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作者:周智,王飚,雷軍,黃弋洋,湯秉洪,毛磊;作者單位:610200 成都,雙流區(qū)第一人民醫(yī)院(四川大學(xué)華西空港醫(yī)院)神經(jīng)外科;通信作者:毛磊,Email:441391089@qq.com； 本文發(fā)表在《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志》2022年2月第8卷第1期;雜志官方網(wǎng)站:http://zhsjcswk.,神外前沿轉(zhuǎn)載此文已獲雜志社官方授權(quán)。 
目的 探討開顱去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的治療方法。方法 回顧性分析雙流區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1月至2019年12月收治的20例去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者的臨床資料，待腦水腫高峰期渡過(guò)后給予彈力帽外固定包扎、Omaya 囊置入穿刺抽吸、塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)、高壓氧治療。觀察硬膜下積液量、神經(jīng)功能障礙癥狀、改良 Rankin 量表評(píng)分情況。結(jié)果 本組20例患者中，6例為雙側(cè)額顳頂硬膜下積液，2例為大腦鐮旁縱裂池內(nèi)積液，12例為同側(cè)額顳頂硬膜下積液，其中 2例為同側(cè)進(jìn)展型硬膜下積液，放置 Omaya囊抽吸；20例患者均給予彈力帽外固定包扎，后期均予以塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)及高壓氧治療（3個(gè)療程，30次）。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)硬膜下積液復(fù)發(fā)。結(jié)論 去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液，通過(guò)應(yīng)用彈力帽外固定包扎、抽吸、早期顱骨修補(bǔ)、高壓氧手段治療，可取得較好的效果。【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓術(shù);硬膜下積液;顱骨修補(bǔ);高壓氧 重型顱腦損傷、重癥腦卒中、高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者死亡率極高[1?3]。在手術(shù)過(guò)程中，通常需行去大骨瓣以控制顱內(nèi)壓，以減輕腦水腫，改善腦供血及腦灌注；但去大骨瓣后也會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，其中以腦膨出、腦積水、硬膜下積液發(fā)生率最高，而硬膜下積液則是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[4,5]。有文獻(xiàn)報(bào)道難治性硬膜下積液需行開顱手術(shù)治療，患者接受二次手術(shù)，對(duì)生理和心理均有二次創(chuàng)傷[6]。為尋找更好的大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的治療方案，本研究通過(guò)對(duì)20例患者進(jìn)行臨床治療及觀察，以期探討更適宜的治療方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。1.一般資料：收集成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1月至2019年12月收治的20例去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液患者為研究對(duì)象，其中男性12例，女性8例；年齡范圍18~72歲，其中<50 歲的11例，>50歲9例；重型顱腦損傷17例，嚴(yán)重腦卒中（出血和梗死）3例；術(shù)前GCS評(píng)分≤9分，其中1例行額部冠狀開顱雙側(cè)去骨瓣減壓，其余均行一側(cè)去骨瓣減壓；廣泛腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹6例，腦挫裂傷伴畸形硬膜下血腫 11 例，動(dòng)脈瘤破裂伴廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，大量腦出血 1例，大面積梗死1例；術(shù)前頭顱 CT 均提示腦腫脹嚴(yán)重，腦溝腦池顯示不清，單側(cè)病變的中線移位均>1 cm，去骨瓣減壓術(shù)均按照操作指南進(jìn)行，清除血腫及挫傷壞死腦組織，行人工硬膜或顳肌貼覆（腦梗死）減張縫合，去骨瓣骨窗面積大小為（8~12）cm×（10~15）cm。硬膜下積液的診斷均經(jīng)CT檢查證實(shí)，積液全部位于幕上，6 例為雙側(cè)額顳頂硬膜下積液，2 例為大腦鐮旁縱裂池內(nèi)積液，12例為去骨瓣同側(cè)額顳頂硬膜下積液，根據(jù)多田公式計(jì)算硬膜下積液量30~120 mL。2.方法：所有患者均早期（術(shù)后10~14 d）給予彈力帽（福建泉州市飛亞達(dá)公司生產(chǎn)）外固定包扎，根據(jù)骨窗張力大小、凹陷程度調(diào)整彈力繃帶包扎的力度，骨窗膨出較嚴(yán)重的和凹陷較明顯的，在骨窗處墊入大小適度的棉墊，使骨窗區(qū)逐漸恢復(fù)至接近正常顱骨解剖位置。2例進(jìn)展型硬膜下積液因意識(shí)明顯加深及顱內(nèi)壓增高分別于術(shù)后1和1.5個(gè)月放置Omaya 囊抽吸，據(jù)患者復(fù)查 CT 情況拔除，所有患者于術(shù)后 1~2 個(gè)月內(nèi)均行塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)，顱骨修補(bǔ)術(shù)均在全麻下，術(shù)中剝離皮膚、帽狀腱膜、顳肌，采用顳肌下修補(bǔ)，螺釘固定鈦網(wǎng)于顱骨邊緣。