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 【摘要】目的：通過對2015年6月-2018年6月針刀治療腦供血異常96例治療觀察。結(jié)果36例患者隨訪6個月，有效21例，占58%；顯效9例，占25%；無效6例，占17%；大多數(shù)患者在術(shù)后一周到一月取得較好療效。  【關(guān)鍵詞】腦供血異常、脊髓的血液供應(yīng)、針刀閉合性松解術(shù) 在臨床治療中，腦供血異常疾病同時伴有椎動脈癥狀，我們堅持以松解椎枕肌群起止部位為切入點，分別對頭小直肌、頭大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌起止部位及C2、C3、C5、C6、C7棘突與雙側(cè)關(guān)節(jié)突作細致的定位松解術(shù)后配合手法整脊、中藥薰蒸熱療頸肩部，發(fā)現(xiàn)患者伴隨表情呆滯、反應(yīng)遲迍、手顫抖、頭搖擺、步態(tài)不穩(wěn)、足下踩棉感或下肢發(fā)涼、二便不正常等癥候群，不同程度得到改善，具此推理針刀松解術(shù)后與改善及腦供血及血流變有關(guān)。 【相關(guān)解剖】 腦的血液供應(yīng) 大腦主要由頸內(nèi)動脈和椎基動脈系統(tǒng)供血：頸內(nèi)動脈主要供應(yīng)大腦前部，內(nèi)囊，椎基動脈則主要供應(yīng)大腦后部，小腦，腦干兩系統(tǒng)通過后交通動脈相連，而左右兩側(cè)通過大腦前交通動脈相連，這便構(gòu)成了顱底的微循環(huán)，是腦血供代償?shù)慕馄驶A(chǔ)，也是代償綜合癥（盜血）的解剖基礎(chǔ)。
（2）頸內(nèi)動脈分為眼動脈，脈絡(luò)膜前動脈，大腦前動脈，后交通動脈，大腦中動脈。 頸內(nèi)動脈的行程和分段 1.顱外段(頸段): 無分支。 2.顱內(nèi)段：頸動脈造影一般分其為5段： C5 巖骨段（頸動脈管段，神經(jīng)節(jié)段）；行于顳骨巖部內(nèi)，由后外向前內(nèi)走行 ； C4 海綿竇段；由后向前；C3 前膝段（虹吸段）；由海綿竇段移行為床突上段的轉(zhuǎn)折處，呈“C”形走向，發(fā)出眼動脈； C2 視交叉池段（床突上段）；位于前后床突連線的 稍上方，由前向后 C1 后膝段（終段），參與組成腦底動脈環(huán)，發(fā)出后交通動脈和脈絡(luò)叢前動脈
脊髓的血液供應(yīng)1.脊髓動脈 有兩個來源，即椎動脈和節(jié)段性動脈。椎動脈發(fā)出脊髓前、脊髓后動脈。 ①脊髓前動脈，由左右椎動脈各發(fā)出一條脊髓前動脈后，二者合成一條動脈干，沿脊髓前正中裂下行，沿途不斷接受來自頸、胸、腰各部節(jié)段性動脈分出的前髓動脈，延伸至脊髓圓錐。脊髓前動脈的血流方向是自上而下。到脊髓下端，脊髓前動脈血流經(jīng)交通支引流至脊髓后動脈，再返流向上。脊髓前動脈供應(yīng)脊髓前3/4。②脊髓后動脈，由椎動脈或小腦下后動脈發(fā)出左右兩條脊髓后動脈，沿脊髓后外側(cè)下行，沿途接受后髓動脈的補充。脊髓后動脈供應(yīng)脊髓后1/4。③髓動脈，為頸、胸、腰各部的節(jié)段性分支，經(jīng)相應(yīng)的椎間孔進入椎管，形成根動脈，其中到達脊髓者稱為髓動脈，營養(yǎng)脊髓。髓動脈又分為前髓動脈和后髓動脈。②脊髓的血液供應(yīng)一般分為上、中、下3個區(qū)。上區(qū)（頸胸區(qū)）相當于頸髓和上胸髓（胸節(jié)1～3），血液供應(yīng)來源于頸升動脈、椎動脈等分支形成的前髓動脈；中區(qū)（中胸區(qū)）相當于胸節(jié)4～8，血液供應(yīng)主要來源于肋間動脈分支形成的前髓動脈。該區(qū)的動脈細、數(shù)量少、血運差；下區(qū)（胸腰區(qū)）由下胸髓至脊髓圓錐，血液供應(yīng)主要來源于腰動脈、髂腰動脈和骶外側(cè)動脈分支形成的前髓動脈。此區(qū)動脈粗、數(shù)量多。