2021年底，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺在南方某省全面上線。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，是國家醫(yī)保局規(guī)劃已久的“全國一盤棋”的浩大工程，它徹底結(jié)束了過去全國醫(yī)保系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉、信息孤島的局面，其意義堪比秦始皇統(tǒng)一六國的“書同文、車同軌”。

這個出于理想主義的頂層設(shè)計，對于醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺落后的廣大北方地區(qū)如青海、內(nèi)蒙古等地，直接將它們的醫(yī)保信息水平一下子從“荒蠻之地”提升到了“現(xiàn)代文明”時代。但在一些醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)比較早、醫(yī)保地方改革實(shí)施較往前的地方，卻帶來了一些意想不到的問題。

在這個南方省份，2021年本是一派祥和的年底，因?yàn)橄到y(tǒng)上線后續(xù)問題，各市醫(yī)保局焦頭爛額忙于應(yīng)對種種投訴。

最嚴(yán)重的時候，每一天，他們會收到12345反饋來近百個群眾投訴——這一投訴量超過了往年總和。

這里的百姓，在這幾年中已經(jīng)熟悉了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息化帶來的體驗(yàn)：報銷結(jié)算，用一個手機(jī)就能完成，快速、省力，很多事情不必跑一趟。因此，對于一下子對報銷“慢下來”不適應(yīng)，這種不適轉(zhuǎn)變?yōu)殡娫捦对V。

投訴內(nèi)容指向的問題幾近一致：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)問題。

而當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局里人手已經(jīng)捉襟見肘，因?yàn)檎讲椴块T對各個局級單位有群眾滿意度的考核，無奈之下，只能騰挪幾個人專門去寫答復(fù)狀。

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺包括公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策共4大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，分別由14個不同的公司承接業(yè)務(wù)。地方醫(yī)保部門不得不大動干戈召集14個公司的工程師去找出癥結(jié)所在，把補(bǔ)丁給打上。

當(dāng)?shù)厥♂t(yī)保部門有一個專門的微信群，局長有局長群，主任有主任群。一般處理具體業(yè)務(wù)在主任群中，各個市級醫(yī)保局相關(guān)主任會在群里報告。年底系統(tǒng)上線累積的平臺問題太多，導(dǎo)致了“把問題打上去，沒過半天、一天，就被后面信息淹沒了，沒人看得到之前的信息”。

數(shù)據(jù)遷移錯誤還導(dǎo)致了本該在2022年4月份就清算的醫(yī)院年終清算延宕。因?yàn)橐咔?，醫(yī)院收入本就慘淡，沒了醫(yī)保支撐，心急火燎的院長們把醫(yī)保部門還沒有結(jié)算的事情告到了市政府。

南方另外一個省的地市醫(yī)院，也面臨著同樣的問題，到了6月底，一家醫(yī)院還有2000多萬的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)因換了新的平臺沒有結(jié)算。幾年前，這個地區(qū)是醫(yī)保改革的一個“先進(jìn)分子”，醫(yī)院已經(jīng)適應(yīng)了結(jié)算越來越快的節(jié)奏，這下子，速度又慢了下來。解決新系統(tǒng)和原來系統(tǒng)沖突的問題、應(yīng)對報銷和結(jié)算延遲的群眾和醫(yī)院——這成為南方一些地級市醫(yī)保局2022年上半年的一個常態(tài)。

-01-

以往，地方醫(yī)保更換一個系統(tǒng)，從系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求的提出到開發(fā)測試，到數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移上線，至少要花個半年時間。但這一次，即便前期做了一些準(zhǔn)備，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺上線在上述地區(qū)上線，前后只花了一個月的時間來部署。

上述地方醫(yī)保部門人士回憶，當(dāng)時上線的要求是只要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端能正常收費(fèi)結(jié)算這一功能，在沒有完成多次測試的情況下，系統(tǒng)就上線了。

而往年的數(shù)據(jù)遷移，遷一輪，需要做一次核對；反復(fù)遷移幾輪，就得做好幾次核對。這就和搬新家一樣，從舊房子搬到新房子去，原來舊房子三個房間里面，哪些東西放在哪個方位，到了新房子，要一一對應(yīng)。當(dāng)一個位置放錯了，數(shù)據(jù)就會出現(xiàn)問題。

“當(dāng)時數(shù)據(jù)遷移的時候，幾乎沒有時間核對完畢，就上線了?！边@就導(dǎo)致了此后出現(xiàn)的一系列“打補(bǔ)丁”的問題。

