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⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院左室附壁血栓 （LVT） 是急性心肌梗死 （acute myocardialinfarction，AMI） 后常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，常在梗死后 24~72h 即可形成，但在超聲心動(dòng)圖上顯示出來需要 6~10d 。血栓表面部分容易脫落，造成體循栓塞而危及生命，心肌梗死合并 LVT 形成心源性栓塞的栓塞率為 20% 左右。在超聲心動(dòng)圖上， LVT 常見于大面積前壁心肌梗死，心肌梗死后左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室功能減退， LVT 的發(fā)生率可達(dá) 40％~60％ 。除了 AMI ，并發(fā) LVT 的常見疾病有擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌致密化不全、其他影響左心室功能的心臟病，以及非心血管疾病，如抗心磷脂抗體綜合征等。LVT 增加了心肌梗死后腦栓塞和外周動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)性，從而大大地提高了 AMI 的病死率，已經(jīng)成為危及患者生命最常見的疾病之一。LVT 的結(jié)局包括：血栓自溶、機(jī)化、鈣化、心源性血栓脫落。其中心源性血栓脫落最為兇險(xiǎn)，來自左心室的栓子，沿著動(dòng)脈血流的運(yùn)行方向，運(yùn)往各個(gè)靶器官，以腦、脾臟、腎臟、四肢的血管常見。其中腦栓塞的預(yù)后往往不佳，常常會(huì)有各種各樣的后遺癥，血栓脫落至下肢，可造成下肢缺血、壞疽，甚至截肢。LVT —般形成在左心室心尖部，形成機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚不完全清楚，多項(xiàng)研究表明：LVT 的形成與心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)障礙和全身高凝狀態(tài)有關(guān)。前降支近段血管閉塞、大面積前壁心肌梗死、室壁瘤形成、左室射血分?jǐn)?shù)低是并發(fā) LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心梗后室壁瘤形成，局部室壁變薄，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)消失甚至呈矛盾運(yùn)動(dòng)，瘤腔內(nèi)血流速度減慢呈渦流狀，這就容易使血流淤滯在心室或心尖處，為 LVT 形成創(chuàng)造了條件。AMI 并發(fā)附壁血栓患者血清超敏 C 反應(yīng)蛋白、抗心肌磷脂抗體水平明顯升高，提示炎癥和自身免疫反應(yīng)在 LVT 形成中起重要作用。心肌梗死部位廣泛出血壞死，激活大量的纖維蛋白、紅細(xì)胞及血小板黏附至暴露的膠原上，從而導(dǎo)致血液迅速地凝固，這種現(xiàn)象發(fā)生在左心室前壁居多，故 LVT 往往發(fā)生在左心室前壁上。出現(xiàn)血管介入治療之前，隨著心肌梗死發(fā)病率的逐年提高， LVT 的發(fā)病率也隨之不斷提高，一度占據(jù)心肌梗死患者的 40%~60% ，尤其是前壁心肌梗死， LVT 的發(fā)生率更高。近年來，隨著經(jīng)皮冠脈介入術(shù) （percutaneous coronary intervention，PCI） 的興起，梗死面積相對(duì)于不進(jìn)行再灌注治療的面積有大幅度的縮小，以及各種藥物治療（采取強(qiáng)化抗血小板、抗凝、調(diào)脂抗炎）的日漸完善， LVT 發(fā)病率降至 8 % ，但依然是心肌梗死后常見的并發(fā)癥之一。心肌梗死后 LVT 的病死率高，且往往發(fā)生在心肌梗死 48 h 之內(nèi)，起病隱匿，無特異性癥狀，早期識(shí)別、早期診斷就顯得很關(guān)鍵。臨床上最為廣泛的無創(chuàng)診斷方法為超聲心動(dòng)圖。第一，左室內(nèi)出現(xiàn)異常團(tuán)塊影。新鮮血栓回聲弱，機(jī)化血栓回聲強(qiáng)，血栓形態(tài)不規(guī)則，大多呈扁平狀，回聲強(qiáng)度及密度不均勻，表示血栓有不同程度的機(jī)化、纖維化。血栓基底與心室壁多廣泛附著，位置固定，也可呈球狀，凸向心腔，活動(dòng)或伴可活動(dòng)的附著物，后者血栓易脫落形成體循環(huán)栓子，危險(xiǎn)性較大。在血栓形成或消退的不穩(wěn)定時(shí)期也可表現(xiàn)為云霧狀團(tuán)塊影。第二，多發(fā)生于心腔內(nèi)血流緩慢或血流於滯時(shí)（如節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤等）。