水平垂直喉部分切除術(shù)是一種擴(kuò)大的喉水平次全切除術(shù)，又稱喉3/4切除術(shù)，主要適于聲門上癌，喉3/4切除后一期利用附近組織進(jìn)行修復(fù)，可保留喉的部分或全部生理功能。

1.聲門上癌  腫瘤侵及一側(cè)室?guī)?、喉室、聲帶、?huì)厭喉面、杓會(huì)厭皺襞或杓狀軟骨，或波及對(duì)側(cè)室?guī)У那岸巍?/span>

2.喉咽癌  腫瘤侵及一側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，杓狀會(huì)厭皺襞及會(huì)厭舌面部分。

1.對(duì)側(cè)聲帶、喉室，杓狀軟骨已受腫瘤侵犯。

2.甲狀軟骨有癌侵犯。

3.腫瘤侵及杓間區(qū)。

4.腫瘤擴(kuò)大到杓狀軟骨后下方（環(huán)后區(qū)）。

5.腫瘤向聲門下擴(kuò)展，超過(guò)5mm者。

6.會(huì)厭前間隙廣泛受累。

7.心肺功能不良者。

1.一般準(zhǔn)備與喉裂開(kāi)術(shù)相同。

2.應(yīng)用纖維窺鏡、錄相喉鏡或顯微支撐喉鏡充分檢查喉、聲門下區(qū)、環(huán)后區(qū)，并行活組織檢查。

3.術(shù)前留置胃管及尿管。

4.頸部備皮范圍，上方至頜下區(qū)，后上側(cè)達(dá)乳突部，兩側(cè)達(dá)頸側(cè)后方、下方達(dá)上胸部，以準(zhǔn)備同時(shí)行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)

 1.切口

一般行半U(xiǎn)形切口，患側(cè)切口上限長(zhǎng)于健側(cè)，即從一側(cè)胸鎖乳突肌上緣起向下延伸至環(huán)甲膜平面向?qū)?cè)稍延伸至胸鎖乳突肌前緣止。如需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可改為橫Y形（）切口，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)則用雙橫Y形（）切口。

2.掀起皮瓣

將皮瓣連同頸闊肌一并向上掀起至舌骨以上平面。用縫線牽拉皮瓣固定，下面皮瓣分離至環(huán)狀軟骨下方。

 3.分離帶狀肌

在中線分離并切斷頸前帶狀肌。如欲利用帶狀肌修復(fù)喉，則對(duì)病側(cè)胸骨舌骨肌予以保留，在中線切斷舌骨時(shí)形成胸骨舌骨肌-舌骨瓣。

 4.暴露甲狀軟骨分離外骨衣

頸前帶狀肌切斷后，暴露甲狀軟骨，在甲狀軟骨上緣水平切開(kāi)外骨衣，用小剝離子向下剝離外骨衣至甲狀軟骨下緣（圖9.6.3.2.2-1）。

 5.切開(kāi)甲狀軟骨

從患側(cè)甲狀軟骨上角起向中線至甲狀軟骨上2/3和1/3交界水平延至對(duì)側(cè)（圖9.6.3.2.2-2）。用圓鋸或骨剪沿此標(biāo)志線切開(kāi)軟骨，患側(cè)軟骨瓣備用，其余部分取除。

 6.舌骨上入路

用電刀切斷舌骨上肌后，Allis組織鉗抓持舌骨，用軟骨剪在舌骨小角外側(cè)剪斷舌骨，向前下?tīng)坷喙牵玫稒M行切開(kāi)舌骨會(huì)厭韌帶會(huì)厭谷黏膜進(jìn)入喉咽腔，再沿舌骨兩外側(cè)向下剪開(kāi)甲狀舌骨膜，即可窺見(jiàn)會(huì)厭（圖9.6.3.2.2-3）。

