支擴咯血可為小量咯血，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。預防和治療大咯血非常重要，止血措施包括藥物、介入、外科手術。筆者年資尚幼，見到或親自管理的需要介入或外科處理的大咯血畢竟還少，所以本文主要介紹藥物止血。

小編認為第八版《內科學》關于支擴止血的原則很不錯：對反復咯血的患者，如果咯血量少，可以對癥治療或口服卡巴克洛（安絡血）、云南白藥。若出血量中等，可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明；若出血量大，經內科治療無效，可考慮介入栓塞治療或手術治療。

小量咯血，可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等，但不應該使用強鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血應嚴格臥床休息，患側臥位，保證氣道開放，注意防止窒息，準備配血?？┭慷嗟脑捒梢暂斞?。還要格外注意：保證大便順暢。

那何為大咯血呢？

2012支擴專家共識指出：一次咯血量超過200 ml或24 h咯血量超過500 ml為大咯血，嚴重可窒息。

200 ml是什么概念呢？

病房最大的注射器似乎50 ml，一次性飲水杯一般150 ml，家用飯碗一般有200 ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗來盛的話剛好斟滿，如果是直接吐地上的話，估計有一灘血，攤開面積大約跟14寸筆記本電腦那么大，畢竟患者不是等有碗盛住的時候才咯血。

支擴止血藥物包括：垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安絡血）、云南白藥、維生素K1、普魯卡因、酚妥拉明等。

1、垂體后葉素

這是中大咯血首選藥物，小量咯血（血絲痰）可能就殺雞不用宰牛刀了。江湖上人稱“內科止血鉗”.機制是收縮肺動脈，肺血流減少，從而止血。但要注意其禁忌癥（高血壓、冠心病、孕婦等），有人認為可以與硝酸甘油等擴血管藥物聯(lián)用，那么就可以較為放心地用在病情相對穩(wěn)定的高血壓、冠心病患者身上。使用方法：5-10 U垂體后葉素加入20-30 ml生理鹽水或糖水中緩慢靜注（15分鐘），然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml靜滴，一天總量不要超過30-50 U。

垂體后葉素含有2種活性成分，一種是縮宮素，一種是血管加壓素又名抗利尿激素，均為含一個二硫鍵的九肽酰胺但有兩個氨基酸不同（紅色部分）。

圖1 結構式

臨床常常會與硝酸酯類等（如硝酸甘油）擴血管藥聯(lián)用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。

一方面硝酸酯類有擴管作用，擴大血管減少小血管的灌注。使回心血量減少，肺動脈壓下降而利于止血；另一方面減少垂體后葉素因收縮血管可能引起心臟缺血心梗、升壓、頭痛等不良反應。

2、酚妥拉明

比較出名的是諾華制藥的立其丁針，酚妥拉明是擴血管劑，與垂體后葉素的作用相反，舒張外周小血管，使肺血流量減少，俗稱“內放血”,故也可用于咯血治療。使用方法：酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理鹽水靜注，然后10-20 mg加500 ml生理鹽水靜滴。還有文獻報道聯(lián)用垂體后葉素和酚妥拉明，據報道效果優(yōu)于單用二者。

其止血機制主要是通過舒張血管，降低外周阻力而止血，并不會引起血壓升高，所以對于伴有高血壓、肺心病患者更為適宜。

但酚妥拉明會引起血壓降低，反射性引起交感神經興奮，引起心率加快，心肌收縮力增強，增加心肌耗氧量。靜脈注射過快可引起心動過速，對于有心律失常、心絞痛的患者需要慎用。

垂體后葉素、酚妥拉明如何選擇？

根據《2020咯血診治專家共識》推薦，垂體后葉素具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達到止血的目的，仍是大咯血的首選藥物。酚妥拉明主要用于垂體后葉素禁忌或無效時才考慮。

現(xiàn)有許多研究表明，兩者在治療支擴咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用可減少不良反應：酚妥拉明對周圍血管和平滑肌產生的擴張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時又與酚妥拉明的降壓作用產生了拮抗，因此可降低藥物不良反應的發(fā)生率。兩者相輔相成，簡直是最佳搭檔。

但是在一些比較權威的指南或者專家共識中卻未見到兩者聯(lián)用的推薦，所以，對兩者聯(lián)用筆者仍呈保守觀點。

3、促凝血藥

是指能加速血液凝固或降低毛細血管通透性，促使出血停止的藥物。這部分藥物很多，臨床上也經常使用，而且常聯(lián)合使用。但這類藥物主要適用于因凝血功能障礙所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但療效不確切。所以如果是支擴大出血的話，單用這些藥物肯定不行的，但可用來錦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，倒是可單獨使用這類藥物。

促凝血藥按作用機理不同可分為以下幾種：

A. 可以影響某些凝血因子，促進或回復凝血過程而止血，比如維生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。

B. 通過抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)而止血（抗纖溶藥），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸等。

C. 降低毛細血管通透性的藥物，比如卡巴克洛（安絡血）等。

4、普魯卡因

大量咯血患者，如果使用垂體后葉素有禁忌或者效果不佳，可以使用普魯卡因，機制是擴張血管、降低肺循環(huán)壓力，從而止血。用法：0.5%普魯卡因10 ml（50 mg），加入25% GS 40 ml緩慢靜注（切記緩慢），qd/bid，也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml靜滴。用藥前要皮試。

廣州胸科醫(yī)院鐘洪蘭等人的研究：

有這樣一個問題存在，既然這些藥物能夠止血，那么會否導致血栓形成呢？有血栓栓塞病史、冠心病患者是否適用呢？

這個問題應該要區(qū)別對待。

例如安絡血（卡巴克洛），是通過增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管通透性，促使受損毛細血管端回縮從而止血。所以不影響凝血功能，不是以上患者的禁忌證，但療效如何還得看病情輕重了。

而酚磺乙胺針（止血敏），用得最多，是通過增加血液中血小板數(shù)量，增強其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間，加速血塊收縮，也可降低毛細血管通透性，減少血液滲出，從而發(fā)揮止血功能。如果用于血小板減少性紫癜，絕對靠譜。若用于支擴咯血效果如何呢？多少是有的，只不過它不會是中堅力量。正因為它的止血機制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，說明書和藥典并未說“冠心病”是禁忌癥，所以估計影響不大，酌情還是可以選用。

血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離出）和邦亭（長白山白眉蝮蛇分離得到）。這類藥物具有類凝血酶樣作用，可以促進出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成和止血。在完整無損的血管內不發(fā)生作用，而且不影響血液中凝血酶含量，按理說不會導致血栓形成，但藥典還是說：禁用于有血栓或血栓史患者。有過心梗的患者，看來不大適合使用。

而氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸等均為抗纖溶藥，應用時要監(jiān)護血栓形成并發(fā)癥的可能性，對于由血栓形成傾向者（比如急性心梗）慎用。