一診： 2022年6月10日

1、病史與刻下癥狀

患者男，76歲，既往COPD、瓣膜?。ㄈ獍曛囟汝P(guān)閉不全，因年齡太大手術(shù)風險高遂選擇中藥保守治療）合并全心衰將近兩年，近半年期間出現(xiàn)多次病情反復與急性加重，每次均以筆者經(jīng)驗結(jié)合火針焠刺任脈、督脈、背俞穴、足陽明、足太陰相關(guān)腧穴短期搶救復穩(wěn)。

患者兩周前，因自感癥狀趨于穩(wěn)定，停用中藥利水劑與家庭氧療，導致急性左心衰驟發(fā)，持續(xù)性端坐呼吸伴隨強迫側(cè)臥位、煩躁不安、瀕死感數(shù)天，雙腿水腫加劇。

時值筆者近期停診一個月，患家不忍打擾，但昨日（6月9日）自覺左側(cè)腿痛無力，今晨起八點左右左小腿上方突起紅暈一圈（見下圖），零星似有水泡透出。

微信補充問診后，發(fā)現(xiàn)患者局部脹痛明顯，雙腿水腫壓之凹陷不起，加之近兩周患者長期臥床，臨床直覺高度懷疑可能為下肢深靜脈血栓導致的血栓性深靜脈炎，因尚處急性期，有并發(fā)急性肺栓塞或肺梗死的風險。

遂自備急救包緊急前往急救，上午九點左右抵達患者住處。

當下癥見：患者意識較為混亂，時伴呻吟，咳嗽頻頻，反應(yīng)遲鈍，答之似應(yīng)非應(yīng)，三凹征明顯，腹形呈舟狀腹，腹直正中芯貫穿臍部上下（下達關(guān)元），腹式呼吸明顯，心下動悸肉眼可見，煩躁欲死，手腳厥冷，四肢頻頻蠕動抽搐（似真武湯之陽虛水泛動風）。

小腿紅暈較一小時前迅速擴散蔓延增劇且顏色變深（見下圖），局部皮溫增高，觸痛劇烈，Homans征陽性，指測血氧飽和度88，體溫37.7℃（壞死物發(fā)熱？），汗出不明顯，交替脈（？），大便溏稀，手持尿壺小便難以排出。

2、刻下診斷

急性全心衰（疑似并發(fā)肺性腦?。┖喜⑾轮铎o脈血栓，最兇險的心血管與周圍血管急癥同時合并，病屬厥陰陰盛陽衰里證，無論是急性肺水腫還是深靜脈血栓抑或是肺性腦病，分分鐘都會置人于猝死與休克節(jié)點，如此兇險的情況無異于“至虛有盛候”。

3、治療方案

① 筆者提早備有張氏經(jīng)驗法心衰急救膏方，囑溫水緊急送服兩大勺，后每隔三小時送服兩勺，劑量無上限。甘遂1g單獨打粉，于下午3時兌棗水服用。

② 針對下肢深靜脈血栓，另擬桂枝茯苓丸變通方：肉桂15g，茯苓40g，赤芍30g，桃仁30g，枳殼15g，生甘草10g。抓齊飲片加急煎煮30分鐘；

③熬藥期間，緊急為患者施用火針焠刺，進出針間隔控制在0.5s以內(nèi)，以免停留時間過長反損筋骨血絡(luò)。

選穴：雙腿陰陵泉、腎關(guān)、地機、足三里、上下巨虛、豐隆、三陰交、太溪、太沖，雙上肢太淵、尺澤（連刺三次），前胸天突、膻中、鳩尾，腹部氣海、關(guān)元、氣沖，后背橫平第七胸椎棘突水平線上督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線循行。

最后散刺、深刺左小腿紅腫灼熱患處，刺后血液呈噴射性噴出，針眼處頻頻流水如注。

之后效法周楣聲《灸繩》經(jīng)驗用萬應(yīng)點灸筆點灸患者雙側(cè)耳尖。

④ 針灸結(jié)束后，將煮好的桂枝茯苓丸變通方一次性送服，后施以持續(xù)吸氧（3L/min），雙腿下墊枕頭略抬高（患者自感不適后又撤掉），囑患者持續(xù)臥床勿大幅度挪動，局部紅腫處勿按摩捏揉，三個兒女全程24小時陪護，遇到緊急情況隨時聯(lián)系。

