肝十二指腸韌帶廓清要點

晴耕雨讀樓 2022-07-04 發(fā)布于內(nèi)蒙古

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導(dǎo)·讀

胰腺、膽道惡性腫瘤合并周圍神經(jīng)浸潤的發(fā)生率高，因此不僅僅要清掃淋巴結(jié)，廓清血管周圍的神經(jīng)叢也是十分重要的。肝十二指腸韌帶廓清術(shù)就是將其骨骼化（skeletonization），即將應(yīng)該保留的主要血管之外的組織全部切除?；镜牟僮鞣椒ㄊ菓业醺餮埽奖阆蚋鞣较驙块_，使血管周圍組織有適度的張力，然后用電刀沿著血管外膜將其挑起后切斷。

游離胰頭和十二指腸

在施行肝十二指腸韌帶廓清之前，必須充分游離胰頭和十二指腸。自橫結(jié)腸附著處切斷大網(wǎng)膜，然后分離切斷橫結(jié)腸系膜前葉和十二指腸結(jié)腸系膜，接著在結(jié)腸系膜和胰頭的前面，切斷與十二指腸之間的組織。這步操作要朝向十二指腸降部外側(cè)的后腹膜，移行為Kocher手法。鈍性分離胰頭后面，顯露下方的下腔靜脈、左腎靜脈直至腹主動脈左側(cè)緣。然后從右后面切斷Treitz韌帶，顯露腸系膜下靜脈。上方分離至包裹了腹腔干的腹腔神經(jīng)叢，顯露腸系膜上動脈根部的右側(cè)緣，進一步向上分離，顯露出右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，充分分離直達腹腔干上方的正中弓狀韌帶平面。在分離面的左下方，顯露左側(cè)睪丸（卵巢）靜脈和腸系膜下靜脈。接著從下方將肝十二指腸韌帶后面腹膜與后腹膜移行處向上推開，剪開Winslow孔，充分敞開。

通過這些分離操作后，可將胰頭和肝十二指腸韌帶完全從后腹膜上游離出來，術(shù)者可舒服地將其握在手中。這樣，之后在廓清肝十二指腸韌帶、腹腔干周圍和腸系膜上動脈周圍時，操作很方便。

分離、懸吊肝動脈

術(shù)者右手示指插入Winslow孔，握住胰頭和肝十二指腸韌帶并向下牽開，在幽門上方分離切斷進入胃和十二指腸的細小動靜脈，切開肝十二指腸韌帶下端的前面。然后靠近肝臟，剪開小網(wǎng)膜，進入網(wǎng)膜囊，向右繼續(xù)切開小網(wǎng)膜至肝門附近，接著剪開肝門板表面的漿膜，一直延續(xù)到膽囊漿膜。分離出膽囊動脈，結(jié)扎切斷，從肝床上分離出膽囊。將膽囊牽向右下方，在肝總管的左側(cè)觸診肝左動脈并將其分離顯露出來，然后在肝總管左側(cè)縱行剪開肝十二指腸韌帶，沿著肝左動脈左緣向下分離直至顯露肝固有動脈，接著分離顯露出肝左動脈右緣，將其懸吊（圖1）。沿著肝固有動脈向其末梢追蹤，分離顯露出胃右動脈，于其根部結(jié)扎切斷。向肝固有動脈上方追蹤，分離顯露出左右肝動脈分叉處，在肝右動脈根部將其懸吊。從左右肝動脈分叉處開始，進一步分離肝左動脈右緣直至矢狀部附近，完全顯露出肝左動脈，廓清其周圍組織。肝右動脈周圍廓清要待膽管切斷以后，所以在這一步只行根部懸吊。

圖1 懸吊肝固有動脈

縱行剪開肝十二指腸韌帶的左側(cè)緣，分離顯露出肝左動脈和肝固有動脈的左側(cè)壁，按A→B的順序懸吊肝固有動脈

PHA：肝固有動脈；LHA：肝左動脈；RHA：肝右動脈；CyA：膽囊動脈；RGA：胃右動脈；GDA：胃十二指腸動脈；C：尾狀葉

肝固有動脈周圍廓清

懸吊肝固有動脈，輕輕將其向左右牽開，緊貼動脈分離切斷其周圍組織。稍向末梢追蹤，分離顯露出胃十二指腸動脈和肝總動脈，分別將其懸吊。檢查各動脈分支無誤后，結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈（圖2）。

圖2 結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈

分離顯露并懸吊肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈。再次確認后結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈R（L）HA：右（左）肝動脈；BS：膽管斷端；PV：門靜脈；PHA：肝固有動脈；CHA：肝總動脈；GDA：胃十二指腸動脈

門靜脈前方及右側(cè)廓清

將已懸吊的肝固有動脈和肝總動脈輕輕牽向左上方，將膽囊及膽管周圍組織牽向右側(cè)，稍向深面分離，局部顯露出門靜脈前壁，然后順著門靜脈走行，沿門靜脈左側(cè)壁縱行剪開其周圍組織，充分分離顯露門靜脈前壁，然后再盡量長地顯露出門靜脈和門靜脈左支的左側(cè)壁。下端分離顯露至超過胰腺上緣少許即可，這樣，之后在“隧道式”分離胰腺后面以及切斷胰腺時就容易操作。要注意在胰腺上緣附近的門靜脈左側(cè)壁常有直徑1~1.5mm的粗大的胃左靜脈匯入，應(yīng)順著門靜脈左側(cè)壁仔細分離，將其結(jié)扎切斷。接著，緊貼門靜脈壁分離顯露出其右側(cè)壁，將門靜脈與膽總管之間的結(jié)締組織全部保留在膽管側(cè)。然后將肝動脈牽向左上方，從門靜脈前面將左側(cè)、后方的組織從左側(cè)向后方牽開，辨清門靜脈左側(cè)壁后，自此懸吊門靜脈。接著，沿著門靜脈壁向上方追蹤分離，直至左右門靜脈分叉部（圖3）。

圖3 門靜脈肝動脈周圍廓清

先分離顯露門靜脈左右兩側(cè)壁，將其懸吊并作牽引，使門靜脈周圍組織有適度張力，然后用電刀挑起后切斷CHA：肝總動脈；PHA：肝固有動脈；R（L）HA：右（左）肝動脈；GDA：胃十二指腸動脈；R（L）PV：門靜脈右（左）支

肝十二指腸韌帶左側(cè)及后面廓清

將肝固有動脈的吊帶牽向左側(cè)，肝總動脈吊帶牽向上方，門靜脈吊帶牽向右側(cè)，使動脈與門靜脈之間的組織有張力，然后分離門靜脈的左側(cè)壁和后壁，全程顯露出肝十二指腸韌帶內(nèi)的門靜脈。這樣，與最初在門靜脈右側(cè)的分離面相連接，就像從肝十二指腸韌帶前面打開兩扇門一樣廓清了門靜脈周圍的結(jié)締組織。上緣切離線超過左右門靜脈分又部，下緣切離線在門靜脈前壁要向下超過胰腺上緣1cm左右達胰實質(zhì)內(nèi)并看清脾靜脈匯合處，然后切斷胰腺。以肝動脈和門靜脈為分離目標，整個廓清范圍的上端淺層達左右肝管匯合部的上緣，上端深層達左右門靜脈分叉部，整塊切除包括肝外膽管在內(nèi)的肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織，直達肝門部膽管（圖4，圖5）。