高少明 1 ， 周迪夷 2 ， 牟新 2

中醫(yī)對(duì)消渴病的論治源遠(yuǎn)流長(zhǎng)， 傳統(tǒng)中醫(yī)大多以氣陰兩虛為論， 而現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)消渴病的病因、病機(jī)提出了不同的見(jiàn)解， 如“氣虛致消”“脾虛致消”“瘀血致消”“肝郁氣滯”“痰濁阻絡(luò)”“毒邪傷絡(luò)” 等一些較之以往不同的學(xué)說(shuō) [1] 。 本文試圖從《黃帝內(nèi)經(jīng)》 經(jīng)典理論出發(fā)， 結(jié)合現(xiàn)代學(xué)說(shuō)及消渴病中醫(yī)證候規(guī)律的分布和演變研究， 探討消渴病的論治。

《素問(wèn)· 陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)， 謂之消”。 何謂“二陽(yáng)” ？《陰陽(yáng)類(lèi)論》 黃帝曰：“二陽(yáng)者， 陽(yáng)明也（陽(yáng)明胃與大腸也） ” 。 結(jié)者， 聚也，“結(jié)” 字可有以下四重含義：“結(jié)” 首先可理解為熱結(jié) [2] ，“重陽(yáng)則熱”。 其次， 陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)， 脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐， 脾胃失調(diào)， 易形成氣結(jié) [2] ， 如《古今圖書(shū)集成· 醫(yī)部全錄》 消渴門(mén)注：“二陽(yáng)， 陽(yáng)明胃也， 陽(yáng)明氣結(jié)， 則水谷津液不生， 以致消渴為病” 。 再者， 中焦脾胃運(yùn)化功能失司， 水濕內(nèi)停， 聚積為痰， 則成濕結(jié) [2] 。 最后， 熱結(jié)傷津， 津液虧虛， 津血同源， 津虧血行瘀滯，如《醫(yī)林改錯(cuò)》 云：“血受熱則煎熬成塊”； 血為氣之母， 氣為血之帥， 氣結(jié)則不利血行， 血行不暢而生瘀；濕結(jié)內(nèi)停， 聚積為痰， 痰源于津， 瘀源于血， 痰瘀同源， 又《血證論》曰：“血積既久， 亦能化為痰水”， 痰瘀之間可相互轉(zhuǎn)化； 故熱結(jié)、 氣結(jié)、 濕結(jié)日久可成瘀結(jié)。 何謂“消” ，《說(shuō)文解字· 病疏下》 解釋?zhuān)骸跋? 欲飲也”； 張介賓注釋?zhuān)骸瓣?yáng)邪留結(jié)胃腸， 則消谷易饑，其病曰消”， 消即消谷、 消瘦、 消渴、 小便數(shù)。

“二陽(yáng)結(jié)” 何以致消

陽(yáng)明熱結(jié)， 胃火結(jié)聚于內(nèi)， 腐熟功能過(guò)盛， 則消谷多食； 腸道內(nèi)熱津虧， 則大便秘結(jié)， 胃腸功能失調(diào)；“陽(yáng)道實(shí)， 陰道虛” ， 胃火灼爍精液， 脾陰不足， 則口渴多飲， 脾虛運(yùn)化功能失常， 不能布散精微于四周，則見(jiàn)消瘦； 脾虛不得運(yùn)化水液， 水液直趨于下， 見(jiàn)小便數(shù)， 如《金匱要略》 言：“趺陽(yáng)脈數(shù)， 胃中有熱， 即消谷引食， 大便必堅(jiān)， 小便即數(shù)”，《丹溪心法》亦云：“熱蓄于中， 脾虛受之， 伏陽(yáng)蒸胃， 消谷善饑， 飲食倍常， 不生肌肉”。

陽(yáng)明氣結(jié)， 胃腸之氣不降， 脾氣不升， 脾胃升降功能失司， 水谷精微不得正常輸布， 形體失養(yǎng)， 日見(jiàn)消瘦， 如《靈樞· 藏氣法時(shí)篇》 云：“脾之運(yùn)化輸布功能失職， 精液不能通達(dá)周身， 因而變生消渴證”；又肝氣可調(diào)暢全身氣機(jī)， 脾胃之升清降濁也依賴(lài)于肝氣之疏泄，《四圣心源》 說(shuō)：“消渴者, 足厥陰之病也……凡木之性, 專(zhuān)欲疏泄， 疏泄不遂, 則相火失其蟄藏”， 肝失疏泄， 氣機(jī)不暢可致消渴發(fā)生。

