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非創(chuàng)傷性肱骨頭壞死常伴有運(yùn)動性疼痛，夜間疼痛并不頻繁；然而，在一項(xiàng)研究中表面，70%的患者患有睡眠困難。疼痛可能會影響高達(dá)80%患者的體力勞動。運(yùn)動時(shí)的咔噠聲可能來自于關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、軟骨瓣或關(guān)節(jié)松弛。肱骨頭壞死患者通常比骨關(guān)節(jié)炎患者年輕。體格檢查可能會發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)壓痛，但肩關(guān)節(jié)活動度通常不受影響，直至到壞死晚期。隨著手臂外展或抬高90度達(dá)到最大盂肱負(fù)荷時(shí)，肩關(guān)節(jié)的不適感將增大。結(jié)合患者病史，有益的檢查可能包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉率和C反應(yīng)蛋白，以幫助排除感染。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性血清學(xué)有助于排除炎癥。血紅蛋白分析證實(shí)SCD。Gaucher病的特征是血清酸性磷酸酶升高，但診斷應(yīng)通過酶和突變分析來確認(rèn)。在許多情況下，通過病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查只能懷疑是骨壞死。如果通過病史和體格檢查對肩部骨壞死有懷疑，那么下一步將需要拍攝平片。雖然早期肩關(guān)節(jié)骨壞死在平片上可能無法檢測到，但早期骨壞死顯示肱骨頭的囊性和/或硬化性改變。術(shù)語新月征描述肱骨頭軟骨下透亮的區(qū)域，表明由于骨壞死和隨后的修復(fù)導(dǎo)致軟骨下骨折。晚期肩部骨壞死表現(xiàn)為肱骨頭變平、塌陷和退行性改變。對于有可疑病史的患者，MRI是首選的檢查方式，同時(shí)進(jìn)行體格檢查和正常X線檢查。MRI對骨壞死的診斷基于T1加權(quán)圖像上的帶狀低信號區(qū)（圖8）。
圖8.早期肩關(guān)節(jié)骨壞死MRI表現(xiàn)：T1加權(quán)像上帶狀低信號（箭頭）MRI用于檢測早期肩部骨壞死具有99%的靈敏度和特異性，通常在T1加權(quán)和高強(qiáng)度信號T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為低強(qiáng)度信號區(qū)域（圖9），也可能出現(xiàn)骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液。
圖9 MRI T2加權(quán)像高信號區(qū)域（箭頭）
肩部骨壞死的后期可以通過平片和CT掃描得到更好的評估。CT掃描有助于評估疑似軟骨下骨折的患者，這在MRI上可能看不到。受病變影響的肱骨頭，我們可將其視為半個(gè)球體，通過計(jì)算病變體積與肱骨頭體積的比率來得出百分比。根據(jù)肱骨頭病變的百分比范圍，受累程度可分為A，表示輕度（<15%），B，表示中度，C，表示重度（>30%）三級。與肩胛盂接觸的病變范圍可在MRI橫斷圖像上進(jìn)行測量。肩胛盂的直徑可分為兩部分：前部和后部。如果與少于一半的關(guān)節(jié)盂邊緣接觸，則壞死區(qū)域表示為前側(cè)；如果與大于一半的盂緣接觸，則壞死區(qū)表現(xiàn)為后部，如果與所有盂緣接觸，則壞死區(qū)表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)（圖10）。
一旦確定病變，我們應(yīng)將對側(cè)肩部也進(jìn)行X線檢查。如果X光片呈陰性，則應(yīng)考慮MRI。或者，可以進(jìn)行放射性核素成像，以排除其他關(guān)節(jié)的疾病。肱骨頭骨壞死通常使用Cruess（1978）的描述進(jìn)行分類；它是Ficat 和 Arlet用于描述髖關(guān)節(jié)骨壞死的分類系統(tǒng)。分為五期：1期的特征是正常的X線片和異常的MRI，在T1加權(quán)圖像上，骨髓的高信號區(qū)被低信號區(qū)取代，而在T2加權(quán)圖像上，可以看到高信號病灶（圖11）。
2期，X線上可以看到骨修復(fù)過程，包括硬化或彌漫性斑點(diǎn)狀骨質(zhì)減少；肱骨頭保持球形。3期，以新月征為特征。它是軟骨下透亮線，在此階段軟骨下塌陷也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)輕微凹陷。4期，肱骨頭出現(xiàn)塌陷，關(guān)節(jié)面破壞，骨軟骨可能會斷裂，形成松散的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。5期，關(guān)節(jié)盂發(fā)生關(guān)節(jié)炎改變，原因是肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其他作者提出了類似的分類（圖12）。
對于1期和2期肱骨頭壞死患者，通常采用保守治療方案，這在臨床中證實(shí)有效。兩種類型的髓芯減壓已被描述：經(jīng)皮技術(shù)，使用經(jīng)典的胸三角入路或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。塌陷后，適應(yīng)癥通常為關(guān)節(jié)成形術(shù)。作為手術(shù)適應(yīng)癥的肱骨頭壞死約占所有肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的5%。然而，評估肱骨頭壞死關(guān)節(jié)成形術(shù)后臨床療效的研究相對較少，許多研究僅包括少數(shù)病例或進(jìn)行短期隨訪。決定是否使用半關(guān)節(jié)成形術(shù)或全肩關(guān)節(jié)成形術(shù)，通?；陉P(guān)節(jié)盂狀態(tài)和外科醫(yī)生的意見。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的一個(gè)絕對禁忌癥是活動性感染，相對禁忌癥包括嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷和伴隨的三角肌和肩袖功能不全，其中可以提出反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。非創(chuàng)傷性骨壞死患者的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)面臨的挑戰(zhàn)仍然是假體壽命，因?yàn)檫@些患者相對年輕。肩關(guān)節(jié)骨壞死是一種復(fù)雜的疾病，目前尚不完全清楚。它最常見于創(chuàng)傷或皮質(zhì)類固醇和酒精使用，但也與其他多種因素有關(guān)，包括血液代謝障礙和凝血障礙。肩部的初步評估應(yīng)包括詳細(xì)的病史問診、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及髖關(guān)節(jié)和骨盆的X光片評估。早期肩部骨壞死最好通過MRI進(jìn)行評估，CT掃描有助于確定軟骨下骨折。（陳獻(xiàn)韜 審校） 
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