脊髓的血液供應(yīng)具有完全充分的髓動脈供應(yīng)區(qū)，全長有頸節(jié)6、胸節(jié)10和腰節(jié)2 。有些脊髓節(jié)由于髓動脈之間吻合不夠充分，形成血液供應(yīng)的薄弱區(qū)，如胸節(jié)4和腰節(jié)1，其中以胸節(jié)4最易發(fā)生缺血性損害。 2.脊髓靜脈 與相應(yīng)動脈伴行，注入硬膜外隙的椎內(nèi)靜脈叢，再經(jīng)椎外靜脈叢與節(jié)段性靜脈和胸、腹、盆及其他靜脈相交通。位于脊髓的縱形靜脈干和椎內(nèi)靜脈叢還與顱內(nèi)靜脈相通，形成一個連續(xù)無瓣膜的靜脈系，從而成為胸、腹、盆的腫瘤或感染進入顱內(nèi)的一條通路。
1臨床資料 1.1一般資料 本組病例36例，女性患者20例，男性患者16例，年齡45-70歲，平均61歲。病程1年-10年，平均6年。 1.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛、僵硬發(fā)抖、無力、顫抖，行走困難，嚴重者雙側(cè)上肢發(fā)麻，握力減弱，容易失落物品、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀，或臥床不起，也可并發(fā)顏面潮紅、心慌氣短、等交感神經(jīng)癥狀。 1.3影像學(xué)檢查 X線：頸椎側(cè)位片示：生理曲度消失、變直、椎體前后緣增生、椎后關(guān)節(jié)紊亂等。正位片示：棘突偏歪、側(cè)擺、側(cè)彎等。斜位片示：椎間孔變小，構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生及；同時排除骨科其他疾??；CT、MRI均提示椎間盤不同程度突出擠壓脊髓。 1.4經(jīng)顱多譜勒檢查：均提示單側(cè)或雙側(cè)椎動脈血流不暢或流速減慢。
2.針刀治療 2.1針刀治療目的：A.調(diào)整動態(tài)力平衡失調(diào)，改善局部微循環(huán)；B.改善椎體失穩(wěn)、調(diào)整關(guān)節(jié)錯位 C.解除椎動脈及脊髓受壓 2.2體位：患者取俯臥位胸部墊一軟枕，使項背部充分暴露。 2.3定點：枕下肌群、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎后關(guān)節(jié)囊定位或根據(jù)椎間盤突出的位置選定；臨床定點如下：①枕后粗隆、雙側(cè)旁開約約1.2-1.5 cm②上下項線之間正中、雙側(cè)旁開約1.2-1.5cm③C2棘突端部、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)④C5、6、7棘突及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。另外鑒于個體差異，定點要以臨床表現(xiàn)為準。各治療點分別用甲紫記號筆標記。 2.4消毒：常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾，配備0.2%利多卡因局部麻醉，或不用麻藥。 2.5針刀操作：選用4號0.8cm號針刀，針刀操作：刀口線與身體縱軸平行，刀體與皮膚垂直，快速刺入皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉層，勻速進刀直達骨面，刀下有松動感，出刀。 3． 結(jié)果 療效標準：有效21例，占58%；顯效9例，占25%；無效6例，占17%； 4． 討論 我們通過臨床觀察松解椎枕肌群，使椎動脈系統(tǒng)血供得到改善，從而使顱內(nèi)供血及脊髓系統(tǒng)血流變發(fā)生改變，出現(xiàn)相關(guān)支配區(qū)功能得到恢復(fù)，如腦血管后遺癥患者功能恢復(fù)，若配合針刀松解椎枕肌群患者的肢體恢復(fù)明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療，更值得推廣。 