原創(chuàng) 桂枝 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道 收錄于合集 #EULAR 2022 6個(gè)

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

看看協(xié)和醫(yī)院的兩項(xiàng)研究，也許會(huì)有新收獲～

抗磷脂綜合征（APS）的不良預(yù)后一直是臨床關(guān)注的重要問題，其包括具有生命危險(xiǎn)的災(zāi)難性抗磷脂綜合征（CAPS）、肺動(dòng)脈高壓、腎臟病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、四肢壞疽等。因此，準(zhǔn)確診斷APS并及時(shí)干預(yù)對于減少患者負(fù)擔(dān)和改善生活質(zhì)量意義重大。

2022 EULAR年會(huì)中的一篇來自北京協(xié)和醫(yī)院的摘要，將抗磷脂抗體（APL）攜帶者與APS患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在沒有其他血栓形成的高危因素前提下，血小板減少癥可能是一種獨(dú)立的APL攜帶者臨床表型。具體內(nèi)容如何？現(xiàn)行的APS血栓事件預(yù)測模型又是什么情況？咱們接著往下看。

摘要截圖

血栓形成是APS患者死亡的首要原因

APS的核心特征是患者在血栓形成、異常妊娠后出現(xiàn)持續(xù)APL陽性，而APL是針對磷脂結(jié)合蛋白的一種自身抗體，包括抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體以及狼瘡抗凝物。

APS可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，繼發(fā)性APS的病因通常是自身免疫疾病。兩者的預(yù)后相似，10年生存率為90%到94%，盡管生存率并不低，但其高發(fā)病率、30%的永久性器官損傷概率，以及超過20%的致殘率，仍然讓人不得不重視其早期識別和診斷[1]。

APS臨床表現(xiàn)多樣，其中血栓形成是最重要的標(biāo)志之一，最常見的靜脈血栓受累部位是下肢深靜脈，其可能導(dǎo)致肺栓塞從而引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)脈血栓最容易導(dǎo)致短暫性腦缺血事件（TIA）或缺血性中風(fēng)。

除了上述的常發(fā)部位之外，APS患者全身上下各個(gè)器官、各種大小的動(dòng)靜脈均可形成血栓。因此，血栓形成是APS患者死亡的首要原因，是APS臨床實(shí)踐中不得不關(guān)注的重點(diǎn)。

從血栓入手，是否有新發(fā)現(xiàn)？

那有沒有辦法從普適性最高的“血栓形成”對APS進(jìn)行診斷，甚至是預(yù)測呢？在免疫性血小板減少癥（ITP）患者中，10%-20%的患者APL陽性卻無APS的典型臨床表現(xiàn)（尤其是血栓形成相關(guān)事件），北京協(xié)和醫(yī)院在單中心的前瞻性隊(duì)列中，納入了47例持續(xù)APL陽性的血小板減少受試者和55例原發(fā)性APS受試者。

其中：APS組的吸煙、高血壓和高同型半胱氨酸等血栓性事件相關(guān)的高危特征占比高于APL攜帶組（p分別為0.03、0.04和0.03）；并且，APS患者的腎病患病率顯著高（p=0.01）。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和抗體譜檢測如圖1所示。

圖1.APL攜帶者與APS患者實(shí)驗(yàn)室檢查及自身抗體譜對比

其中：APL攜帶者的血小板計(jì)數(shù)低于APS患者（p=0.0002），而抗β2糖蛋白Ⅰ抗體、抗心磷脂和狼瘡抗凝物的陽性比例相似；三重APL陽性在伴有血小板減少的原發(fā)性APS患者中更常見（p=0.04）；兩組之間的補(bǔ)體水平?jīng)]有顯著差異。

此外，在治療反應(yīng)上，APL攜帶者與原發(fā)性APS伴血小板減少患者的完全緩解率（CR）相似，但兩組的有效率、無效率和復(fù)發(fā)率有顯著差異（均p<0.0001）。在該研究中的其他分析中，研究者發(fā)現(xiàn)原發(fā)性APS患者的血栓事件明顯多于APL攜帶者（p=0.0006），雖然血小板減少的APL攜帶者與原發(fā)性APS患者有相似的臨床表現(xiàn)，但很少發(fā)生血栓事件。

因此，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在沒有其他血栓形成的高危因素前提下，血小板減少癥可能是一種獨(dú)立的APL攜帶者臨床表型。這表明，APS患者與APL攜帶者之間存在差異，或可根據(jù)兩者間的異同點(diǎn)，尋找APS血栓事件的預(yù)測方法。

現(xiàn)行的APS血栓事件預(yù)測模型，真的可以托大嗎？

目前，學(xué)界有多種工具可以用于預(yù)測血栓事件，如校正后整體抗磷脂抗體綜合征評分（aGAPSS）、Padua評分和Caprini評分，但均處于證據(jù)水平低或無證據(jù)的尷尬境地。

因此，北京協(xié)和醫(yī)院的同一研究團(tuán)隊(duì)將aGAPSS、Padua評分和Caprini評分對于APS患者血栓形成的預(yù)測能力進(jìn)行了比較。研究共納入302例受試者（圖2），對受試者診斷時(shí)的臨床數(shù)據(jù)、aGAPSS、Padua評分和Caprini評分進(jìn)行了分析。

圖2.研究納入的受試者情況

其中，所有受試者平均隨訪36個(gè)月。隨訪期間，共發(fā)生62例血栓事件，其中靜脈血栓40例（13.25%），動(dòng)脈血栓22例（7.28%）。長期隨訪后，受試者1年、3年和5年血栓形成風(fēng)險(xiǎn)分別為8.9%、16.9%和21.3%。

aGAPSS、Padua評分和Caprini評分的一致性指數(shù)（即預(yù)測與現(xiàn)實(shí)的一致性）分別為0.56（95% CI 0.52-0.60）、0.58（95% CI 0.54-0.62）和0.61（95% CI 0.57-0.65）。

預(yù)測靜脈血栓形成的最佳判別模型為Padua評分，一致性指數(shù)為0.64（95% CI:0.60-0.68），預(yù)測動(dòng)脈血栓形成的最佳判別模型為Caprini評分，一致性指數(shù)為0.62（95% CI:0.56-0.68）。

分析結(jié)果經(jīng)過校正后，研究者發(fā)現(xiàn)3種模型對于確診后3年內(nèi)的血栓形成預(yù)測都不理想。因此，現(xiàn)行的APS血栓事件預(yù)測模型仍需改善，否則早期預(yù)防和治療仍然是紙上談兵，甚至是天方夜譚。

小結(jié)

APS近年來的研究發(fā)現(xiàn)了一攬子APL相關(guān)的抗體，這導(dǎo)致APS實(shí)驗(yàn)室檢查的一致性仍然有不小的提升空間。由于APS具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)病率高、致死率、致殘率不低的特點(diǎn)，人們迫切地想要尋找早期識別APS的方法，然而收效甚微。

因此在臨床實(shí)踐中，對于潛在的APS風(fēng)險(xiǎn)管理，需要敏感地對高危人群實(shí)行保護(hù)措施，這要求臨床工作者至少對血栓事件以及異常妊娠地高危人群的健康異動(dòng)做到“草木皆兵”，僅有如此，才能防微杜漸、減少不良預(yù)后的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Erkan D, Yazici Y, Sobel R, Lockshin MD. Primary antiphospholipid syndrome: functional outcome after 10 years. J Rheumatol. 2000 Dec;27(12):2817-21.

本文來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

本文作者：桂枝

本文審核：陳新鵬 副主任醫(yī)師

本文責(zé)編：橘子

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