陽(yáng)明濕結(jié)， 濕邪困脾， 脾陽(yáng)不運(yùn)， 升降失常， 水液不散， 濕郁化熱， 熱邪耗傷胃陰， 則煩渴引飲； 脾被濕困， 運(yùn)化無(wú)權(quán)， 雖飲多， 而精微不能化， 下輸膀胱， 小便多， 終轉(zhuǎn)為消渴。 如《金匱要略》 指出：“濕家， 其人但頭汗出……渴欲得飲而不能飲， 則口燥煩也” ，“脈浮， 小便不利， 微熱消渴者……五苓散主之” ， 說(shuō)明濕邪阻滯與消渴病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

陽(yáng)明瘀結(jié)， 乃熱結(jié)、 氣結(jié)、 濕結(jié)發(fā)展而來(lái)， 久病瘀血內(nèi)停， 氣機(jī)失調(diào)， 津液不得正常轉(zhuǎn)輸， 可發(fā)為消渴， 如唐容川《血證論》 云：“瘀血在里， 則口渴……故氣不得通， 不能載水津上升， 是以發(fā)渴， 名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。

“二陽(yáng)結(jié)” 的病因與飲食不節(jié)、 藥物所傷、情志失調(diào)等密切相關(guān)

1. 飲食不節(jié)與“二陽(yáng)結(jié)”

《素問(wèn)· 奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也， 肥者令人內(nèi)熱， 甘者令人中滿， 故其氣上溢， 轉(zhuǎn)為消渴” ， 指出長(zhǎng)期飲食不節(jié)， 過(guò)食肥甘， 安逸少動(dòng)， 致脾胃運(yùn)化失常， 滋生內(nèi)熱， 又肥人多痰濕， 易形成濕熱內(nèi)結(jié)， 耗傷氣精， 轉(zhuǎn)為消渴。《圣濟(jì)總錄· 消渴統(tǒng)論》言：“消癉者膏粱之疾也， 肥美之過(guò)積為脾癉， 癉病既成， 乃為消中”， 亦指出過(guò)食肥美之品， 為形成消渴的病因。

2. 藥物所傷與“二陽(yáng)結(jié)”

《素問(wèn)· 腹中論》言：“夫芳草之氣美， 石藥之氣悍……夫熱氣慓悍， 藥氣亦然， 二者相遇， 恐內(nèi)傷脾”， 又《儒門(mén)事親》 載：“夫石藥之氣悍， 適足滋熱， 與熱氣相合， 必內(nèi)傷脾， 此藥石之渴也” ， 溫補(bǔ)燥熱之品， 其氣慓悍， 易助生內(nèi)熱， 耗傷精血， 內(nèi)傷脾胃， 終轉(zhuǎn)為消渴。

3. 情志失調(diào)與“二陽(yáng)結(jié)”

《靈樞·五變》 云：“五臟皆柔弱者， 善病消癉……怒則氣上逆， 胸中蓄積， 血?dú)饽媪簦?轉(zhuǎn)而為熱， 熱則消肌膚， 故為消癉”，劉河間《三消論》 云：“五志過(guò)極， 皆以火化， 熱盛傷陰， 致令消渴”， 一方面情志失調(diào)可直接影響五臟， 使氣血運(yùn)行不暢， 又五志過(guò)極易化火， 耗灼臟腑精液，形成熱結(jié)、氣結(jié)與瘀結(jié)。

中醫(yī)病因病機(jī)是中醫(yī)治療的關(guān)鍵所在， 認(rèn)識(shí)其病因， 探討其病機(jī)， 明確其辨證， 對(duì)于疾病的論治至關(guān)重要。 長(zhǎng)期以來(lái)， 中醫(yī)對(duì)消渴病多以三消分型論治， 而現(xiàn)代許多醫(yī)家多根據(jù)自己的臨床實(shí)際結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提出了其他的辨治方法 [3] 。 如呂仁和等 [4] 將消渴病分為脾癉、 消渴、 消癉， 主張以3期分型論治。 趙進(jìn)喜 [5]根據(jù)臨床實(shí)踐提出“六經(jīng)辨證”， 認(rèn)為消渴病的發(fā)生、發(fā)展， 主要與陽(yáng)明、 少陰、 少陽(yáng)、 厥陰、 太陰多系統(tǒng)有關(guān)。

