|
小執(zhí)醫(yī)整理的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
1、判斷心臟驟停的主要依據(jù)，說(shuō)法錯(cuò)誤的是
A、突然意識(shí)喪失
B、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失
C、口唇發(fā)紺
D、心音消失
E、心室停搏
2、心肺復(fù)蘇中胸外按壓頻率為
A、＞80
B、＞90
C、＞100
D、＞120
E、＞70
3、目前用于心臟驟停心臟復(fù)蘇的主要藥物是
A、腎上腺素
B、去甲腎上腺素
C、利多卡因
D、阿托品
E、多巴胺
4、心肺復(fù)蘇中胸外按壓的部位為
A、心尖部
B、胸骨上段
C、胸骨下端
D、胸部正中，胸骨下半部，雙乳頭之間
E、胸骨左緣第5肋間
5、進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，成人按壓深度是
A、1-2厘米
B、3-4厘米
C、5-6厘米
D、7-8厘米
答案解析：判斷心臟驟停的主要依據(jù)：①突然意識(shí)喪失；②心音或大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；③心電圖呈現(xiàn)：心室顫動(dòng)、室性自主心律（即心肌電-機(jī)械分離）或心室停搏（心電完全消失而呈一條直線或偶有P波）。在上述3條主要診斷依據(jù)中，以心電圖的診斷最為可靠，但臨床很難做到。為爭(zhēng)取時(shí)間，單憑第2條就可以決定開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR）。答案解析：胸外心臟按壓是建立人工循環(huán)的主要方法，應(yīng)盡量使按壓次數(shù)＞100次／分，以保證腦和冠狀動(dòng)脈的灌注。最新指南中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化按壓的重要性，要求按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5秒，并強(qiáng)烈建議未經(jīng)培訓(xùn)或不熟練的施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，將A-B-C改變?yōu)镃-B-A，即連續(xù)胸外按壓30次然后開(kāi)放氣道進(jìn)行人工呼吸，連續(xù)吹氣2口。 答案解析：腎上腺素：為心肺復(fù)蘇的首選藥物。 答案解析：接觸胸壁的掌根位于胸骨體中下1/3處(兒童及成年男性可直接取兩乳頭連線中點(diǎn)處)。 答案解析：成年人使胸骨下陷5~ 6cm,然后放松，放松時(shí)掌根不應(yīng)離開(kāi)胸壁。
心臟性猝死(SCD)是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征、由心臟原因引起的自然死亡。心臟性猝死男性較女性多見(jiàn)，是20~60歲男性的首位死因，我國(guó)相關(guān)流行10. 5/10萬(wàn)，女性為3. 6/10萬(wàn)。減少心臟性猝死對(duì)降低心血管病死亡率有重要意義。以冠心病最常見(jiàn)，其他有心肌病、急性心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣膜病變、二尖瓣脫垂、竇房結(jié)病變、預(yù)激綜合征、先天性和獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征等。既往有原發(fā)性心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)史、無(wú)脈性持續(xù)性室速史、頻發(fā)性與復(fù)雜性室性快速心律失常史患者，左室射血分?jǐn)?shù)低于30%或有明顯心力衰竭患者，有QT間期延長(zhǎng)伴暈厥史患者，心肌梗死后室性早搏等，均是心源性猝死的危險(xiǎn)因素。心臟驟停的臨床過(guò)程一般分為四期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停和生物學(xué)死亡。雖然心臟驟停的確切時(shí)刻無(wú)法預(yù)測(cè)，但許多患者在發(fā)生心臟驟停前出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如心絞痛發(fā)作，胸悶、心悸加重，易于疲勞等。在心電監(jiān)護(hù)下，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)的室早或室早R onT,短陣室速，心室率低于50次/分，QT間期顯著延長(zhǎng)等，均是心臟驟停的先兆表現(xiàn)，但心臟驟停也可無(wú)前驅(qū)期表現(xiàn)。是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇病理變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，長(zhǎng)短不一，一般不超過(guò)1小時(shí)(心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上是指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi))。