散期（1周以后）變性為大小不等、密度不均斑片狀密度增高影，邊界不清；大部分病變可以完全吸收，少部分病變可殘留少量纖維索條。

圖1 數(shù)字X現(xiàn)攝影（DR）右上葉肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎。

圖2 CT掃描顯示左肺下葉肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎，可見大片狀密度增高影，可見含氣支氣管征（18歲女性，發(fā)熱2天）。

圖3 一名65歲老年男性，急性肺炎鏈球菌肺炎（發(fā)病第三天）。

需要注意的是，當(dāng)確診為肺炎鏈球菌肺炎患者CT掃描伴有小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、空洞或雙側(cè)胸腔積液時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)感染的可能。

圖4 一名患有心血管疾病和前列腺癌的 73 歲男性酗酒者，出現(xiàn)咳嗽伴痰和發(fā)熱4 天。CT掃描顯示右上葉實(shí)變和小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭），增強(qiáng) CT 圖像顯示氣泡（長白箭頭）和無增強(qiáng)區(qū)域（短白箭頭）。最終證實(shí)為肺炎鏈球菌引起的急性肺炎合并銅綠假單胞菌感染。

圖5 一名 51 歲男性酗酒者，咳嗽、咳痰和發(fā)燒3天，有吸煙及肝臟疾病史。CT掃描顯示雙下肺葉小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）和支氣管壁增厚（箭頭）。最終證實(shí)為肺炎鏈球菌引起的急性肺炎以及并發(fā)流感嗜血桿菌感染。

圖6患者為 67 歲男性，有吸煙史、肝病和肺癌，咳嗽、咳痰和發(fā)燒 4 天。CT掃描顯示右下葉的小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）和支氣管壁增厚（箭頭）。最終證實(shí)為由肺炎鏈球菌引起的急性肺炎并發(fā)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。

鑒別診斷

肺炎鏈球菌肺炎沒有特定的體征和癥狀，影像表現(xiàn)有時(shí)也缺乏特異性，因此在考慮肺炎鏈球菌肺炎的診斷時(shí)，都應(yīng)謹(jǐn)記以下鑒別診斷：其它病原體肺炎，如病毒性肺炎、PCP（PJP）、流感、肺炎克雷伯菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎；阻塞性肺炎；干酪性肺炎。

并發(fā)癥

肺炎球菌肺炎，如果沒有在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候用適當(dāng)?shù)目股刂委熁蛴啥拘暂^強(qiáng)/耐藥性的菌株引起，可能會(huì)導(dǎo)致以下并發(fā)癥：壞死性肺炎、肺膿腫、肺炎旁積液（膿）、敗血癥、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性腦病。

目前肺炎鏈球菌占全球肺炎病例的 27%。肺炎鏈球菌肺炎的影像表現(xiàn)較為典型，在出現(xiàn)其它影像征象時(shí)要警惕合并感染或其它疾病的可能。盡管肺炎鏈球菌肺炎并發(fā)癥很少見，但在特殊人群中仍需警惕，如嬰幼兒、老年人等可能存在免疫異常的人群。

參考文獻(xiàn)：略

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