蛋白尿是以腎小球濾過屏障結構及功能異常為主要病理基礎，腎臟對血液正常超濾作用受損以及腎小管重吸收功能受損的結果。它不僅是腎臟病的常見臨床表現之一，同時也是腎臟病進行性發(fā)展的關鍵因素。深入探尋其發(fā)生發(fā)展機制對臨床早期防治具有重要意義。越來越多的研究發(fā)現，腎小球臟層細胞，即足細胞裂孔隔膜是維持腎小球濾過膜的主要因素，多種足細胞相關蛋白與蛋白尿的產生密切相關。本文就腎性蛋白尿中足細胞損傷的可能原因以及中藥對腎性蛋白尿干預的研究做一綜述。

1.足細胞損傷機制

1.1 血流動力學因素

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)不僅影響了腎小球血流動力學,同時對腎小球濾過屏障也有影響。實驗性糖尿病腎病模型中阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 可以減輕足細胞足突增寬的程度,并使nephrin表達恢復正常。自發(fā)性蛋白尿MWF大鼠給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 之后可以穩(wěn)定裂孔相關蛋白ZO-1并阻止蛋白尿的發(fā)生。ACEI可以減輕被動Heymann 腎炎(PHN) 并阻止nephrin 基因表達下調,也可以阻止阿霉素腎病模型GBM硫酸肝素蛋白多糖的丟失。上述均表明ACEI提供的腎保護作用可能是通過足細胞完成的^[1]。

1.2 代謝因素　

Hoshi等^[2]發(fā)現，在體外高濃度葡萄糖可使Zucker糖尿病肥胖（ZDF）2fa/fa大鼠的足細胞肥大、變性。有報道稱，高糖能通過誘導db/db小鼠TGFβⅡ型受體表達上調加速足細胞的分泌過程從而影響糖尿病腎病(DN)中GBM的正常結構^[3]。Nakamura 等^[4]觀察了他汀類新藥cerivastatin 在慢性腎小球腎炎治療中的作用,結果發(fā)現藥物治療除能改善高脂血癥減低蛋白尿之外,并能明顯減低尿液中足細胞的數量。

1.3 細胞因子　

越來越多的證據表明,局部產生的TGF-β在腎小球疾病的發(fā)病機制中起了重要的作用。高糖、低密度脂蛋白、凝血酶均可以刺激足細胞分泌TGF-β。Schiffer 等^[5]則在體內證實隨著轉基因小鼠單個腎小球足細胞數量的減少,凋亡的速率增加,同時TGF-β細胞內信號通路傳遞介質Smad 7 表達增加。成纖維細胞生長因子2 (FGF2) 同樣在調控足細胞功能中起重要作用。有研究表明FGF2信號通路在調節(jié)足細胞分化過程中起重要作用^[6]。體內研究證實接受長期FGF2治療的大鼠逐漸出現白蛋白尿、嚴重的足細胞損傷、FSGS 以及慢性腎功能不全。

1.4 活性氧基團(ROS) 　

PAN 模型、Heyman 腎炎模型等均可檢測到ROS的表達上調,預防性給予抗氧化劑可以阻止足突融合和蛋白尿的發(fā)生。PAN 模型中,給予卵磷脂結合的超氧化物歧化酶(SOD) 可以減少蛋白尿的程度及增加足細胞的密度,該酶和人重組SOD 相比有更高的細胞膜親和力,亦可以緩解由于PA所導致的α3 整合素異常表達^[7]。

1.5 補體激活

　  經典和旁路途徑均可激活補體,產生致炎補體因子C3a 、C5a 及C5b-9復合物。原位雜交證實人膜性腎病組織中足細胞和其他腎小球細胞C5a 受體(非正常人足細胞表達受體)表達上調^[8]。在被動Heymann 腎炎大鼠模型中，預先給予大鼠可溶性人CR1可以選擇性結合C4b和C3b ,抑制C3、C5 轉化酶的活性,減輕補體介導腎小球腎炎所致的蛋白尿^[9]。

1.6 藥物與中毒

環(huán)孢素A(CsA) 加入培養(yǎng)的足細胞24h 可誘導其凋亡,肝細胞生長因子(HGF) 預處理可阻斷CsA 誘導的凋亡過程。CsA 并不影響Fas 和Fas 配體蛋白水平,卻降低了Bcl-xL 蛋白水平,而后者可以被HGF逆轉^[10]。另外，重金屬，有機溶劑^[11]等也會造成腎臟固有細胞損害。

1.7 其他

人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型和丙型肝炎病毒（HBV和HCV）感染所致的足細胞結構和功能異常以及足細胞相關分子基因突變也是導致足細胞損害的原因。