7.切除腫瘤

會(huì)厭向前牽拉充分暴露喉腔，此時(shí)可觀察腫瘤大小，以決定切除的范圍。如暴露不充分可在會(huì)厭兩外側(cè)繼續(xù)切開(kāi)喉咽黏膜，用剪刀在健側(cè)聲帶上方從喉室后角起向前水平剪開(kāi)達(dá)前聯(lián)合，再根據(jù)情況從患側(cè)杓狀軟骨、聲帶下緣或部分環(huán)狀軟骨向前剪開(kāi)，與健側(cè)在前方會(huì)合至此，或患側(cè)為垂直半喉，健側(cè)為聲門上半喉，連同會(huì)厭、舌骨、會(huì)厭前間隙，甚至舌根部分，患側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁一并切除，檢查腫瘤及其安全邊界要求在5mm以上。行冰凍切片，判定切緣是否陽(yáng)性，以決定是否行擴(kuò)大切除術(shù)。

 8.止血

在剪開(kāi)甲狀舌骨膜兩側(cè)時(shí)，可結(jié)扎喉上動(dòng)、靜脈，也可邊剪開(kāi)邊鉗夾止血，活躍出血予以縫合結(jié)扎。

 9.環(huán)咽肌切斷

在環(huán)咽黏膜下，垂直切斷環(huán)咽肌。

10.修復(fù)聲門裂

將預(yù)先形成的患側(cè)軟骨瓣（患側(cè)橫徑全長(zhǎng)，寬0.5cm的軟骨條），翻入聲帶已切除側(cè)喉腔，用0號(hào)細(xì)絲線縫合固定，前方固定在環(huán)狀軟骨上，后方固定在后板上分離梨狀窩黏膜，遮蓋在軟骨瓣上間斷縫合（圖9.6.3.2.2-4）。此時(shí)改為淺麻醉，用吸引管頭刺激喉氣管黏膜，觀察健側(cè)聲帶活動(dòng)時(shí)是否達(dá)到聲門閉合。如聲門裂大，可取帶狀肌游離肌瓣植入軟骨瓣上的梨狀窩黏膜下，再重新縫合梨狀窩黏膜（圖9.6.3.2.2-5）。

胸骨舌骨肌蒂修復(fù)法：預(yù)先將患側(cè)胸骨舌骨肌和舌骨一并游離，形成舌骨胸骨舌骨肌蒂，將舌骨翻向患側(cè)喉腔，將靠舌骨的肌蒂前方縫合固定在環(huán)甲膜或環(huán)狀軟骨弓上，后方縫合固定在環(huán)狀軟骨后板上。此時(shí)舌骨已嵌于患側(cè)喉腔，達(dá)到縮小聲門裂目的。

11.封閉喉咽腔

甲狀軟骨外骨衣與舌骨中部用0號(hào)絲線縫合，兩側(cè)咽側(cè)黏膜與舌根兩側(cè)黏膜縫合。再將頸前筋膜和帶狀肌與舌根黏膜下層縫合，兩側(cè)帶狀肌在中線縫合。

12.沖洗創(chuàng)口

用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，如有出血，再予止血。

13.放置引流管

放置兩根引流管，并從兩側(cè)下頸部皮膚引出，縫合固定引流管。

14.切口縫合

依次縫合皮下和皮膚。

15.換氣管套管

待麻醉變淺，充分吸引氣管內(nèi)分泌物后，拔除氣管內(nèi)麻醉導(dǎo)管，插入帶套囊的氣管套管。

16.包扎

創(chuàng)口放無(wú)菌紗布，并加壓包扎頸部。

1.手術(shù)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)癌腫已侵及室?guī)?、前連合區(qū)，或杓狀軟骨時(shí)，則局部性切除已不能達(dá)到治療目的，應(yīng)及時(shí)改變并擴(kuò)大手術(shù)的范圍，否則術(shù)后將引起復(fù)發(fā)。

2.若癌腫侵及會(huì)厭舌面，應(yīng)將部分舌根區(qū)切除。

3.手術(shù)后喉部會(huì)產(chǎn)生水腫，影響呼吸，因此，術(shù)前宜行氣管切開(kāi)術(shù)，以免窒息。喉水腫一般在1周左右逐漸消退。

