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▲鄧鐵濤（1916.10-2019.01）首屆國醫(yī)大師、國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中醫(yī)診法代表性傳承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科創(chuàng)始人之一，現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家。國家科技進(jìn)步獎二等獎、中醫(yī)藥抗擊非典特殊貢獻(xiàn)獎、首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎、中華中醫(yī)藥學(xué)會終身成就獎、新中國成立70周年紀(jì)念章獲得者。（攝像 陳安琳）以案說醫(yī)。醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。 【基本資料】 葉某某，女，時年63歲，1999年10月21日初診。 【發(fā)病過程】 簡要病史：1996年下半年無特殊誘因出現(xiàn)不自主咀嚼磨牙，傷及牙齒，遂在當(dāng)?shù)?香港)某西醫(yī)私家診所診治無效。 1997年初找腦?？漆t(yī)生檢查，疑為帕金森病，服用治療帕金森病西藥半年未效。1997年下半年至1998年間先后轉(zhuǎn)診于內(nèi)科、神經(jīng)科及精神病科，曾作腦部CT、MRI等多項(xiàng)檢查均未見異常，加服精神科藥物后，上癥未減，并出現(xiàn)嗜睡，不能持續(xù)作算術(shù)加減法運(yùn)算，同時逐漸出現(xiàn)吐舌弄舌，右上肢前臂掌腕部震顫搖擺等癥。 1999年4月因白內(nèi)障作左眼玻璃體消除術(shù)，術(shù)后醒來護(hù)士更衣時發(fā)現(xiàn)其腹部不自主運(yùn)動，坐起時伴腰腹前后輕微擺動，以后癥狀日漸加重，凡坐姿或站姿均腰腹不自主地前后擺動，行走平臥時得以減緩。此時西醫(yī)又增加治療癲癇之藥，但癥狀仍未能控制?；颊呖嗖豢把?，不思茶飯，日漸消瘦。 1999年9月經(jīng)友人建議前往澳大利亞某醫(yī)院診治，專家會診后排除帕金森病，對咬牙、吐弄舌、手震、腰腹搖擺未能確診，并建議其減停所服的西藥，保留服Sinemet（復(fù)方卡比多巴）1片，每日2次，手震逐漸緩解。 10月中旬回家，病人對服西藥失去信心，遂求中醫(yī)治療。 診查：患者除不自主咀嚼咬牙、吐弄舌頭、腰腹擺動等主要癥狀外，還癥見口腔潰瘍，言語不暢，思睡，記憶力下降，不能寫字，不能作加減運(yùn)算，納呆，消瘦，大便秘結(jié)，情緒低落，時而煩燥，眼花，頭痛，氣促，喉間有痰。舌黯紅，苔黃濁稍膩，脈弦稍數(shù)。神經(jīng)檢查肌張力正常，腱反射正常，未引出病理性神經(jīng)反射。顱腦CT、MRI等檢查均未見異常。辨證：肝風(fēng)內(nèi)動，痰熱上擾，腑氣不通 治則：平肝熄風(fēng)，清熱通腑，除痰醒竅 處方：鉤藤12克(后下)，蒺藜12克，蟬花10克，防風(fēng)12克，木香6克(后下)，丹參10克，天竺黃10克，石菖蒲10克，大黃6克(后下)，琥珀末6克(沖服)，甘草3克，天麻10克，川連3克，21劑。 二診：1999年11月11日 患者服上藥3周，口腔潰瘍接近愈合，疼痛緩解，大便已通，唯時有干結(jié)，咬牙弄舌程度減輕，腰腹部搖動幅度減少，情緒轉(zhuǎn)佳，納增。藥已對癥，效不更方，以赤芍12克易丹參，另加僵蠶10克，意在加強(qiáng)疏肝熄風(fēng)之力。 三診：1999年12月20日 患者服上藥一個多月，其中因宗教信仰問題自動除去僵蠶，后因睡眠不佳，曾通過電話聯(lián)系作部分藥物調(diào)整，丹參易赤芍，加龍齒30克。現(xiàn)患者咬牙弄舌、腰腹搖擺等主要癥狀明顯減輕接近緩解，口腔潰瘍愈合并無復(fù)發(fā)，對答主動切題，精神轉(zhuǎn)佳，與服藥前判若兩人，胃納正常，體重增加，眼已不花，唯覺眼矇，氣短，睡眠不寧，舌稍黯紅，苔白濁，脈弦稍數(shù)。處方：天麻12克，鉤藤12克(后下)，蟬花10克，蒺藜12克，甘草6克，防風(fēng)12克，大黃6克(后下)，天竺黃10克，丹參12克，白芍10克，太子參30克，象牙絲15克(先煎)，楮實(shí)子12克，磁石15克(先煎)。 患者一直服上湯藥至2000年3月初，其中過節(jié)喜慶或外感小恙時間有停服。經(jīng)過上藥近3個月的治療，弄舌咬牙身搖等癥狀消失且無再發(fā)，言語思維如常人，追蹤至今，病無復(fù)發(fā)。