頸椎病時，頸椎周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊均出現(xiàn)了不同程度的損傷或形態(tài)的改變；甚至關(guān)節(jié)錯位、松動、失穩(wěn)及異常高應(yīng)力點；造成了頸椎的內(nèi)、外力平衡失調(diào)；從而導(dǎo)致頸椎周圍神經(jīng)、血管、脊髓受累；同從解剖方面已詳細闡述了椎動脈和脊髓供血的關(guān)系。椎動脈受壓或受到刺激將直接影響到其供應(yīng)區(qū)域的血供，我院采用椎動脈型頸椎病的治療方法和思路配合椎后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松解，改善了脊髓供血，又改變了椎管內(nèi)的高壓狀態(tài)，解除了對靜脈血管的卡壓，建立通暢的微循環(huán)，局部組織回流增加，椎管內(nèi)組織水腫消退，致痛物質(zhì)代謝增加，從而達到了事半功倍的作用，使許多脊髓型頸椎病患者的癥狀得到改善和恢愎。 頸椎退行性變引起的脊髓外在壓迫和/或大腦血供減少產(chǎn)生脊髓功能障礙稱脊髓型頸椎病(CMS)。它是50歲以上患者脊髓功能障礙的最常見的類型。隨著人們生活節(jié)奏的加快，脊髓型頸椎病發(fā)病率的增高，人們開始對其病因與病理生理進行了大量的臨床與實踐研究，加深了對該病的認識。目前認為CMS是由多種因素綜合作用引起的，包括解剖因素、動力因素和血管因素。各種形式的頸脊髓血運障礙可能是CMS病因和病理的重要特征。CMS好發(fā)于C4～C7節(jié)段，而且脊髓受壓缺血越明顯，神經(jīng)損害表現(xiàn)越多，通過微血管造影證實，脊髓受壓部位呈“透亮區(qū)”，脊髓前動脈有受壓充盈缺損現(xiàn)象，灰質(zhì)境界逐漸模糊甚至消失，提示脊髓確實發(fā)生了血運障礙，且運動神經(jīng)元對缺氧更為敏感，其壞死脫失較其它神經(jīng)元嚴重。因此壓迫和缺血是其主要特征。故由于連續(xù)或間斷的擠壓，脊髓內(nèi)部壓力增高，這是CMS的損害形成的原發(fā)因素，隨后的改變?nèi)缪髦袛?、血腦屏障功能受干擾而致的脊髓缺血或缺氧，對脊髓功能造成了進一步損害在CMS中前角和中央灰質(zhì)最易受到損害，先是前角和中央灰質(zhì)的萎縮和神經(jīng)脫失，接著便是側(cè)索和后索變性，其中后索的腹側(cè)較背側(cè)更易受到損害，最終全部灰質(zhì)明顯萎縮和神經(jīng)脫失，側(cè)索發(fā)生嚴重變性。 盡管頸脊髓由三條縱形脊髓表面動脈供應(yīng)，但是兩條較細的脊髓后動脈和后根動脈只供應(yīng)后索、后角的終末，而且這些部分還接受許多相關(guān)的小髓內(nèi)營養(yǎng)動脈側(cè)支血供，因此脊髓后動脈在神經(jīng)缺血型CMS中發(fā)病意義不是很顯著，而脊髓前動脈供應(yīng)60%～70%脊髓血運，易受到中央點狀突出物的損害。 脊髓前動脈隨年齡增長而接近椎體后緣，頸椎前方空隙減少，在頸椎病中，這種傾向更明顯。臨床上，脊髓前動脈的顯影情況分三型，即Ⅰ型(完全型)、Ⅱ型(不完全型)、Ⅲ型(完全缺損型)。脊髓前動脈的顯影異常與椎動脈顯影異常有關(guān)。因此脊髓前動脈異常也是誘發(fā)CMS的一個重要因素。頸椎椎體靜脈顯影異常合并椎動脈異常(如椎靜脈和椎管后外靜脈叢有異常)時，前根動脈和脊髓前動脈常顯影不良。頸椎病時，椎管前外靜脈叢較早被累及，椎管外靜脈損害也逐漸加重，可使椎動脈前根動脈的血流發(fā)生障礙，影響頸髓血供使病變加重。因此針刀治療椎動脈型頸椎病?？擅黠@減輕脊髓癥狀，使其病情發(fā)展減緩，甚到停止，提高患者的生活質(zhì)量。 參考文獻 1.針刀醫(yī)學(xué)原理 北京人民衛(wèi)生出版社 朱漢章著 2. 黃克維.脊髓血管的解剖和臨床意義.中華神經(jīng)精神科雜志 3.王金環(huán)，姚家慶，戴蘅茹.脊髓動脈的顯微解剖.解剖學(xué)雜志 |
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