4、當天治療情況

經(jīng)過上午為期3個小時的搶救后，患者痛苦象略有減輕。

下午三點服用甘遂后瀉下大量清水，囑及時補充青汁或棗水以防低鉀血癥發(fā)生。

當晚，患者煩躁、端坐、呼吸困難象明顯緩解，可以平臥，體溫降低，四肢抽動表現(xiàn)減少，意識轉(zhuǎn)清，下肢紅腫灼熱處似有減輕（見下圖）。

二診：2022年6月11日

1、上午九點家屬反饋

上午九點左右，微信復診時家屬反饋，患者半夜未再出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，晨起患者泄水數(shù)次，自覺小腿肚子疼痛明顯緩解，但轉(zhuǎn)為左腳趾疼痛拒按較明顯，下肢水腫明顯緩解（見下圖），小便量多色深紅，體力較昨日轉(zhuǎn)佳，腋測體溫36.5℃，瀕死感消失殆盡，指測血氧飽和度96。

因患者懼針，故二診治療方案未予針灸外治，僅以內(nèi)服中藥為主，仍用心衰急救膏方，去掉沖服甘遂，考慮次日再服，與桂枝茯苓丸變通方續(xù)服同上。

上午一切正常，與前來探望的親戚嘮了長嗑。

2、下午四點家屬反饋

老人下午開始身倦嗜睡，呼之少應(yīng)，無呼吸困難，抽動完全消失，體溫正常，指測血氧飽和度96，下肢紅腫較上午進一步減輕（見下圖）。

考慮可能為，上午說話太久加之先前峻瀉膜府、近一天半內(nèi)進食不多太陰不足所致，亦有可能為使用回陽固脫重劑后患者元氣蓄積、休養(yǎng)生息之生理性轉(zhuǎn)歸（與“瞑眩”本質(zhì)相同），回光返照后衰退期可能性不大，但也不能排除，畢竟病情危重。

腹直正中芯已下達關(guān)元，漢方腹診認為腹直正中芯多代指陰性極虛證，多屬茯苓四逆湯、腎氣丸、真武湯等類證，元窟真陰真陽恐所剩無幾。

予患者苓棗薯蕷膏一瓶（此方為筆者所擬，聽聞單味紅棗濃縮取汁填補虧空血海，并受近代中醫(yī)泰斗張錫純單味薯蕷飲補陰益氣固脫，治療氣陰虧耗重癥的啟發(fā)），囑日三次分服，每次三勺。

3、當晚家屬反饋

患者除吃藥、吃飯、解手外，均處于持續(xù)嗜睡狀態(tài)，對周圍反應(yīng)愛搭不理，指測血氧飽和度維持在97、98左右，晚上10點左右囑測血壓，結(jié)果顯示47/86，心率62，余無異常。

囑每隔一段時間監(jiān)測血壓、心率一次，觀察是否平穩(wěn)。

三診：2022年6月12日

1、早晨6點家屬反饋

患者血壓恢復至58/103，心率72，照片顯示患者腫勢進一步明顯減輕（見下圖），自述腿痛腿脹幾乎可以忽略已無大礙，無呼吸困難，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

結(jié)合昨天的分析，考慮應(yīng)該屬于“瞑眩”的元氣蓄積過程，患者持續(xù)深睡眠是為了避免氣血不必要的透支與浪費，這就好比充電時不能玩手機一樣，以便機體盡快恢復穩(wěn)定，并減少元氣暴脫等臨床意外的發(fā)生，對于患者長遠恢復與發(fā)展來說應(yīng)該也是關(guān)鍵一環(huán)。

治療方案不變，以內(nèi)服中藥心衰急救膏方為主，因患者急性肺水腫狀態(tài)祛除，酌去甘遂，以圖恢復胃氣，與桂枝茯苓丸變通方續(xù)服同上。同時加服自配苓棗薯蕷膏，一天三次，一次三勺。

2、下午家屬反饋

老人較昨天已無明顯嗜睡表現(xiàn)，精神狀態(tài)良好，一切趨于穩(wěn)定正常，發(fā)來照片顯示小腿腫勢進一步減輕。

深靜脈血栓在中醫(yī)外科學中稱之為“股腫”，治療要點務(wù)必蠲邪殆盡以免死灰復燃，亦即葉天士所謂的“追拔沉混氣血之邪”，故囑患者家屬續(xù)抓桂枝茯苓丸變通方兩副，來日續(xù)服。

3、晚上家屬反饋

老人自感呃逆反酸胃中嘈雜，考慮可能為過服苓棗薯蕷膏反致壅遏胃氣（心衰本易伴隨消化道瘀血，消化道負擔較重），仿梔子豉湯予單味豆豉15g煎湯頓服，稍佐理氣宣通，服藥后患者很快安然入睡，考慮為豆豉和胃除煩之效。

四診：2022年6月13日

1、早晨7點家屬反饋

患者服完豆豉后胃中嘈雜反酸煩悶消失。微信隨拍照片顯示左下肢深靜脈炎較昨天進一步減輕（見下圖）。

治療方案不變，以內(nèi)服中藥心衰急救膏方為主，用大棗水沖服甘遂粉1g（與膏方間隔半個小時以上）。因患者一夜未出現(xiàn)腹瀉，患者自述有輕微憋氣，擔心肺水腫與胸腔積液反復無常，故此次未去甘遂，與桂枝茯苓丸變通方續(xù)服同上。同時加服自配苓棗薯蕷膏，一天三次，一次三勺，自感胃中不消化時配服豆豉。

