踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門(mén)急診最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷類型之一，約占所有運(yùn)動(dòng)損傷的25%。大多數(shù)踝關(guān)節(jié)損傷涉及外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，包括距腓前韌帶（anteriortalofibular ligament，ATFL）、距腓后韌帶（posteriortalofibular ligament, PTFL）和跟腓韌帶(calcaneofibularligament,CFL)。其中，ATFL是最薄弱、最容易損傷的結(jié)構(gòu)，其撕裂傷的發(fā)生率最高，約占70%。ATFL撕裂或斷裂后常與慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定（chroniclateral ankle instability,CLAI）相關(guān)。

既往由于認(rèn)識(shí)和重視程度的不足，臨床上ATFL損傷漏診率極高。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨科醫(yī)師對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步提高，大部分ATFL損傷得以早期診斷，病人經(jīng)過(guò)保守治療均能取得滿意療效，少部分患者需要手術(shù)治療。理解ATFL的解剖學(xué)特征、損傷機(jī)制以及治療方式對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷的合理治療非常重要。

ATFL是踝關(guān)節(jié)三條外側(cè)韌帶中最短的一條，呈兩端較寬、中段稍窄的扁平四邊體狀韌帶組織，厚2~2.5mm，長(zhǎng)15~20mm，寬6~8mm。起于腓骨尖前上方，水平延伸到腓骨下段前表面的距骨，位于外踝尖上方1cm左右。在背屈狀態(tài)時(shí)韌帶稍微向上走行，在跖屈位時(shí)韌帶緊貼著距骨體延伸至距骨體的前外側(cè)面，此時(shí)韌帶是向下、內(nèi)、前走行。踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，ATFL與水平面形成25°（范圍5°~45°）的平均角度，與矢狀面形成47°（范圍45°~56°）的平均角度（圖1-2）。

圖1 

圖2

目前對(duì) ATFL分束的長(zhǎng)度、寬度、束支之間的夾角的研究較為關(guān)注。一些報(bào)道認(rèn)為ATFL分為兩束，兩束之間有血管分支穿過(guò)，也有少許研究報(bào)道ATFL分為三束。Milner等研究發(fā)現(xiàn)，在40例尸體解剖中ATFL表現(xiàn)為38%的標(biāo)本為單束、50%的標(biāo)本為雙束、12%的標(biāo)本為三束，其中上束是最寬大、最長(zhǎng)、最厚的束支（圖3）。

圖3 ATFL分束

1、受傷機(jī)制：

• 急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷85%由扭傷引起，踝外側(cè)韌帶的損傷通常發(fā)生在重心偏移到支撐腿之外或踝關(guān)節(jié)高速內(nèi)翻時(shí)，如當(dāng)足底落在不平整的地面上，或踝關(guān)節(jié)在距骨處發(fā)生30°～45°的翻轉(zhuǎn)時(shí)，或在運(yùn)動(dòng)中不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方法或運(yùn)動(dòng)量過(guò)大時(shí)(尤其是跳躍類的動(dòng)作練習(xí))，踝關(guān)節(jié)會(huì)突然發(fā)生過(guò)度跖屈、內(nèi)翻的活動(dòng)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻扭傷。

• 踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時(shí)，限制距骨前移及過(guò)度內(nèi)翻的ATFL最緊張，最易受傷（圖4）。

2、臨床表現(xiàn)：

• ATFL損傷的典型癥狀為持續(xù)性踝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹和疼痛，可伴有繼發(fā)性滑膜炎、肌腱炎和肌肉無(wú)力。

• 有30%~40%的患者如果不經(jīng)處理將會(huì)導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，進(jìn)而造成踝關(guān)節(jié)的退變，繼發(fā)形成骨關(guān)節(jié)炎。

圖4 ATFL內(nèi)翻損傷機(jī)制

根據(jù)受傷程度ATFL損傷可以分為3型：

• Ⅰ型，ATFL挫傷，韌帶纖維撕裂；

• Ⅱ型，ATFL完全撕裂伴有CFL部分撕裂；

• Ⅲ型，ATFL及CFL均完全撕裂伴有PTFL 和關(guān)節(jié)囊撕裂ATFL松弛，可造成距骨在踝穴內(nèi)的前移增加，體查可有前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性的體征。