數(shù)據(jù)錯誤的方式多種多樣。以異地就醫(yī)備案為例，有些人備案到北京，有些人備案到上海，這些數(shù)據(jù)在老的系統(tǒng)里面，是一一對應(yīng)的。如今在新系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)備案出現(xiàn)了不一致，原來張三備案是在廣州，數(shù)據(jù)遷移錯誤以后，變成備案到北京，那么就導(dǎo)致現(xiàn)在張三到廣州去看病，發(fā)現(xiàn)無法照常使用醫(yī)保。

由此而來的投訴，在今年大半年的時間里都沒有完全得到解決。該市醫(yī)保部門只得不斷用手工方式去更正過來。

給醫(yī)院撥付的數(shù)據(jù)也出現(xiàn)了錯誤。比如人民醫(yī)院的名字叫人民醫(yī)院，法人代表是張三，賬號是建設(shè)銀行，賬號碼是123456。但轉(zhuǎn)到新系統(tǒng)以后，賬號不對或法人不對，就撥付不下去款項(xiàng)。

無奈之下，醫(yī)保部門只能讓醫(yī)院重新把信息全部錄入進(jìn)去。一個地級市的醫(yī)院信息錯誤，尚可以手工校對過來，但涉及參保人員的個人信息數(shù)據(jù)，量大許多，就更為棘手，需要更多的人工校對。

系統(tǒng)無法正常使用導(dǎo)致的這種短暫混亂局面，讓在機(jī)構(gòu)改革后本就短缺的醫(yī)保人員，更加心力交瘁。

在這場系統(tǒng)切換的“遭遇戰(zhàn)”中，醫(yī)保人幾乎立下了軍令狀。一位地方醫(yī)保經(jīng)辦人員回憶，自去年12月份，醫(yī)保中心的辦公場地沒有黑夜，只有噼里啪啦的鍵盤聲響。他曾向上級反映這些困難，得到的回復(fù)是，換用手工來處理結(jié)算?！翱深I(lǐng)導(dǎo)知道，我們有多少雙手呢？”

整個過程如同打地鼠，發(fā)現(xiàn)哪個錯誤，就解決哪個，這尚在可以補(bǔ)救的范圍之內(nèi)。但因?yàn)閿?shù)據(jù)的錯誤，醫(yī)保年終清算時間一再延遲。

按照道理來說，2021年的年終清算，在今年四五月份就能完成。如今，市醫(yī)保部門沒有辦法在之前的時間跟醫(yī)院清算。上述人士稱，“全省都面臨同樣的問題。”有的地區(qū)，醫(yī)院院長們心急火燎地到市政府狀告醫(yī)保部門拖欠款項(xiàng)。

醫(yī)保部門感覺有苦難言?！皩ｉT拿數(shù)據(jù)來算，除了年終清算的部分應(yīng)該給醫(yī)院的醫(yī)?；疳t(yī)保局不能做之外，其他該結(jié)算的費(fèi)用，基本上用手工的方式，正常撥付過了。”

鬧了一陣子，醫(yī)保局總歸想到一個解決辦法——給每個醫(yī)院估算一下，清算應(yīng)該得多少錢，醫(yī)保局預(yù)撥一部分錢到醫(yī)院，先解決這些醫(yī)院的燃眉之急。而已實(shí)施DRG地區(qū)的年終清算，根據(jù)當(dāng)年的實(shí)際收入情況，再根據(jù)醫(yī)院的大概點(diǎn)數(shù)，從大的基金總量多少，城市DRG點(diǎn)數(shù)多少，先大致估算出來。

實(shí)際上的精準(zhǔn)清算，細(xì)致到每個醫(yī)院DRG點(diǎn)數(shù)有多少，應(yīng)該結(jié)余多少，還是虧損多少。

每個醫(yī)院的床位付費(fèi)應(yīng)該是多少，每個醫(yī)院的普通門診統(tǒng)籌應(yīng)該又是多少，每個醫(yī)院的貧困人員費(fèi)用，按照報銷比例的費(fèi)用又是多少，特殊人員的費(fèi)用又是多少，具體到不同類型的人員，都要拿出相應(yīng)數(shù)據(jù)出來。

如今上了新系統(tǒng)以后，如一些相關(guān)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，就導(dǎo)致這些數(shù)據(jù)無法提取。

估算預(yù)付的方式，也會有所隱患。一位醫(yī)保部門人士說出了自己的擔(dān)憂，“如果醫(yī)保部門應(yīng)該給醫(yī)院1000萬，現(xiàn)在預(yù)撥950萬，問題不大。但如果預(yù)撥多了，給了1100萬，這個是成問題的。特別是民營醫(yī)院，如果醫(yī)院經(jīng)營有問題，還不起那100萬，那我的責(zé)任就大了。”