所有患者均行高壓氧治療（3 個(gè)療程 30 次），治療時(shí)間范圍14~30 d，均未行腰大池引流、分流手術(shù)等治療。3.觀察標(biāo)準(zhǔn)：治療有效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)CT結(jié)果多田公式計(jì)算硬膜下積液量<50% 視為有效；（2）中線結(jié)構(gòu)回位；（3）患者意識(shí)情況、肢體功能好轉(zhuǎn)，改良 Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)分均為2級(jí)以下。20例患者經(jīng)治療后硬膜下積液全部消失，中線結(jié)構(gòu)全部回位，其中2例進(jìn)展型硬膜下積液經(jīng)Omaya 囊抽吸，1 例多次抽吸后積液消失，1 例轉(zhuǎn)為慢性硬膜下血腫，高壓氧治療2個(gè)療程后血腫吸收。20 例患者均未行腰大池置管引流、腦室腹腔分流，出院前均未死亡。隨訪6個(gè)月，20例患者硬膜下積液均未復(fù)發(fā)，19例患者無(wú)明顯腦室系統(tǒng)積水表現(xiàn)，1例發(fā)生腦室系統(tǒng)腦積水，但智力、肢體運(yùn)動(dòng)正常，已回歸工作和家庭，所有患者mRs評(píng)分均為2級(jí)以下。典型病例：男性，18歲，主因“車禍傷致昏迷”入院，術(shù)前頭顱CT示雙額葉腦挫裂傷伴血腫形成，腦腫脹明顯，雙側(cè)側(cè)腦室額角明顯受壓，環(huán)池顯示不清，有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行雙側(cè)額部冠狀切口去骨瓣減壓術(shù)（圖1A），術(shù)后意識(shí)好轉(zhuǎn)，遵囑睜眼，術(shù)后1個(gè)月間斷出現(xiàn)局灶性癲癇發(fā)作，意識(shí)、精神狀態(tài)變差，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)進(jìn)展型硬膜下積液（圖1B），行鉆孔引流術(shù)后積液很快復(fù)發(fā)，置入Omaya囊，每日抽吸50~100 mL，術(shù)后2個(gè)月轉(zhuǎn)為慢性硬膜下血腫（圖1C），患者意識(shí)狀況明顯改善，繼續(xù)高壓氧治療，2個(gè)療程后行顱骨修補(bǔ)術(shù)（圖1D），最終硬膜下積液消失，患者意識(shí)恢復(fù)，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。
去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率為 26%~60%，大部分學(xué)者將硬膜下積液分 4 型：消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型[7,8]。演變型轉(zhuǎn)為慢性硬膜下血腫后往往需要手術(shù)治療[9]。李永勝[10]和 Paredes 等[11]分別對(duì)去大骨瓣減壓術(shù)后、減壓側(cè)及對(duì)側(cè)硬膜下積液、鐮旁硬膜下積液的發(fā)生原因進(jìn)行了分析，并著重強(qiáng)調(diào)了顱腔結(jié)構(gòu)的完整與否在硬膜下積液的形成過(guò)程中起著很大的作用，提出及早地恢復(fù)顱腔結(jié)構(gòu)的完整性，不僅有利于硬膜下積液的吸收，也對(duì)后期的神經(jīng)修復(fù)及康復(fù)治療有益。高壓氧治療可以降低血液黏滯度、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成、改變血腦屏障的通透性，對(duì)促進(jìn)硬膜下積液的吸收有著積極作用[12,13]。張廣會(huì)和于福華[14]、杜郭佳等[15]通過(guò)回顧性分析證實(shí)阿托伐他汀片聯(lián)合其他治療方式可取得滿意效果。對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后形成的硬膜下積液的治療，無(wú)確切單一的治療方案解決，選擇保守治療或手術(shù)治療仍需據(jù)情況而定。本組患者經(jīng)過(guò)彈力帽外固定包扎、抽吸、早期顱骨修補(bǔ)、高壓氧手段治療，取得了良好效果，但是進(jìn)展型硬膜下積液的處理仍較棘手，硬膜下積液消失后出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦積水形成，對(duì)于硬膜下積液形成后上述治療措施已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，范英俊等[16]采用鉆孔引流或局部穿刺引流，聯(lián)合彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎及腰大池持續(xù)引流的綜合治療方案，能提高一次性治愈率，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。如何預(yù)防硬膜下積液、腦積水形成更為關(guān)鍵，有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)術(shù)中避免損傷蛛網(wǎng)膜、術(shù)中減張縫合硬腦膜以及過(guò)度使用脫水治療，但仍需要大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[17]。綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下早期即進(jìn)行彈力帽外固定包扎，根據(jù)顱內(nèi)壓情況臨時(shí)使用脫水劑，避免常規(guī)大劑量使用脫水劑及腰大池置管引流，如有必要可間斷行腰穿治療，能最大程度地減少硬膜下積液的發(fā)生，但仍需擴(kuò)大樣本量及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。
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