2、晚上家屬反饋

患者下午、晚上中藥未服，精神狀態(tài)良好，血壓71/112，心率87，血氧95，與患者近半年心衰穩(wěn)定期生理數(shù)值相當，考慮急性危重期較平穩(wěn)渡過，病情趨于穩(wěn)定。

患者自覺無饑餓感不欲吃飯喝藥，加之依從性不理想（X可能也是關(guān)鍵問題所在，這個問題也一直貫穿這半年治療始終，如吸氧、艾灸、服藥等等，均履行起來比較費勁，老年病治療最令人頭疼的就是這種情況），對服藥比較排斥，除上午服藥外下午、晚上均未服藥，考慮為近幾天重劑頻服膏方患者產(chǎn)生疲勞，機體中藥有效血濃度可能已經(jīng)達到閾值，故囑將膏方減量，恢復至每日三次，每次1～2勺，桂枝茯苓丸變通方亦隨之減量。

囑患者家屬，務(wù)必保證患者規(guī)律服藥（最最最為關(guān)鍵，保命第一原則），以確保深靜脈血栓恢復期與心衰穩(wěn)定期平穩(wěn)過渡，持續(xù)吸氧，定期艾灸膻中、中脘（用日本產(chǎn)紐扣灸，患者易接受），一周后待左腿完全恢復無任何不適后可下地稍微活動，避免長期坐輪椅或臥床，可配合鹽袋等對下肢進行熱敷理療，以促進局部血循暢通，避免深靜脈血栓復發(fā)。

總結(jié)?

最后簡要做一個臨床總結(jié)，捎帶縷一縷我們的整體思路：

1、純中藥結(jié)合火針治療

可能在醫(yī)療同行眼中，急性心衰發(fā)作合并下肢深靜脈血栓這種分秒奪人性命、極為險惡的危重癥，非西醫(yī)強心、利尿、擴管、抗凝、溶栓甚至外科介入等不能挽回。

筆者之前在黃煌經(jīng)方論壇中專門同諸多中醫(yī)同道就此探討過，大部分網(wǎng)友對純中藥治療急性心衰不抱有任何希望，更何況還有多種兇險的合并癥？

實際上不是不抱有希望，而是大部分中醫(yī)臨床大夫的臨證手腳，已經(jīng)被完全束縛、臨證思維也已被教材指南完全屏蔽，醫(yī)院的十八項核心規(guī)定中這種疾病也輪不上中醫(yī)插手，導致中醫(yī)臨床大夫不僅不會治，也不能治，更不敢治。

治好了不要緊，出了事誰敢擔這個責任？家屬明理嗎？患者支持嗎？同行理解嗎？醫(yī)療制度與社會輿論允許嗎？在CCU中亦稱得上是九死一生。

此例由于各種復雜因素的影響，同時也深知在醫(yī)院里經(jīng)不起折騰，我們僅單純選用純中藥結(jié)合火針治療，在四天內(nèi)便取得了現(xiàn)代醫(yī)學絕對無法想象的療效。

2、始終未離《傷寒》《金匱》法方

綜合這幾天的治療歷程，筆者始終未離《傷寒》《金匱》法方，以《傷寒論》通脈、茯苓四逆湯穩(wěn)固患者性命根本，以《金匱要略》甘遂半夏湯祛菀陳莝、峻瀉膜府以達“標而本之”之圖。

同時靈活變通，選用《金匱要略》原本治療婦科癥疾的桂枝茯苓丸，暗合“追拔沉混氣血之邪”之義（赤芍是唯一可以媲美動物藥實現(xiàn)搜剔入絡(luò)的植物藥），精準施治于看似毫不相干的下肢深靜脈血栓。

因患者陽氣虛衰，恐涼血過猶不及，酌去原方丹皮，同時酌加枳殼，以取《傷寒論》四逆散理氣止痛消脹之效，最后增添甘草一味暗合《傷寒論》芍藥甘草湯方基以除“腳攣急”。

以上僅為理法之要，看似寥寥幾筆，相信但凡學過《傷寒》《金匱》的同道對以上方劑并不陌生，只不過會不會用、敢不敢用又是一個問題，因為涉及到十八反、超藥典劑量等問題，而涉及的對應(yīng)條文證機思辨與臨證變通也是一大突破門檻。

至于量效問題，筆者想引用拙著《傷寒耕讀錄》中的一段原文：

近四天的治療一晃而過，未來的日子漫且無常，感謝患者的堅強，感謝患家的信任與支持……更希望無愧于患家之艱辛陪伴，無愧于自己之辛苦所學。