報(bào)告需描述血栓附著部位、形態(tài)、大小和活動(dòng)度。但較為新鮮、回聲較弱的血栓，不易診斷，而且普通經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在慢性肺源性心臟病及肥胖患者中很難區(qū)別血栓和正常的小梁結(jié)構(gòu)，這就極大地限制了超聲心動(dòng)圖對(duì) LVT 的診斷。圖 1 左室心尖部似可探及一扁平狀不均質(zhì)稍低回聲影，表面欠光滑，隨心動(dòng)周期變化輕微運(yùn)動(dòng)，大小約 29×11mm ，并不能十分確定是左室心尖部血栓或者是左室內(nèi)粗大肌束等其他情況對(duì)于心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn) LVT 對(duì)預(yù)防栓塞事件非常重要。心尖部是左心室血栓最常發(fā)生的部位，但由于近場(chǎng)圖像質(zhì)量欠佳、超聲偽像以及心腔截短效應(yīng)等因素影響，常規(guī)超聲心動(dòng)圖在診斷心尖部血栓方面常常比較困難。國內(nèi)外的一些臨床研究表明， LVO 能夠清晰顯示心內(nèi)膜邊界，在診斷左心室內(nèi)占位、觀測(cè)心尖部異?；芈曇约霸u(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)方面有重要應(yīng)用價(jià)值。有研究稱 LVO 在診斷左心室血栓的敏感度和特異度均為 100% 。LVO 的應(yīng)用明顯提高了左心室，尤其是心尖部的解剖結(jié)構(gòu)分辨率，消除了近場(chǎng)偽像，聲學(xué)造影劑完全充填心室后，多切面探查可完整顯示心尖部結(jié)構(gòu)，血栓內(nèi)因沒有造影劑氣泡進(jìn)入，在心室強(qiáng)回聲背景下顯示為典型的充盈缺損區(qū)，大小形態(tài)勾勒非常清晰，可以對(duì)附著部位及基底部寬度做準(zhǔn)確測(cè)量（圖 2~圖 3 ，視頻 1~視頻 2 ）。但在應(yīng)用 LVO 診斷心尖部血栓時(shí)，也有一些問題需要注意。1. 應(yīng)注意機(jī)械指數(shù)設(shè)置不要過高、造影劑用量要足、推注速度要快，防止患者心功能很差或有心律失常等情況會(huì)影響造影劑在左心室的充盈，出現(xiàn)渦流現(xiàn)象。尤其對(duì)于心肌梗死室壁瘤形成的患者，心尖部很容易形成渦流，影響血栓充盈缺損圖像的判斷。2. 在觀察心尖部充盈缺損時(shí)，不能僅局限于 3 個(gè)心尖標(biāo)準(zhǔn)切面，一定要多切面掃查，包括心尖部短軸及非標(biāo)準(zhǔn)切面。3. 無論是新鮮還是陳舊血栓，在心室血池高回聲背景下均可表現(xiàn)為無回聲的充盈缺損區(qū)，因此評(píng)價(jià)血栓是新鮮形成還是陳舊血栓要結(jié)合常規(guī)經(jīng)胸超聲聲像圖回聲特征。圖 2 與上圖同一個(gè)病人，快速注射超聲造影劑 2ml 后，室間隔心尖部可探及暗淡回聲區(qū)大小約 35×14mm ，基底部寬約 35mm ，呈充盈缺損。結(jié)論：室間隔心尖部實(shí)性占位，未見明顯造影劑灌注，血栓可能性大視頻 1、視頻 2 與上圖同一個(gè)病人，患者經(jīng)過 1 個(gè)月內(nèi)科治療后，來我科復(fù)查。快速注射超聲造影劑 2ml 后，未探及明顯充盈缺損[1] 張治平, 鄢華, 劉成偉,等. 急性心肌梗死后室壁瘤形成與左室附壁血栓的關(guān)系[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(024):4480-4481. [2] 張治平, 韓宏偉, 陳國洪,等. 急性心肌梗死并左室附壁血栓形成50例臨床分析[J]. 中國醫(yī)療前沿, 2009, 04(020):46-47. [3] 丁文惠,韓改仙. 急性心肌梗塞抗凝治療后左心室附壁血栓消失3例報(bào)告[J]. 北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(4期):318-318. [4] 晁鵬, 任澎. 急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2018. [5] 李愛莉, 王勇, 翟亞楠,等. 左心室超聲造影評(píng)估左心室心尖部血栓、收縮功能及抗凝治療的價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2017(06):441-445. [6] 劉文瑞, 劉書海, 曹路寬. 心肌梗死后左心室附壁血栓的超聲心動(dòng)圖分析[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 30(8):558-559.
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