由于猝死原因不同，終末事件期的臨床表現(xiàn)不同。典型表現(xiàn):突發(fā)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛，伴有顯著呼吸困難，心悸或眩暈等。長(zhǎng)時(shí)間的心絞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困難，頭暈，黑蒙,突然抽搐等，均為其先兆及終末事件期開(kāi)始的表現(xiàn)。在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動(dòng)的改變，其中以心率加快及室性異位搏動(dòng)增加最為常見(jiàn)。經(jīng)心室顫動(dòng)途徑猝死的患者,常先有室性心動(dòng)過(guò)速。極少數(shù)患者以急性循環(huán)衰竭致病，出現(xiàn)心率明顯改變、室性心動(dòng)過(guò)速，呈現(xiàn)低心排血量狀態(tài)。依次出現(xiàn)心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失(心臟驟停后10秒內(nèi))或伴短暫抽搐(心臟驟停后15秒);斷續(xù)出現(xiàn)嘆息樣的無(wú)效呼吸，隨后呼吸停止(心臟驟停20~30秒內(nèi)),皮膚發(fā)紺。心臟驟停30秒后出現(xiàn)昏迷;心臟驟停后30~ 60秒出現(xiàn)瞳孔散大、固定。即細(xì)胞學(xué)死亡期，機(jī)體全身組織細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的死亡，代謝停止，出現(xiàn)細(xì)胞死亡相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如軀體冰冷、僵硬，出現(xiàn)皮下瘀斑等。從心臟驟停至生物學(xué)死亡期，時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。心臟驟停發(fā)生后，大部分患者在4~6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見(jiàn)的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其他常見(jiàn)原因有繼發(fā)感染、低心排血量及心律失常復(fù)發(fā)等。心臟驟停一旦發(fā)生，等同于患者進(jìn)入臨床死亡期，因此，快速準(zhǔn)確判斷自主心跳是否存在,確定是否發(fā)生心臟驟停，以確定是否立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。心臟驟停的判斷要點(diǎn):(2)心音或大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失。(3)心電圖呈現(xiàn)心室顫動(dòng)、室性自主心律(即心肌電-機(jī)械分離)或心室停搏(心電完全消失而呈一條直線或偶有P波)。在上述三條主要診斷依據(jù)中，以心電圖的診斷最為可靠，但臨床很難做到。為爭(zhēng)取時(shí)間，單憑第2條就可以決定開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。(1)雙側(cè)瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失。(2)自主呼吸完全消失，或先呈嘆息或點(diǎn)頭狀呼吸，隨后自主呼吸消失。(3)口唇、甲床等末梢部位出現(xiàn)發(fā)紺。次要診斷依據(jù)可以及時(shí)提醒救治人員及早意識(shí)到可能發(fā)生心搏停止，警惕和考慮是否已發(fā)生或即將發(fā)生心搏停止。傳統(tǒng)的初級(jí)心肺復(fù)蘇包括暢通氣道( airway)、人工呼吸( breathing)和人工胸外按壓( circulation),簡(jiǎn)稱為ABC，以達(dá)到快速建立有效人工循環(huán)，給患者基礎(chǔ)生命支持(BIS) 的目的。近來(lái)強(qiáng)調(diào)BLS應(yīng)按照CAB順序進(jìn)行，增加復(fù)蘇場(chǎng)地安全評(píng)估、電話呼救、啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、心肺復(fù)蘇和早期自動(dòng)體外電除顫。心肺復(fù)蘇操作指南中強(qiáng)調(diào)，基礎(chǔ)生命支持最重要。評(píng)估環(huán)境、快速判斷與呼救、請(qǐng)求尋找并取到AED、記錄事件發(fā)生時(shí)間。是建立人工循環(huán)的主要方法，對(duì)成年人應(yīng)盡量使按壓次數(shù)達(dá)到100~ 120次/分，以保證腦和冠狀動(dòng)脈的灌注。