根據(jù)患者的病史、體征及影像學(xué)表現(xiàn)可做出診斷。

1、病史：

• 首先應(yīng)仔細(xì)收集患者的病史，患者常有踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛以及不穩(wěn)感存在。

• 患者既往反復(fù)足內(nèi)翻扭傷病史將十分有助于診斷。

2、體征：

• 對(duì)于ATFL損傷的特殊檢查試驗(yàn)主要包括前抽屜試驗(yàn)和距骨傾斜試驗(yàn)（圖5）。

圖5 A．前抽屜試驗(yàn)：踝關(guān)節(jié)輕度跖屈，一手用力向前方拉足部，另一手在脛骨前方施加反向力。

B.內(nèi)翻試驗(yàn)或距骨傾斜應(yīng)力試驗(yàn)：踝關(guān)節(jié)放置于背屈位時(shí)內(nèi)翻后足；內(nèi)翻時(shí)將手指置于距骨外側(cè)突可幫助判斷內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)是否產(chǎn)生于踝關(guān)節(jié)，而非距下關(guān)節(jié)。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：

• 踝關(guān)節(jié)前后位片、踝穴位片、側(cè)位片可評(píng)估是否有合并病變?nèi)绻钦?、距骨軟骨病變等，同時(shí)也可評(píng)估踝關(guān)節(jié)的力線。

• 近年來(lái)高頻超聲診斷ATFL損傷在臨床越來(lái)越多見(jiàn)。

• Kemmochi等對(duì)ATFL 損傷的程度進(jìn)行了超聲分級(jí)，第一級(jí)為ATFL完整；第二級(jí)為ATFL腫脹，但結(jié)構(gòu)完整；第三級(jí)為ATFL被拉長(zhǎng)，但纖維結(jié)構(gòu)完整；第四級(jí)為ATFL的完全斷裂，有漂浮征存在；第五級(jí)為腓骨起點(diǎn)或距骨止點(diǎn)的撕脫骨折，此分級(jí)有助于醫(yī)生對(duì)患者的治療進(jìn)行選擇（圖6）。

圖6  a.超聲下撕裂的ATFL；b. 正常形態(tài)的ATFL。

• 核磁共振檢測(cè)在初次檢查時(shí)不是常規(guī)使用的，但在術(shù)前進(jìn)行核磁共振檢測(cè)可有利于評(píng)估ATFL的完整性、薄弱程度以及是否有合并損傷，對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者ATFL 在 MRI上可有多種表現(xiàn)，如增粗、變細(xì)、瘢痕化、波浪狀改變以及完全消失（圖7）。
• 診斷需要綜合考量多個(gè)方面。
  

圖7  MRI示ATFL撕裂

早期由于患者及急診醫(yī)生對(duì)ATFL損傷的認(rèn)識(shí)及診療缺乏足夠的重視，ATFL損傷漏診率高，扭傷復(fù)發(fā)率也較高（56%~74%），且患者健側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)病率是無(wú)踝關(guān)節(jié)扭傷病史者的3.5倍。高漏診率，高復(fù)發(fā)率，缺少及時(shí)合理的治療可引起20%的患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，長(zhǎng)期疼痛，關(guān)節(jié)炎等顯著降低生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的并發(fā)癥，故早期合理有效的治療是必要的。治療方案的選擇，目前可大致分為保守治療和手術(shù)治療。

1、RICE原則：

• 急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，ATFL可疑損傷早期按RICE原則處理，即抬高、制動(dòng)、加壓、冰敷等處理。

2、POLICE原則：

• 近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注ATFL傷后生物力學(xué)改變，建議早期應(yīng)盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉據(jù)此引入了適當(dāng)負(fù)重與早期康復(fù)的理念，提出POLICE原則。

• 即保護(hù)、適當(dāng)負(fù)重、冰敷、加壓包扎、抬高患肢，目的是為了減輕疼痛、緩解腫脹，并且逐步鍛煉肌力、活動(dòng)度等。

• 佩戴支具或者繃帶固定有助于損傷的修復(fù)，防止ATFL的進(jìn)一步松弛。

對(duì)于有ATFL確診損傷，保守治療3~6個(gè)月無(wú)效的患者可以考慮行手術(shù)處理，對(duì)關(guān)節(jié)功能要求較高且急于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)員患者也應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)治療包括解剖修復(fù)、非解剖重建和解剖重建。