-02-

倉促上線導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯誤，尚可在一段時間內(nèi)補(bǔ)救。另一方面，新系統(tǒng)面對的是全國不同省份，但在一些地方，老系統(tǒng)中針對當(dāng)?shù)靥厥庹叨ǖ墓δ埽瑫簳r無法使用。

南方某發(fā)達(dá)省份是國家較早進(jìn)行醫(yī)?？h級統(tǒng)籌的省份，每個縣獨(dú)立核算?？h財政由省一級直接掌管，市財政無權(quán)過問。長久以來，縣里有權(quán)力來制定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，不同的縣市區(qū)，根據(jù)不同的經(jīng)濟(jì)條件，會有不同的醫(yī)保政策。

市級醫(yī)保統(tǒng)籌在這個省一直沒有實(shí)現(xiàn)?！叭ツ?，省政府下命令，一定要強(qiáng)制性地進(jìn)行市級統(tǒng)籌，但走得仍然是不夠徹底，因?yàn)樨斦捏w制還是沒有變化。”一位知情人透露。

因?yàn)楦鱾€縣級統(tǒng)籌單位的政策不一，在國家醫(yī)保信息平臺落地中，難度頗大。

在此省某地級市，知青退休后到了外地，外地有一些特殊的窗口、通道，可以幫助他們報銷。如今這部分的報銷納入不到國家體系之中。

此省某一個縣的腎透析患者的部分報銷費(fèi)用是由財政出錢，個人不需要掏錢。在國家醫(yī)保信息平臺上，沒有這一個模塊，且并不兼容財政體系。如今，這部分腎透析患者費(fèi)用全部要人工報銷、人工結(jié)算。

這些原來在網(wǎng)上就能辦理的業(yè)務(wù)，本來不需要到窗口去辦。但現(xiàn)在因?yàn)檫@個功能無法實(shí)現(xiàn)，大家不得不回窗口辦理。

這個在醫(yī)保經(jīng)辦信息化方面的精細(xì)化管理走在全國前列的地區(qū)，原來人口窗口已經(jīng)從10個取消到一兩個。在2022年3月份，新系統(tǒng)上線后，一度醫(yī)保經(jīng)辦窗口排起了長隊(duì)。

地方醫(yī)保部門的人也會前來找省醫(yī)保部門討價還價，希望新系統(tǒng)把所有地方政策全都做進(jìn)去?！罢吆芏嗨槠?，每個地方都不一樣。統(tǒng)一平臺肯定要規(guī)避復(fù)雜性，追求系統(tǒng)、政策的簡單性。”

最終， “為了服從大局，個性化的東西要取消?！鄙鲜龅胤结t(yī)保部門的人坦言。

一位行業(yè)人士強(qiáng)調(diào)，全國一盤棋的方向是對的。有些地方的醫(yī)保信息化走在前面，那也要考慮有些地方還落在后面。但這個系統(tǒng)初期，一定是會出現(xiàn)不夠個性化、不夠精細(xì)化的情況，需要時間慢慢完善。

那些在醫(yī)保信息化上走在前列的“尖子生”，最擔(dān)心的是推倒重建，那樣之前的心血即將付諸東流。

2019年5月，某市依托智慧醫(yī)保系統(tǒng)，利用“云技術(shù)”對藥店行為進(jìn)行全方位、全天候?qū)崟r智能監(jiān)控。不僅僅將藥店庫存、藥品價格納入醫(yī)保監(jiān)管，還會對藥品銷售過程實(shí)行全過程視頻監(jiān)控，自動截取刷卡結(jié)算前后3分鐘視頻永久保存，防止騙保行為。

這一平臺上線以來，針對定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保的舉報投訴從2019年的12起下降至1起。

“現(xiàn)在智能監(jiān)控這條線，就接不到統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺之中?！币晃坏胤结t(yī)保專家惋惜道。

在另一個南方某地市，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)從10年前開始啟用，這一耗資幾百萬的項(xiàng)目隨著國家統(tǒng)一平臺中的監(jiān)控系統(tǒng)落地，而宣告退出。該地醫(yī)保部門人士透露，老的智能監(jiān)控系統(tǒng)如今只能鑲嵌在醫(yī)院系統(tǒng)上，國家系統(tǒng)沒有給接口。

另一個地市的付費(fèi)改革曾走在全國前面，建立以病種付費(fèi)為主，床日付費(fèi)、單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式。在老系統(tǒng)中，每一種付費(fèi)方式，有相應(yīng)管理系統(tǒng)。而如今新系統(tǒng)中，只有DRG管理系統(tǒng)。