2. 中藥對蛋白尿干預

2.1 黃芪

中藥黃芪為豆科多年生草本植物蒙古黃芪和膜莢黃芪的干燥根，味甘，性微溫，歸脾、肺經，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利尿消腫、斂瘡排膿、托毒生肌的作用。黃芪是臨床上治療各種原因引起蛋白尿的常用藥物，其控制腎性蛋白尿可能與其抗氧化應激有關。腎病蛋白尿患者往往有硒的缺乏，黃芪中富含的微量元素硒，通過阻斷機體氧化損傷，加強某些自由基清除劑的抗氧化作用^[12]，而保護腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障，由此降低蛋白尿^[13]。此外，現代藥理研究發(fā)現黃芪還具有增加血漿白蛋白水平，調節(jié)糖、脂、蛋白代謝，改善水鈉潴留，免疫雙向調節(jié)，改善血流動力學以及抗腎臟纖維化的作用。

2.2 冬蟲夏草

冬蟲夏草性甘，味溫，歸肺、腎二經。有補肺益腎、止血化痰等作用。研究證實，冬蟲夏草能減輕脂質過氧化物損傷，加快腎小管修復。在殘腎大鼠腎衰模型中，冬蟲夏草能夠糾正氨基酸、蛋白質和脂質代謝紊亂，抑制殘余腎組織的腎小球硬化和腎小管-間質損傷的發(fā)展，降低蛋白尿。另外，冬蟲夏草對免疫的影響^[14]也可能是其降低蛋白尿，改善腎功能的機制之一。

2.3 丹參

丹參性苦微寒，有活血調經、涼血安神等功效。研究發(fā)現，丹參具有擴血管、抗凝、降脂、促進組織修復，減少腎臟細胞凋亡，清除氧自由基，抑制成纖維細胞增殖、活化，促進成纖維細胞凋亡的作用。柳氏等發(fā)現^[15]，丹參可顯著降低DN大鼠腎臟TGF-β1、PAI-1等細胞因子的表達水平，減少ECM的沉積和尿白蛋白的排泄。

2.4 赤芍

赤芍為毛茛科植物芍藥或川赤芍的干燥根，其味苦，性微寒，歸肝經，具有清熱涼血，散瘀鎮(zhèn)痛功效。藥理學研究表明赤芍可抑制血小板聚集，改善血流動力學及調節(jié)脂類代謝的作用。同時，赤芍還具有清除活性氧自由基的作用。通過對自由基的清除是其降低蛋白尿，延緩腎臟損傷，保護腎臟的可能機制之一。

2.5 川芎

川芎辛溫，有活血行氣止痛、祛風勝濕之功。川芎嗪是從川芎根莖中提取分離的生物堿單體，具有降低血漿內皮素(ET)和TNF水平、抗氧化等作用^[16]。阿魏酸(FLA)為桂皮類化合物，普遍存在于川芎等常用植物藥中，具有拮抗內皮素引起的腎血管收縮，抑制腎小球系膜細胞增殖，抑制炎癥及免疫反應，減少尿蛋白^[17]。

2.6 銀杏葉

銀杏葉提取物的主要成分是銀杏黃酮甙，具有拮抗血小板活化因子，抑制血小板聚集和抗血栓作用。實驗研究發(fā)現，其具有減輕蛋白尿，清除氧自由基及降血脂的作用^[18]。

2.7 燈盞花

燈盞花又名燈盞細辛，為菊科植物短葶飛蓬的全草，其性寒，味微苦、甘溫辛，具有活血化瘀、通經活絡、祛風除濕等功效。有報道稱，臨床觀察燈盞花治療2周后，能顯著降低2型糖尿病腎病患者24h 尿蛋白定量、血清肌酐、纖維蛋白原和纖維蛋白肽a水平，提高纖溶酶抑制物復合和纖維蛋白溶酶原，對凝血/纖溶狀態(tài)有一定程度的改善作用。說明燈盞花能改善DN高凝狀態(tài)，減少尿蛋白，改善腎功能^[19]。

2.8 雷公藤

雷公藤屬衛(wèi)矛科植物，具有活血化瘀、清熱解毒、消腫散結、殺蟲止血等

功效。自黎磊石等1981年報道雷公藤治療蛋白尿有顯著的療效，后經過臨床廣泛的應用，現在已經成為治療糖尿病、腎病等的有顯著療效的藥物之一。臨床及動物實驗均證明其能減少尿蛋白排泄和減輕腎臟組織的病理變化。并推測其可以非特異性地清除氧自由基，使脂質過氧化物(LP0)的形成和超氧化物歧化酶(S0D)的消耗減少^[20]。