1.體位  術(shù)后5～7d平臥位，頭部墊高，使頸部前彎，以免喉部縫線斷裂。

2.引流  術(shù)后2～3d引流物每日少于10ml時(shí)可拔除引流管。

3.抗感染  應(yīng)用大量抗生素5～7d。

4.鼻飼  第2天開(kāi)始進(jìn)行鼻飼，待創(chuàng)口愈合后，開(kāi)始經(jīng)口試進(jìn)流食。如無(wú)嗆咳，可拔除鼻飼管；如有嗆咳，則延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，或拔除鼻飼管換帶氣管套囊套管。

5.早期下床  第3天開(kāi)始下床步行，并逐日加大活動(dòng)量。

出血：對(duì)于出血而言，一般通過(guò)保守治療例如加壓或者止血藥等進(jìn)行緩解，如果保守治療無(wú)法緩解出血的情況，則可通過(guò)手術(shù)止血。

感染（喉瘺）：一般通過(guò)術(shù)后使用適量抗生素或者換藥即可得到恢復(fù)。

誤咽：手術(shù)改變了人體咽部正常的解剖結(jié)構(gòu)，大部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度誤咽的情況。I一般隨著傷口的消腫以及簡(jiǎn)單吞咽鍛煉大部分患者可以恢復(fù)正常功能。

喉腔息肉：很多做部分喉切除的患者都會(huì)出現(xiàn)喉腔息肉的情況。我們需要根據(jù)不同的情況來(lái)制定相應(yīng)的措施，較小的息肉一般無(wú)需特殊處理，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可慢慢消退，對(duì)人體不構(gòu)成影響。而對(duì)于較大的息肉，影響病人的發(fā)音或者呼吸道的通暢時(shí)，可在喉鏡下取掉。

喉狹窄：大部分喉狹窄是由于采用了不適當(dāng)?shù)男迯?fù)方式所導(dǎo)致。因此選擇正確合理的手術(shù)方式以及修復(fù)方式是避免喉狹窄的關(guān)鍵。因此，在術(shù)中面對(duì)喉切除范圍較大的患者，我們預(yù)感到術(shù)后有可能出現(xiàn)喉狹窄的患者，要在術(shù)中選擇適當(dāng)加入喉的擴(kuò)張器以防止術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄。

1、按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。 

2、一級(jí)護(hù)理。嚴(yán)格交接班注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀察輸血、輸液是否通暢及有無(wú)反應(yīng)，若條件允許，設(shè)專人護(hù)理。

3、術(shù)后少量出血可予壓迫止血。發(fā)現(xiàn)有新鮮出血不止，應(yīng)立即打開(kāi)創(chuàng)口，重新止血。 

4、創(chuàng)口處理，術(shù)后第二天更換敷料，如負(fù)壓引流滲出不多，可于48小時(shí)內(nèi)撤出。 

5、應(yīng)用抗生素控制感染，如有感染，可回大抗生互的劑量度，處長(zhǎng)除去引流物的時(shí)間或者持續(xù)引流至感染補(bǔ)控制為止。 

6、防止肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)氣管內(nèi)吸引，滴入搞生素液。如為喉部分切除術(shù)或者喉功能重建術(shù)，術(shù)后誤吸明顯，可戴用帶氣囊的氣宇航局套管以防誤吸。 

7、術(shù)后第二天開(kāi)始鼻飼，等創(chuàng)口愈合、進(jìn)食無(wú)誤吸后，術(shù)后10天可拔除鼻飼管。 

8、術(shù)后2-3天可坐起，爭(zhēng)取早日聞床活動(dòng)。 

9、咽瘺，術(shù)后邵出現(xiàn)涎液由創(chuàng)口滲漏，輕者回壓包扎或者用膠布牽拉，多可自愈，較大咽瘺可用碘念紗條填塞，至愈合止，少數(shù)經(jīng)久不愈者，可手術(shù)修補(bǔ)。 

10、喉部分切除或者喉功能重建術(shù)者，創(chuàng)口愈合后可堵管說(shuō)話，喉全切樣者，等痊愈后，訓(xùn)練食管發(fā)音或者戴人工喉。 

11、術(shù)后4-6周放射治療。