“這些復(fù)合付費(fèi)方式，遇到?jīng)]有系統(tǒng)管理，就很麻煩?！碑?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門人士稱。原來為了不讓醫(yī)院超支，會設(shè)總額控制。比如這個門診慢性病，它包干的總費(fèi)用是1200萬，平均每個月醫(yī)保局只能夠讓醫(yī)院用到100萬。“如果用到120萬，醫(yī)保局也按100萬撥，不能多撥?，F(xiàn)在系統(tǒng)沒有總額控制的功能，醫(yī)院花了120萬，醫(yī)保也要給120萬，那有可能到了年終，醫(yī)院已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用超額，醫(yī)保就沒有剩余的額度給到醫(yī)院，讓醫(yī)院把已經(jīng)超額的費(fèi)用返回來，是很難的。”

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這些或大或小出現(xiàn)的意外狀況，最終是由企業(yè)來解決問題。

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺包括公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策共4大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，分別由14個不同公司承接業(yè)務(wù)。醫(yī)保局不得不大動干戈召集14個公司的工程師去找出癥結(jié)所在，把補(bǔ)丁給打上。

“這么多的公司，在出現(xiàn)問題的時候，容易出現(xiàn)扯皮?！币晃坏胤结t(yī)保局負(fù)責(zé)人舉例道，參保人員去看病，系統(tǒng)顯示他沒有繳費(fèi)。參保人開始投訴了。一投訴上來，醫(yī)保部門要找到底是哪個公司的程序出的問題。

“我們都不是內(nèi)行，得去找這些企業(yè)來判斷。找到公司領(lǐng)導(dǎo)層，不一定馬上能解決問題，都要找到具體的工程師來，最終才能找到到底是誰的責(zé)任，誰來解決。一旦開始扯皮，解決問題的時間會拉得很長?！?/span>

在每個統(tǒng)籌單位的政策不一樣的前提下，有本地化的差異改造，有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移的錯誤，每個城市存在的問題都不一樣。上線以后，工程師的人力、物力就嚴(yán)重不夠，工程師解決問題的能力也嚴(yán)重不夠。

在年前問題集中階段。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門給工程師施加了壓力，這引起了企業(yè)開發(fā)商的不滿，“他們也很痛苦，表示如果再施加壓力，員工就辭職了。辭職了再去找一個新人，新人對系統(tǒng)、對政策一點(diǎn)都不熟悉，更束手無策?！?/span>

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問題該如何解決？

建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，是非常必要且重要的。

國家醫(yī)保局成立前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進(jìn)行管理，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設(shè)，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，直接影響結(jié)算效率。在不少地區(qū)，這導(dǎo)致參保人辦事“多頭跑、來回跑”“網(wǎng)上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。

而且，由于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不互通等問題，過去基金運(yùn)行中的“跑冒滴漏”不容忽視。

而新建成的醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、系統(tǒng)安全可控，實(shí)現(xiàn)了相關(guān)信息在各級、多部門的互通與共享，為醫(yī)保業(yè)務(wù)提供強(qiáng)有力的支撐和引領(lǐng)。

據(jù)相關(guān)人士透露，國家要統(tǒng)一政策框架，是從頂層設(shè)計上，讓各地接受統(tǒng)一的政策，不要讓各地互相攀比。但地方管理機(jī)制的問題，還是應(yīng)該鼓勵地方有管理自治的東西。

一位地方醫(yī)保部門人士認(rèn)為：“各地政策不同，全國統(tǒng)籌是難度很大的。應(yīng)該是通過信息化統(tǒng)一，來倒逼政策統(tǒng)一。”

一些地方醫(yī)保人士希望，后續(xù)能夠把有些權(quán)限放給地方，在全國一盤棋的制度上面適配地方特點(diǎn)。一位向來務(wù)實(shí)的地方醫(yī)保局局長最擔(dān)心的是，醫(yī)保支付平臺統(tǒng)一之后，下一步還給不給外掛？

這一地級市在醫(yī)?；鸲倘钡牡贡浦?，走向醫(yī)保支付方式改革的精細(xì)化管理之路，逐步控制好基金。一旦系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，大多數(shù)地方執(zhí)政者擔(dān)心之后導(dǎo)致的基金緊缺。

多種付費(fèi)方式相結(jié)合的支付方式，每個城市的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不一樣，管理辦法各異。這位局長主導(dǎo)了近10年的門診某病種包干。如今，統(tǒng)一政策之后，當(dāng)?shù)鼐蜎]有辦法做包干，意味要重新回到按項(xiàng)目付費(fèi)方式上。

地方探索成果如何保持，這是一些地方醫(yī)保部門最擔(dān)心的問題。