導(dǎo)語(yǔ)：免疫治療在晚期肺癌中一戰(zhàn)成名，目前在這類患者中的應(yīng)用也最為廣泛。其實(shí)，其在早期肺癌中的應(yīng)用方興未艾。只是，輔助還是新輔助更優(yōu)，尚有爭(zhēng)議。優(yōu)醫(yī)邁特別邀請(qǐng)到了北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科主任王孟昭教授，就“irAE中國(guó)真實(shí)世界研究與肺癌免疫治療新進(jìn)展”這一話題展開(kāi)系列討論。本期為第3篇內(nèi)容——早期肺癌圍術(shù)期患者 免疫治療新輔助或能發(fā)揮更大潛能。后續(xù)將推送第4篇內(nèi)容，敬請(qǐng)關(guān)注優(yōu)醫(yī)邁公眾號(hào)推文。

免疫治療用于肺癌，在晚期肺癌中應(yīng)用最廣泛。事實(shí)上，局部晚期（肺癌）同步放化療之后免疫維持，療效也非常好，提示我們免疫治療應(yīng)用到更早期的患者，可能效果更好。為什么呢？因?yàn)楦缙诨颊吣[瘤負(fù)荷小，機(jī)體免疫力好，免疫治療可能能更好調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫力，把腫瘤殺死。

我們都知道，肺癌，尤其是早期肺癌，主要治療方法仍然是手術(shù)。但是，即使手術(shù)，即使是IA期病人，5年生存率只有70%左右。也就是說(shuō)，即使是非常早期的病人進(jìn)行了手術(shù)，仍然沒(méi)有達(dá)到長(zhǎng)期生存或者是治愈的目的。所以，即使是很早期的病人，仍然需要手術(shù)之外的其他治療，免疫治療在其中可能就大有可為。

在圍手術(shù)期（的應(yīng)用），免疫治療主要分為兩種。一種（是）現(xiàn)在國(guó)外和國(guó)內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)的作為輔助治療。也就是說(shuō)，手術(shù)已經(jīng)做完，術(shù)后的輔助化療也做完了，然后再用免疫（治療）來(lái)維持?，F(xiàn)在，已經(jīng)有兩項(xiàng)大型的研究證實(shí)，這種情況下，免疫治療能夠延長(zhǎng)患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間。也就是說(shuō)，病人復(fù)發(fā)得晚了。但病人復(fù)發(fā)得晚了是否能夠延長(zhǎng)病人的總生存時(shí)間，仍需要等待數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。但是確實(shí)提醒我們，在手術(shù)之后，輔助化療之后給予免疫治療，對(duì)于病人是有幫助的。

另外一種方式叫新輔助治療，也就是說(shuō)，先做完化療和免疫治療之后，再去做手術(shù)。我個(gè)人覺(jué)得，這種模式可能比輔助治療模式更優(yōu)。手術(shù)對(duì)病人畢竟是一個(gè)打擊，而且要清除相關(guān)淋巴結(jié)。在這種情況下，我個(gè)人認(rèn)為術(shù)后病人的免疫是受到抑制的。而在術(shù)前就應(yīng)用免疫治療，甚至免疫聯(lián)合化療，能夠更加有效地讓病人在免疫力比較好的時(shí)候，動(dòng)員起機(jī)體的免疫力。而且，這時(shí)候腫瘤本身也存在于機(jī)體內(nèi)。我們都知道，免疫治療需要腫瘤的抗原來(lái)激活免疫，術(shù)后腫瘤已被手術(shù)切除干凈，怎么樣來(lái)激活針對(duì)腫瘤的免疫，也存在一些問(wèn)題。

新輔助治療還有一個(gè)好處，是化療和免疫治療之后，再去做手術(shù)，能夠非常地清楚（了解）化療和免疫治療的療效如何。而輔助（治療），很難去評(píng)價(jià)它的療效如何，只有復(fù)發(fā)了才能夠知道。

所以，我個(gè)人認(rèn)為（免疫）新輔助的方法，新輔助加上化療和化療之后（免疫）鞏固這種治療，要比輔助治療優(yōu)勢(shì)明顯很多。

到底是新輔助還是輔助，能夠更好地延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，很多相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)都在開(kāi)展中，需要等結(jié)果出來(lái)之后，才能夠知道。新輔助（治療）最有名的實(shí)驗(yàn)是CheckMate-816實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，跟單純化療相比，化療聯(lián)合免疫治療能夠使病理完全緩解率從2%提高至24%左右，提高了將近10倍。沒(méi)有免疫治療，完全緩解率幾乎不可能達(dá)到20%多。

我們（科室）跟我們（醫(yī)院）胸外科聯(lián)合，也做了一個(gè)前瞻性新輔助治療臨床實(shí)驗(yàn)，納入了八十多例患者，包括鱗癌、非鱗癌，主要都是三期以上病人，就是可能能手術(shù)也可能手術(shù)不了，這種邊界上的偏晚期病人?；熉?lián)合帕博利珠單抗治療之后，大概80%的病人都能夠接受手術(shù)治療，而且手術(shù)之后，三分之一的病人能夠得到病理緩解，而且這部分病人在術(shù)后將繼續(xù)維持免疫治療一年。從目前來(lái)看，大部分患者都能夠完成治療，但最終患者生存情況如何，仍在隨訪中。

此外，我們也在做很多基礎(chǔ)方面的研究，剛才我提到的這部分病人，我們（怎么）能夠知道哪些病人效果特別好，哪些病人效果沒(méi)有那么好，我們也在去分析為什么這些病人能夠達(dá)到完全緩解，而另外一些病人為何沒(méi)有達(dá)到完全緩解，希望給新輔助找到一條更精準(zhǔn)的治療策略。

王孟昭

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科主任 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師。

畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，多年從事肺癌的多學(xué)科綜合治療。目前為北京腫瘤防治研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)胸部腫瘤專委會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)肺癌學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤分會(huì)副主任委員、Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology, editor in chief、Clinical Respir J Associate Editor,中華結(jié)核和呼吸雜志編委 中國(guó)肺癌雜志編委、國(guó)際呼吸雜志編委,國(guó)際腫瘤雜志編委。