在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)早已得到NCCN指南的推薦，雖然我們相信腹腔鏡手術(shù)有望成為根治結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但腹腔鏡直腸癌手術(shù)的路程走的卻沒(méi)有那么順利。CLASSICC研究率先證實(shí)腹腔鏡手術(shù)同樣可安全應(yīng)用于直腸癌，并與開(kāi)腹手術(shù)療效相當(dāng)。韓國(guó)的COREAN研究報(bào)道了術(shù)后3年的隨訪結(jié)果，提示腹腔鏡直腸癌手術(shù)3年無(wú)病生存率（79.2% vs 72.5%）總生存率（91.7% vs 90.4%）和局部復(fù)發(fā)率（2.6% vs 4.9%）與開(kāi)腹手術(shù)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這些結(jié)果并未使得腹腔鏡直腸癌手術(shù)獲得指南的推薦。

        2015年COLORⅡ trial的長(zhǎng)期隨訪顯示了良好的結(jié)果，3年局部復(fù)發(fā)率腹腔鏡組與開(kāi)腹組均為5.0%，腹腔鏡組無(wú)病生存率為74.8%，開(kāi)腹組為70.8%，總體生存率分別為86.7%和83.6%。而JAMA公布的北美ACOSOG Z6051臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)于臨床分為Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者，與開(kāi)腹行切除術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在病理結(jié)果上未能達(dá)到非劣效性的標(biāo)準(zhǔn)。因此對(duì)臨床腫瘤結(jié)果懸而未定的患者，研究結(jié)果不支持行腹腔鏡手術(shù)。澳大利亞與新西蘭的ALaCaRT臨床試驗(yàn)同樣顯示對(duì)于T1~T3期直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比，其非劣性并不成立，還需要長(zhǎng)期的隨訪直腸癌術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率等。

        “3D腹腔鏡”取代傳統(tǒng)2D腹腔鏡可以說(shuō)為時(shí)尚早，但是當(dāng)下的3D腹腔鏡卻有后來(lái)者居上之勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)在于還原真實(shí)的手術(shù)視野，間隙的顯露具有層次感，便于保護(hù)血管、神經(jīng)和重要的器官。成像近似于真實(shí)的術(shù)野深度，加速了腹腔鏡下縫合的過(guò)程，使初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線縮短。在進(jìn)行淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃時(shí)，可以良好地顯示淋巴結(jié)、脂肪、筋膜、神經(jīng)等精細(xì)的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行立體的解剖和游離，避免手術(shù)的副損傷。不足之處在于3D腹腔鏡按照雙目成像原理，30°的雙鏡頭不能夠像傳統(tǒng)腹腔鏡那樣通過(guò)旋轉(zhuǎn)來(lái)改變視野角度，眼睛需要專(zhuān)注于屏幕，稍有偏離就會(huì)影響三維效果，長(zhǎng)時(shí)間操作會(huì)帶來(lái)視覺(jué)疲勞，未來(lái)的裸眼3D技術(shù)有望解決這一問(wèn)題。

        另一方面，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)同樣具備3D成像系統(tǒng)，截止2015年底，國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的數(shù)量已經(jīng)超過(guò)兩萬(wàn)例，機(jī)器人系統(tǒng)靈活、精確、穩(wěn)定的特性，使得其在保證手術(shù)安全和腫瘤根治的同時(shí)，更好地保護(hù)了盆腔自主神經(jīng)功能?！稒C(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2015）》系統(tǒng)地介紹了機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證、禁忌證、圍手術(shù)期準(zhǔn)備和操作步驟，“共識(shí)”指出在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率、遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性率、局部復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期生存率與腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)相似，在降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率方面具有潛在的優(yōu)勢(shì)。雖然機(jī)器人直腸癌根治術(shù)經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展已較為成熟，但缺乏機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)后長(zhǎng)期生存方面的報(bào)道，優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步評(píng)估。

        經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除手術(shù)（taTME）是經(jīng)肛門(mén)途徑在內(nèi)鏡或腔鏡下自下而上地游離直腸系膜而進(jìn)行完全直腸系膜切除術(shù)的新術(shù)式，從廣義上講也屬于經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)。《直腸癌經(jīng)肛門(mén) TME 手術(shù)專(zhuān)家意見(jiàn)》認(rèn)為taTME對(duì)于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小患者的直腸系膜間隙術(shù)野顯露有一定優(yōu)勢(shì)，可能提高手術(shù)質(zhì)量和降低副損傷，具有一定的應(yīng)用前景。當(dāng)然taTME手術(shù)目前尚處起步階段，建議謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證，如術(shù)前分期≤T3 期、腫瘤體積不宜過(guò)大的中低位直腸癌患者。和大多數(shù)的NOSES手術(shù)一樣，taTME仍有待于多中心、大樣本和長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)證明其安全性、有效性和適應(yīng)證。對(duì)于新技術(shù)的出現(xiàn)，我們要準(zhǔn)備隨時(shí)接受新事物的頭腦，正如黎介壽院士所說(shuō)：“對(duì)于創(chuàng)新技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，要用歡迎的態(tài)度看待它，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度嘗試它，用參與的態(tài)度發(fā)展它”。

        曾幾何時(shí)，我們還在爭(zhēng)論腹腔鏡技術(shù)是否可應(yīng)用于腫瘤的治療，如今結(jié)直腸腫瘤的外科治療已經(jīng)處于微創(chuàng)外科和功能外科時(shí)代，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的旗幟之下，依托物理學(xué)、工程學(xué)等相關(guān)學(xué)科的支持和革新，外科醫(yī)生新一代的武器裝備例如3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)遍地開(kāi)花。我們治療的目標(biāo)已經(jīng)不僅僅停留在提高療效和治愈率，更加注重改善病人的生活質(zhì)量。因此，我們有理由相信結(jié)直腸腫瘤外科今后的發(fā)展趨勢(shì)必將是“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。