心肺復(fù)蘇操作指南中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化按壓的重要性，要求按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5秒，并強(qiáng)烈建議普通施救者(非專業(yè)人員)僅做胸外按壓的心肺復(fù)蘇，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB'即人工胸外按壓、暢通氣道和人工呼吸。將患者仰臥置于硬的平面上，操作者跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上。按壓時(shí)，一手掌根置于患者胸骨長(zhǎng)軸上，手指背曲不接觸胸壁，另一手掌根重疊其上。按壓時(shí)關(guān)節(jié)伸直，用肩背部力量垂直向下按壓。接觸胸壁的掌根位于胸骨體中下1/3處(兒童及成年男性可直接取兩乳頭連線中點(diǎn)處)。成年人使胸骨下陷5~ 6cm,然后放松，放松時(shí)掌根不應(yīng)離開(kāi)胸壁，放松與按壓的時(shí)間為1 : 1。按心肺復(fù)蘇指南，胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30:2。應(yīng)在檢查心律前先進(jìn)行5個(gè)周期的心肺復(fù)蘇，電除顫1次后也應(yīng)立即進(jìn)行5個(gè)周期的心肺復(fù)蘇，然后再檢查心律。多數(shù)突發(fā)的、非創(chuàng)傷的心搏驟停是心室顫動(dòng)所致，除顫是最好的復(fù)律方法。目前認(rèn)為宜盡早除顫，只要具備除顫條件，必要時(shí)可盲目除顫。應(yīng)在室顫發(fā)生3分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，心搏驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持2分鐘后即行除顫。強(qiáng)調(diào)自動(dòng)體外除顫器( AED)的使用。首選非同步直流電擊除顫。將兩電極分別置于胸骨右緣第二肋間和心尖部左乳頭外側(cè)，使電極中心在腋前線上。一般成年人用300~ 360J、小兒用50~ 150J能量單相波除顫。對(duì)于有植入性起搏器的患者，應(yīng)把電極放在距起搏器至少2~5cm處。暫時(shí)不能立即除顫者，可進(jìn)行心前區(qū)捶擊(1~2次)。電除顫效果不佳時(shí),視心室顫動(dòng)的類型，靜脈注射腎上腺素，將細(xì)顫變?yōu)榇诸?，再重?fù)電除顫。下拉患者的下頜使口張開(kāi)，觀察口腔有無(wú)食物等異物及義齒,如有用一手拇指壓住患者舌中部，另一手示指沿患者一側(cè)口角插入口內(nèi)，彎曲示指將異物清除，操作時(shí)動(dòng)作要迅速輕柔，防止消耗過(guò)多的復(fù)蘇時(shí)間。使患者仰臥于堅(jiān)固的平地或平板上，頭頸部與軀干保持在同一軸面上，取出義齒，用手指清理口咽部，解開(kāi)患者衣扣，松開(kāi)褲帶。暢通氣道的方法:一手置于患者的前額，手掌向后方施加壓力，另一手示指托住下頦，舉起下頦，使患者口張開(kāi)，便于自主呼吸，同時(shí)準(zhǔn)備人工呼吸。一手置于患者前額使頭后仰，另一手放在頸后，托起頸部。注意不要過(guò)度伸展頸椎。該法有損傷脊髓的危險(xiǎn)，頸椎損傷者禁用。開(kāi)放氣道后，立即耳聽(tīng)面感眼觀，檢查患者有無(wú)自主呼吸，如患者自主呼吸已停止，立即進(jìn)行人工呼吸。為一種快捷有效的通氣方法。暢通氣道后，用置于患者前額的左.手拇指與示指捏住患者的鼻孔，操作者深吸氣后，用口唇把患者的口唇緊密罩住后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，待患者胸部擴(kuò)張后放松鼻孔，讓患者胸部自行回縮將氣體排出。若患者牙關(guān)緊閉或口唇創(chuàng)傷，應(yīng)用口對(duì)鼻呼吸，吹氣時(shí)捏緊患者口唇，操作者口唇密合于患者鼻孔的四周后吹氣，其余操作同口對(duì)口呼吸。人工通氣的頻率為每分鐘8~10次，開(kāi)始應(yīng)先連續(xù)吹氣2次。目前推薦使用有防護(hù)裝置的通氣方法，如口對(duì)面罩呼吸、呼吸球囊面罩裝置等。快速完成五個(gè)周期的心肺復(fù)蘇操作后，立即進(jìn)行大動(dòng)脈搏動(dòng)、自主呼吸判斷，以明確是否需要繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作。高級(jí)心肺復(fù)蘇是指進(jìn)一步生命支持(ALS)或成人高級(jí)生命支持，即在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)律、建立人工氣道、藥物治療和復(fù)蘇后治療等。①電擊除顫，首次電擊除顫能量200J，第二次200~ 300J，第三次360J。②室顫/室速持續(xù)復(fù)發(fā)者,繼續(xù)CPR,氣管插管，開(kāi)放靜脈通道。③腎上腺素1mg靜脈注射，根據(jù)需要3~5分鐘重復(fù)使用，并可增加劑量。④電擊除顫能量最大到360J (可重復(fù)1次)。⑤室顫或室速持續(xù)或復(fù)發(fā)可藥物治療，如用利多卡因或胺碘酮靜脈注射。