近年來(lái)，結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。對(duì)于Ⅱ期結(jié)腸癌患者，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的術(shù)后決策共識(shí)。NCCN指南提出，有高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者可進(jìn)行輔助化療，納入臨床試驗(yàn)，或隨訪觀察。通過(guò)建立模型及分析，筆者認(rèn)為對(duì)于Ⅱ期結(jié)腸癌高危組，推薦行術(shù)后輔助化療；中危組，建議臨床試驗(yàn)或暫時(shí)隨訪觀察，同時(shí)結(jié)合復(fù)查指標(biāo)變化情況而定；低危組，不推薦化療，可暫時(shí)隨訪觀察。對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后決策需兼顧病人知情同意及主觀意愿、患者全身狀態(tài)、化療過(guò)程中副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等。

結(jié)腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)

癌癥已經(jīng)成為一個(gè)全球性健康問(wèn)題，結(jié)腸癌是臨床中最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年美國(guó)新發(fā)結(jié)腸癌達(dá)102480人，因其死亡人數(shù)高達(dá)50830人。世界衛(wèi)生組織下屬的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布了全球癌癥狀況的最新數(shù)據(jù)—2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提供全球184個(gè)國(guó)家和地區(qū)，28種癌癥的發(fā)病率、死亡率、患病率等方面相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示：2012年全球新增約1410萬(wàn)例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達(dá)820萬(wàn)。世界范圍內(nèi)，癌癥診斷率依次為肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌，近些年來(lái)在癌癥早期診斷和治療手段方面取得了不斷進(jìn)步。NCCN指南（全文統(tǒng)稱“指南”）最新版指出，結(jié)直腸癌診斷率在各種腫瘤中位于第四位，死亡率位居第二位。在中國(guó)，結(jié)直腸癌診斷率在各種腫瘤中位居第三位，死亡率位居第五位。

對(duì)于Ⅰ期結(jié)腸癌患者，根治性手術(shù)為最理想的治療手段；對(duì)于多數(shù)Ⅲ-Ⅳ期結(jié)腸癌患者，可以從輔助化療中生存獲益。然而，Ⅱ期結(jié)腸癌患者是否應(yīng)該行術(shù)后輔助化療，以及如何確定術(shù)后需要輔助化療的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，目前仍存爭(zhēng)議。

規(guī)范病理分期及病理報(bào)告

規(guī)范的病理分期及病理報(bào)告，對(duì)結(jié)腸癌患者治療策略的抉擇至關(guān)重要，對(duì)評(píng)估Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后具有重要意義。淋巴結(jié)撿取數(shù)目可因患者年齡、性別、腫瘤分級(jí)而存在差異。送檢標(biāo)本陰性淋巴結(jié)數(shù)已被證實(shí)為ⅢB及ⅢC期結(jié)腸癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。研究顯示，Ⅱ期結(jié)腸癌淋巴結(jié)撿取數(shù)1～10枚組，11～20枚組及>20枚組患者的5年總生存率分別為73%，80%及87%。AJCC與美國(guó)病理學(xué)會(huì)推薦準(zhǔn)確分期Ⅱ期結(jié)腸癌送檢淋巴結(jié)至少為12枚。如果Ⅱ期結(jié)腸癌淋巴結(jié)檢取數(shù)目＜12枚，“指南”建議病理醫(yī)師重新檢查送檢標(biāo)本并尋找潛在的淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)檢取數(shù)目仍小于12枚，病理報(bào)告中需注明正在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)的擴(kuò)大搜查。病理醫(yī)師需盡可能多的檢取送檢標(biāo)本中的淋巴結(jié)。

“指南”指出，規(guī)范的病理報(bào)告應(yīng)至少包含以下信息：腫瘤分化程度及組織學(xué)類型，浸潤(rùn)深度，送檢淋巴結(jié)數(shù)及轉(zhuǎn)移數(shù)，腫瘤近端、遠(yuǎn)端、切緣情況，脈管（淋巴管、血管）侵犯情況，神經(jīng)侵犯情況，淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD）?！爸改稀苯ㄗh，年齡＞70歲且滿足Bethesda標(biāo)準(zhǔn)或年齡小于70歲的結(jié)直腸癌患者應(yīng)進(jìn)行Lynch綜合征檢測(cè)。規(guī)范的病理報(bào)告對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者的治療策略至關(guān)重要，例如，結(jié)腸癌Ⅱ期MHI-H患者可能預(yù)后較好，但不能從5-FU輔助治療中獲益。因此，“指南”建議規(guī)范的病理報(bào)告也應(yīng)包含如下信息：MSI、MMR、Lynch 綜合征等。

Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后高危因素評(píng)估

“指南”建議，醫(yī)師在制定術(shù)后治療方案時(shí)，需評(píng)估潛在治療風(fēng)險(xiǎn)及生存獲益。治療方案的制定需考慮到高危因素、生存獲益、治療相關(guān)死亡率以及患者自身意愿等?！爸改稀苯ㄗhⅡ期結(jié)腸癌術(shù)后高危評(píng)估指標(biāo)應(yīng)包括：送檢淋巴結(jié)＜12枚，低分化（不包括MSI-H），靜脈、淋巴管、神經(jīng)侵潤(rùn)，腸梗阻或腫瘤穿孔，陽(yáng)性切緣（或不確定性）。

Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的現(xiàn)狀與爭(zhēng)議

“指南”指出，術(shù)后輔助化療對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響仍存爭(zhēng)議。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)二次分析結(jié)果表明，輔助化療未提高Ⅱ期結(jié)腸癌患者5年總生存期。一項(xiàng)納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析結(jié)果顯示基于5-FU的輔助治療可為Ⅲ期結(jié)腸癌患者帶來(lái)生存收益，但不能為II期結(jié)腸癌患者帶來(lái)生存收益。而OUASAR試驗(yàn)表明，5-FU/LV輔助化療對(duì)比無(wú)輔助化療，可為Ⅱ期結(jié)腸癌患者帶來(lái)較小但具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存獲益。但該試驗(yàn)中約64%患者淋巴結(jié)檢取數(shù)目＜12枚，提示淋巴結(jié)檢取不足的Ⅱ期結(jié)腸癌患者可能從5-FU/LV輔助化療中獲益。因此，該試驗(yàn)結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后策略

無(wú)論Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后采取何種策略，都應(yīng)遵循一個(gè)“原則”和一個(gè)“中心”，即“個(gè)體化原則”和“以患者為中心”?！爸改稀碧岢觯蚱诮Y(jié)腸癌患者可進(jìn)行隨訪觀察或臨床試驗(yàn)。對(duì)于無(wú)高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，“指南”建議可納入臨床試驗(yàn)，進(jìn)行隨訪觀察，或行Capecitabine或5-Fu/Leucovorin輔助化療。對(duì)于有高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，“指南”建議可采取基于5-FU為主的輔助化療，如Capecitabine、5-Fu/Leucovorin、FOLFOX、CapeOx、或FLOX等，納入臨床試驗(yàn)，或進(jìn)行隨訪觀察。

個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及輔助化療模型的建立

現(xiàn)有“指南”針對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者的術(shù)后策略存在一些不足，“指南”中對(duì)如下問(wèn)題未詳細(xì)闡述：①只存在單一危險(xiǎn)因素，是否應(yīng)輔助化療；②存在哪些危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)輔助化療；③各個(gè)臨床中心應(yīng)用起來(lái)差異較大，多依賴于主觀判斷及經(jīng)驗(yàn)；④哪些術(shù)后人群適合臨床試驗(yàn)或隨訪觀察。針對(duì)以上不足，筆者所在單位力求建立一個(gè)可以量化的模型。

• 建模人群：納入2004-2014年，共333名非急癥手術(shù)Ⅱ期結(jié)腸癌根治術(shù)患者。

• 主要變量：建模納入分析的主要變量包括：腫瘤大小，分化程度，組織學(xué)類型，脈管癌栓，淋巴結(jié)送檢數(shù)，浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)，臨近器官有無(wú)侵犯，術(shù)后是否化療等。

• 模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：分值= 3×臨近器官侵犯（0［否］/1［是］） + 2×分化類型（1［高/中］/2 ［低/未］） + 4×淋巴管侵犯（0 ［否］/1［是］） + 2×送檢淋巴結(jié)數(shù) （1［≥15枚］/2［＜15枚］）。

• 模型總結(jié)：高危組（11～15分）：推薦行術(shù)后輔助化療化療；中危組（8～10分）：建議臨床試驗(yàn)或暫時(shí)隨訪觀察（結(jié)合復(fù)查指標(biāo)變化情況而定）；低危組（4～7分）：不推薦化療，推薦暫時(shí)隨訪觀察。

• 模型優(yōu)點(diǎn)及不足：此模型優(yōu)點(diǎn)為：應(yīng)用簡(jiǎn)單，便于操作，同時(shí)指標(biāo)可量化，容易理解及掌握。然而，此模型目前尚存在不足：樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚，單中心數(shù)據(jù)，未納入急癥手術(shù)病例（穿孔、梗阻、出血），指標(biāo)有待完善（如神經(jīng)侵犯等），缺乏其他腫瘤中心數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

• 模型完善及修訂：該模型仍需進(jìn)一步完善及修訂。例如，可尋求國(guó)內(nèi)多中心合作，進(jìn)行前瞻性研究，增大模型納入樣本量，納入所有預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行建模，如：KRAS、NRAS、BRAF突變檢測(cè)、MSI檢測(cè)，納入急癥手術(shù)患者人群，用其他中心數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證等。

雖然此模型目前尚無(wú)法進(jìn)行臨床應(yīng)用及推廣，但是相信隨著對(duì)模型的不斷完善與修訂，此模型一定可以為臨床醫(yī)生提供一個(gè)簡(jiǎn)單易行，可量化的手段，為Ⅱ期結(jié)腸癌患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與決策提供最佳的個(gè)體化方案。同時(shí)，對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后決策需兼顧患者知情同意及主觀意愿，病人全身狀態(tài)，化療過(guò)程中副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等方面。