以咬牙弄舌、腰腹搖擺為主癥，西醫(yī)診斷不明確，歷經(jīng)數(shù)年難愈的疾病確實(shí)罕見。中醫(yī)如何診治，還是要靠“審證求因”、“辨證論治”這一法寶作指導(dǎo)。患者身搖、咬牙及早期手震，此乃“風(fēng)勝則動”之候，《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！钡艏磽u擺搖動貌，可見患者腰腹搖擺，咀嚼咬牙，頭痛眼花，心煩氣躁，皆因肝氣郁結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動所致?；颊呱囝^上下左右不停伸縮，中醫(yī)稱之為弄舌，弄舌之癥多見于小兒，成人間有發(fā)生。《中醫(yī)臨證備要》：“小兒時時伸舌，上下左右，有如蛇舔，多因心胃蘊(yùn)熱，夾有肝風(fēng)。”《小兒衛(wèi)生總微論》：“弄舌者，其證有二，一者心熱，心系舌本，熱則舌本干澀而緊，故時時吐弄舒緩之。二者脾熱，脾絡(luò)連舌，亦干澀而緊，時時吐弄舒緩之，皆欲飲水。因心熱則發(fā)渴，脾熱則津液耗，二者雖引飲相似，惟心熱面赤，睡即口中氣熱，時時煩躁，喜冷咬牙，治宜清心經(jīng)之熱。脾熱者，身面微黃，大便稠硬，赤黃色，治宜微導(dǎo)之?！?/span>以此分析，本病例不但夾有肝風(fēng)，且有心脾胃熱。此外，脾胃蘊(yùn)熱，故使患者口腔潰瘍，大便秘結(jié)，腑氣不通，反過來又更障礙脾胃的受納與運(yùn)化，故見納呆，消瘦，濕聚成痰，苔黃濁膩等癥。心有熱，肝有風(fēng)，風(fēng)火相煽，引動痰濕上擾神明，故見言語不暢，神疲思睡，運(yùn)算不能，舌紅，脈弦數(shù)等證?？偟膩砜?，本例病位在肝、心、脾胃相關(guān)，病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動，挾痰上擾，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通。治法上，根據(jù)上述的辨證，執(zhí)平肝熄風(fēng)，清熱通腑，除痰醒竅之法。處方中，鉤藤、天麻同能入肝熄風(fēng)，治肢體攣急，前人認(rèn)為：“鉤藤去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜之”，“天麻為治風(fēng)之神藥”，“風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治。”鉤藤兼清肝熱，“舒筋除眩，下氣寬中”(《本草征要》)，兩者合用，相得益彰；再加刺蒺藜、蟬花、防風(fēng)以疏肝明目，祛風(fēng)通絡(luò)，不但能協(xié)助鉤藤、天麻平肝熄風(fēng)，且能兼治患者的目疾。針對痰熱上擾之病機(jī)，處方中選用了天竺黃和石菖蒲，干祖望教授認(rèn)為天竺黃既能清化熱痰又能安神鎮(zhèn)驚，滋補(bǔ)五臟，是一味有百利而無一弊之藥；石菖蒲除濕豁痰，通心辟濁，兩藥合用，除痰醒竅相得益彰。根據(jù)痰瘀相關(guān)的理論認(rèn)識，除痰不忘理血，故用丹參活血通心，琥珀安神化瘀。腑氣不通，也是本病不可忽視的病理變化，不然，熱難清瀉，氣失流暢，肝失疏泄，風(fēng)痰外煽內(nèi)竄，更生他變，則難收拾矣，故選用瀉下力雄的大黃以走氣血而推陳出新。此外，方中還有川連與木香，此為香連丸，治痢之方，根據(jù)鄧?yán)辖?jīng)驗(yàn)，此方可治急慢性口腔潰瘍，川連能清心火，木香能理氣止痛，配甘草為佐使之品。后期加入太子參以益氣健脾，楮實(shí)子以滋水涵木柔肝熄風(fēng)，用象牙絲與磁石鎮(zhèn)驚安神。總之此病在肝，辨證用藥不離治肝，但肝之失調(diào)往往與五臟相關(guān)，隨證治之，都沒有離開中醫(yī)的理論指導(dǎo)。若舍中醫(yī)之理論而從微觀理論從腦、從神經(jīng)去思維，千方百計(jì)要去辨屬西醫(yī)何病，則理法方藥何所依從？欲愈此病難矣!這一醫(yī)案充分說明了鄧?yán)显凇俄苁返谌蛑兴f的“微觀(西醫(yī))是科學(xué)，宏觀(中醫(yī))也是科學(xué)”的論斷。本病例為西醫(yī)典籍所無，歷經(jīng)香港與澳洲的著名西醫(yī)治療無效，香港西醫(yī)之治療用藥，如果不是澳洲名醫(yī)糾正，可能把病人治壞，按微觀研究，可以說是無法可施，故西醫(yī)治療三年多無效，而根據(jù)中醫(yī)宏觀的理論，認(rèn)定病本在肝，五臟相關(guān)之理辨證論治，堅(jiān)持治療，時間雖近兩年多，但終于治愈了。（本案編寫：黃子天 邱仕君）
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