消渴病辨證雖無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 但可以探索其證候演變， 進(jìn)一步揭示其病機(jī)變化規(guī)律， 從而準(zhǔn)確辨證施治 [6] 。 段力等 [3] 通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)， 濕、 熱、 痰、 濁、瘀等病理產(chǎn)物很可能是消渴病及其并發(fā)癥中醫(yī)證候規(guī)律分布和演變的關(guān)鍵因素，“二陽(yáng)” 之“熱結(jié)”“氣結(jié)”“濕結(jié)” 和“瘀結(jié)” ， 在消渴病發(fā)生發(fā)展階段相互作用， 相互影響。 現(xiàn)代研究 [7-8] 發(fā)現(xiàn)， 消渴病患者和非消渴病患者胃腸道中乳桿菌、 變形桿菌、 雙歧桿菌等存在明顯的差異， 腸道菌群與消渴病的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)。 所以， 筆者認(rèn)為“二陽(yáng)結(jié)” 影響著消渴病中醫(yī)證候規(guī)律的分布和演變， 從“二陽(yáng)結(jié)” 的角度探討消渴病的論治， 可適應(yīng)消渴病的發(fā)生發(fā)展。

“二陽(yáng)結(jié)， 謂之消” 的治法

針對(duì)“二陽(yáng)結(jié)” 的病機(jī)：“熱結(jié)”“氣結(jié)”“濕結(jié)”與“瘀結(jié)”， 以養(yǎng)陰清熱、 理氣暢中、 化濕健脾、 活血化瘀為基本辨治方法。 根據(jù)名中醫(yī)辨治消渴病的臨床經(jīng)驗(yàn)， 可為“二陽(yáng)結(jié)” 的辨治提供參考。

1. 熱結(jié)

若熱結(jié)于肺胃，《金匱要略》第八條：“趺陽(yáng)脈數(shù)， 胃中有熱， 即消谷引食， 大便必堅(jiān)， 小便即數(shù)”， 方用白虎加人參湯加減， 清熱瀉火、 益氣生津，驅(qū)邪不傷正， 保津不留邪。 有學(xué)者 [9-10] 通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)， 白虎加人參湯對(duì)肺胃熱盛消渴病患者療效顯著。 若熱結(jié)于脾胃， 唐宋以玉女煎合瀉脾散加減 [11] 。若熱結(jié)于胃腸， 呂仁和方用清泄二陽(yáng)湯加減 [12] ； 程益春方用增液承氣湯加減 [13] 。 若肝胃郁熱， 仝小林方用大柴胡湯加減 [14] 。 若心胃火盛， 林蘭方用玉女煎加減 [15] ?！皦鸦鹗硽狻?，“熱結(jié)” 后期易致氣陰兩虛， 南征方用生脈飲合六味地黃湯或玉液湯加減 [16] ； 仝小林方用生脈散合增液湯加減 [14] 。

2. 氣結(jié)

脾胃升降失和， 可用半夏瀉心湯加減，張敏 [17] 采用辛開(kāi)苦降法治療脾癉療效顯著， 半夏瀉心湯能清除中焦?jié)駸嵊魷?解除脾氣郁遏， 恢復(fù)脾胃升清降濁的功能。 脾虛氣滯， 梁幼雅等 [18] 方用四君子湯合逍遙散加減。 肝胃不和， 可用四逆散加減 [19] 。

3. 濕結(jié)

脾虛痰濕證： 程益春方用健脾降糖飲加減 [13] ； 南征方用七味白術(shù)散加減 [16] 。 寒濕困脾證：查玉明方用參苓白術(shù)散加減 [20] 。 濕郁化熱， 濕熱結(jié)于脾胃， 呂仁和 [12] 方用清化濕熱湯 [12] ； 程益春方用黃芩滑石湯加減 [13] 。 濕熱結(jié)于腸道， 仝小林方用葛根芩連湯加減 [14] 。

4. 瘀結(jié)

瘀血阻滯， 程益春方用自擬降糖活血方 [13] ， 南征方用桃紅四物湯加減[16] ， 熊曼琪方用桃核承氣湯合生脈散加減 [21] ； 查玉明認(rèn)為血瘀貫穿消渴病始終， 從血瘀論治， 可根據(jù)并發(fā)癥的不同靈活選方 [20] 。

小結(jié)

消渴病病因病機(jī)復(fù)雜， 證候多變， 從“二陽(yáng)結(jié)”的角度論治消渴病， 為現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)及制定合理的治療方法提供了新的思路， 具體的治療有待進(jìn)一步探討。