2.9 黃蜀葵花

黃蜀葵花始載于《嘉佑木草》，歸腎、膀胱二經。其微甘，涼，功用為清熱利濕解毒。藥理研究發(fā)現，黃葵的主要化學成分為黃酮類，具有抗凝、降血脂、清除氧自由基、提高S0D活性，減輕腎小球免疫炎癥反應，減少尿蛋白作用。余氏^[21]等用黃蜀葵花醇提物口服片治療DN68 例，治療8周后，其尿微量白蛋白、尿蛋白定量、血微球蛋白、尿微球蛋白、血過氧化脂質、血漿超氧陰離子均較治療前顯著降低，與對照組比較有顯著差異，提示黃蜀葵花醇提物對DN 具有消除自由基，減輕腎小管間質病變，改善腎功能，降低蛋白尿的作用。

2.10 商陸

商陸為商陸科植物商陸的根，味苦，性寒，有毒，歸肺、膀胱經。具有利水消腫，除脹祛痰的作用。通過對商陸的實驗發(fā)現商陸具有降低蛋白尿的作用。在商陸對阿霉素大鼠腎病模型的試驗^[22]中發(fā)現，商陸可以商陸可下調血清Sil-2R水平及降低腎組織內NO水平，并減少阿霉素大鼠尿蛋白排出，提高阿霉素腎病大鼠血清白蛋白水平。提示其減少尿蛋白排出、提高血清白蛋白的作用可能與商陸可下調血清Sil-2R水平或降低腎組織內NO水平有關。商陸皂苷甲對阿霉素腎小球硬化大鼠模型的實驗研究^[23]中發(fā)現，商陸皂苷甲可減輕腎小球硬化大鼠系膜基質中Ⅳ型膠原過度沉積，減少蛋白尿，延緩腎小球硬化的發(fā)生發(fā)展。

2.11 仙人掌

仙人掌為仙人掌科仙人掌屬植物。近年來，隨著研究的深入,發(fā)現仙人掌能夠降血糖、血脂、血壓、抗氧化、抗炎及增加免疫力。仙人掌中含有大量植物黃酮類化合物、各種維生素及氨基酸等成份，具有抗氧化和改善胰島素的效應。實驗研究顯示：仙人掌能部分緩解腎組織病理學改變，降低尿蛋白、血肌酐、尿素氮，對腎臟具有保護作用^[24]。

2.12 刺五加

刺五加屬五加科植物，具有扶正固本、補腎健脾、益智安神的功效。研究發(fā)現其具有擴張血管、降低血液黏稠度，增加心、腦、腎血流量，對抗5-羥色胺、緩激肽、氧自由基引起的血管損傷，具有改善和調節(jié)血管內皮細胞功能^[25]。經刺五加注射液治療后，糖尿病腎病患者24h 尿蛋白排泄、尿素氮、肌酐、血脂較治療前均有改善，具有較好的消除尿蛋白的作用，一定程度上緩解腎臟損傷^[26]。

2.13 葛根

葛根性平味甘，具有解肌退熱，生津止渴，升陽止瀉的功能?，F代藥理研究示：體內外實驗表明，葛根異黃酮明顯抑制小鼠肝、腎組織及大白兔血、腦組織的脂質過氧化產物丙二醛的升高^[27]，且對提高血、腦組織中超氧化物歧化酶活性有極顯著作用。口服葛根素能使四氧嘧啶性高血糖小鼠血糖明顯下降，血清膽固醇含量減少^[28]。另外，葛根能使巨噬細胞（M4）的異物吞噬功能活化^[29]，而使初期感染狀態(tài)下的異物排除功能增強，同時通過活化的M4對細胞性免疫施以影響。通過抗氧化作用，糖脂的調節(jié)及免疫調節(jié)共同達到保護腎臟，降低蛋白尿的作用^[30]。

2.14 金櫻子

金櫻子醇提物顯著降低被動型Heymann腎炎模型大鼠尿蛋白，升高血清總蛋白含量，減輕腎組織的病理變化^[31]。

2.15 芡實

芡實具有調脂抗凝，抗氧化的作用，可能與其減低蛋白尿有關。有報道稱^[32]，在63℃烘箱條件下的花生油中與用OSI法在100℃通氣條件下的豬油中芡實均表現出較好的抗氧化效果(PF>1.2)。芡實通過提高抗氧化作用，減輕腎臟氧化損傷，降低蛋白尿，改善腎功能。

另外，腎臟疾病病因病機易致復雜，有文獻報道臨床增加配伍水蛭、地龍。蟬蛻等蟲類藥，發(fā)揮蟲蟻搜剔的作用或加用烏梅、白花蛇舌草、升麻等可收到良好的降低蛋白尿的效果。

（本文已發(fā)表，參考文獻省略）