⑥每次用藥后30~ 60秒后除顫，除顫能量不超過(guò)360J。②試以經(jīng)靜脈心內(nèi)起搏。為爭(zhēng)取時(shí)間也可先使用簡(jiǎn)便易行的經(jīng)皮體外起搏或胸壁穿刺起搏。③腎上腺素1mg靜脈注射，每3~5分鐘可重復(fù)使用。④阿托品1mg靜脈注射，5分鐘后可重復(fù)1次，直到3mg。①尋找可糾正的原因如低血容量、藥物過(guò)量、張力性氣胸、心包填塞、大面積肺梗死等，予以相應(yīng)治療；若為高血鉀引起者，靜脈注射5%碳酸氫鈉。③腎上腺素1mg靜脈注射，每3~5分鐘可重復(fù)使用。④若有心動(dòng)過(guò)緩，可經(jīng)皮心內(nèi)起搏或阿托品1mg靜脈注射。復(fù)蘇有效時(shí)，患者自主心搏恢復(fù)并可捫及頸及股動(dòng)脈搏動(dòng)。若心電圖顯示有滿意的心律，但捫不到脈搏，則應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和給藥。④碳酸氫鈉：電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時(shí)，循環(huán)停止超過(guò)2分鐘者,靜脈使用或參照血?dú)夥治鼋o予5%碳酸氫鈉1mmo/kg靜脈滴注。首選從上肢靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下靜脈插管建立的靜脈通道給藥。腎上腺素、阿托品和利多卡因還可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。盡量避免心內(nèi)注射，除了上述給藥途徑尚未建立時(shí)才心內(nèi)直接注射腎上腺素。要點(diǎn)三 心臟搏動(dòng)恢復(fù)后處理 自主循環(huán)恢復(fù)后，多種致病因素可導(dǎo)致復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生。多臟器缺氧造成的微循環(huán)障礙，繼發(fā)性的腦、心、腎等重要臟器的損害等。因此復(fù)蘇后的治療目的是完全恢復(fù)局部器官和組織的灌注，特別是大腦的灌注，將患者送入監(jiān)護(hù)病房,及時(shí)進(jìn)行腦復(fù)蘇，積極治療原發(fā)病，避免心臟驟停的再度發(fā)生以及引起嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。心臟復(fù)跳后可有低心排血量或休克，可選用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等藥物治療。需要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予血管收縮藥和(或)擴(kuò)張藥物治療。心跳恢復(fù)后患者可有不同程度的呼吸功能異常,應(yīng)繼續(xù)使用機(jī)械通氣和吸氧治療，保持呼吸道通暢。當(dāng)自主呼吸有效時(shí)，可逐漸減少輔助呼吸。若自主呼吸不出現(xiàn)，常提示嚴(yán)重腦缺氧。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇能否最后成功的關(guān)鍵。缺氧性腦損傷的嚴(yán)重程度與心臟驟停的時(shí)間密切相關(guān)。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)保證適當(dāng)?shù)难獕?，使平均?dòng)脈壓不低于110mmHg。將動(dòng)脈血二氧化碳分壓控制在25~35mmHg，動(dòng)脈血氧分壓控制在100mmHg，有利于腦循環(huán)自主調(diào)節(jié)功能恢復(fù)和降低顱內(nèi)壓。輕度低溫(33~35℃)可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，有益于神經(jīng)功能的恢復(fù)。如有高熱應(yīng)采取降溫措施。但過(guò)低體溫對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后的患者可增加血液黏滯度，降低心排血量并有增加感染的可能，因此,心臟驟停復(fù)蘇后不宜誘導(dǎo)過(guò)低體溫。血壓平穩(wěn)后盡早脫水治療腦水腫。常用20%甘露醇快速靜脈滴注，每天2~4次。也可依據(jù)腦水腫程度聯(lián)合使用呋塞米、白蛋白或地塞米松。通過(guò)增加血氧含量及彌散力，起到提高腦內(nèi)氧含量、改善腦缺氧、降低顱內(nèi)壓的作用，有條件時(shí)可采用。記錄水出入量，嚴(yán)密觀察電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)庾兓⒓皶r(shí)予以糾正。心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或用大劑量收縮血管藥物后，可并發(fā)急性腎衰竭。其防治關(guān)鍵在于盡量縮短復(fù)蘇時(shí)間，維持有效腎灌注壓。如心功能和血壓正常而出現(xiàn)少尿，在排除血容量不足之后，可試用呋塞米靜脈注射，經(jīng)注射呋騫米后無(wú)效則應(yīng)按急性腎衰竭處理。
|