一、解剖修復(fù)：

可分為開(kāi)放解剖修復(fù)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)。解剖修復(fù)治療ATFL常用的手術(shù)方式為Brostr?m法、改良Brostr?m-Gould術(shù)。

1、Brostr?m法：

• 即通過(guò)穿骨質(zhì)的方法將 ATFL縫合至腓骨遠(yuǎn)端，直接縫合韌帶斷端治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方式。

• 1966年Brostr?m報(bào)道該手術(shù)方法對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，治愈率為85%。

2、改良Brostr?m-Gould術(shù)：

• 1980年Gould對(duì)Brostr?m法重新改良，其在Brostr?m手術(shù)的基礎(chǔ)上增加了伸肌支持帶的縫合加強(qiáng)。

• 該手術(shù)技術(shù)具有手術(shù)方法簡(jiǎn)單，花費(fèi)低，不犧牲腓骨長(zhǎng)短肌肌腱，并發(fā)癥少，對(duì)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)。

• 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Gould技術(shù)治療ATFL損傷兼顧了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

• 可吸收錨釘結(jié)合改良Brostr?m-Gould法修復(fù)ATFL，手術(shù)過(guò)程方便簡(jiǎn)單，是一種治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的可行方法。

• 通過(guò)縫合后的機(jī)械限制，踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性予以恢復(fù)（圖8）。

圖8 A.皮膚切口。

B.游離外側(cè)伸肌支持帶。

C.關(guān)節(jié)囊切口，保留部分附著。

D.修整拉伸的跟腓韌帶，可見(jiàn)距腓前切帶為關(guān)節(jié)囊的增厚部分（箭頭)。

E．短縮并重新固定薄弱的跟腓韌帶和距腓前韌帶。

F．在重建的韌帶上層縫合伸肌支持帶。

二、非解剖重建手術(shù)方式：

包括Watson-Jones手術(shù)、Evans手術(shù)、Chrisman-Snook手術(shù)及其改良術(shù)式。

1、Watson-Jones術(shù)式：

• 是通過(guò)腓骨短肌腱重建ATFL，有關(guān)報(bào)道指出近期治療效果有效，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，所以現(xiàn)在很少使用。

2、Evans術(shù)式：

• 也是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的一種手術(shù)方法，但術(shù)后患者并發(fā)癥較多，會(huì)引起整個(gè)踝關(guān)節(jié)屈曲范圍內(nèi)距下運(yùn)動(dòng)明顯受限。

3、Chrisman-Snook術(shù)式：

• 即通過(guò)劈開(kāi)的腓骨短肌腱方式重建ATFL和CFL來(lái)維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定，但非正常的解剖關(guān)系。

非解剖重建方法取得了較好的療效，大多數(shù)患者疼痛緩解、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。但是，術(shù)后部分患者容易發(fā)生足背屈外翻功能障礙及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并發(fā)癥。因此，目前臨床均很少使用。

三、解剖重建：

1、腓骨短肌腱重建術(shù)：

• 具有不破壞韌帶本身，也不需要改變踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)。

• 相對(duì)于同種異體肌腱來(lái)說(shuō)，優(yōu)點(diǎn)是患者花費(fèi)少，排異性小。

• 但該手術(shù)改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，所以有些患者會(huì)感覺(jué)到踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，術(shù)后有較多的潛在并發(fā)癥。

2、同種異體肌腱：

• 相對(duì)于自體肌腱來(lái)說(shuō)有來(lái)源豐富、肌腱程度足夠強(qiáng)等特點(diǎn)。

綜上所述，目前Brostr?m—Gould術(shù)作為距腓前韌帶損傷手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于大部分距腓韌帶急性損傷的患者且具有良好的預(yù)后效果。但我們也要清楚地認(rèn)識(shí)到手術(shù)的方案選擇需要依靠術(shù)前對(duì)于韌帶質(zhì)量的評(píng)估，患者年齡、體重、運(yùn)動(dòng)需求、術(shù)者的熟練度等方面也要綜合進(jìn)行考慮。