基于升降散類方的楊栗山治疫思想探要

楊璇, 字玉衡, 號(hào)栗山 (1705年至1795年) , 清代著名溫病學(xué)家, 在其著作《傷寒溫疫條辨》中提出了以“郁熱”為主的溫病思想, 并以古方陪賑散為原型繼承并發(fā)揮出升降散14個(gè)加減方。楊栗山學(xué)術(shù)思想受吳又可、劉河間、張璐等醫(yī)家影響較深, 其主要學(xué)術(shù)思想有: (1) 以“雜氣”為病邪的致病觀。 (2) 以“郁熱”為病機(jī)的核心。 (3) 以升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)為主要特色的治病理念。

楊栗山學(xué)術(shù)思想概述

楊栗山繼承并發(fā)展了吳又可《溫疫論》的雜氣學(xué)說(shuō)[1]。吳又可探究傳染病的病因, 提出:“傷寒得天地之常氣, 溫病得天地之雜氣”, 楊栗山深受其影響, 提出溫病為感受“非時(shí)行之氣”而來(lái), 定義雜氣為“非溫非暑, 非涼非寒, 乃天地間另為一種疵癘旱潦之毒氣”。楊栗山所謂溫病, 實(shí)為瘟疫, 與當(dāng)代的急性傳染病相當(dāng), 不可與“四時(shí)溫病”相混淆。但他又提出二者根源不同, 而病機(jī)同為“怫熱自內(nèi)達(dá)外”, 故普通溫病治療上也可借鑒瘟疫的治法。

楊栗山“熱郁”的溫病思想統(tǒng)領(lǐng)了全書, 他認(rèn)為溫病的病機(jī)為“怫熱在里, 由內(nèi)而達(dá)于外”?！扳? 郁也” (《說(shuō)文》) 。楊栗山在《傷寒溫疫條辨·溫病脈證辨》這樣概括:“溫病得天地之雜氣, 受病于血分, 由口鼻入, 直行中道, 流布三焦, 散漫不收, 去而復(fù)合, 受病于血分, 故郁久而發(fā)”[2]。“雜氣”由口鼻直接入里, 三焦受邪, 氣機(jī)郁而不暢, 因郁生熾。氣郁化火, 繼而發(fā)熱。

楊栗山治溫十五方解析

1. 升降散制方用藥特色

為治療雜氣所致熱郁的溫病, 楊栗山繼承并發(fā)揚(yáng)了升降散。升降散由白僵蠶 (酒炒) 二錢、全蟬蛻 (去土) 一錢、廣姜黃 (去皮) 三分、川大黃 (生) 四錢組成, 調(diào)成細(xì)末、研勻, 以黃酒和蜂蜜調(diào)勻冷服。主治溫病“表里三焦大熱, 其證治不可名狀”, 蓋60余種癥狀。其釋方為:“僵蠶味辛苦氣薄, 勝風(fēng)除濕, 清熱解郁, 從治膀胱相火, 引清氣上朝于口, 散逆濁結(jié)滯之痰”, “蟬蛻能祛風(fēng)而勝濕, 滌熱而解毒, 故為臣”, “姜黃氣味辛苦, 大寒無(wú)毒, 祛邪伐惡, 行氣散郁, 能入心脾二經(jīng)建功辟疫, 故為佐”;“大黃味苦, 大寒無(wú)毒, 上下通行, 苦能瀉火, 苦能補(bǔ)虛故為使”;“米酒性大熱, 味辛苦而甘……故為引”, “取僵蠶、蟬蛻, 升陽(yáng)中之清陽(yáng);姜黃、大黃, 降陰中之濁陰, 一升一降, 內(nèi)外通和, 而雜氣之流毒頓消矣”。楊栗山認(rèn)為:“溫病雜氣熱郁三焦表里, 阻礙陰陽(yáng)不通”。治療必“清熱解郁, 以疏利之”。方中兩兩相伍, 一升一降, 使溫病表里三焦之熱全清。其中僵蠶和蟬蛻這一藥對(duì)最為重要, 在加減14方中均有使用, 是取其辛涼透邪、宣清郁熱之力。另外需要提出的是, 現(xiàn)代關(guān)于古方中的姜黃一藥多傾向于廣姜黃, 《中華人民共和國(guó)藥典》中載:其性溫, 與楊栗山認(rèn)為的姜黃性“大寒”有一定出入。

2. 加減升降散十四方解析

升降散為楊栗山治溫十五方之總方, 其余14方是在原方基礎(chǔ)上, 針對(duì)溫病不同病理階段, 加入升降散全方或部分藥味化裁而成。為更好地闡述楊栗山的用藥風(fēng)格, 筆者選取了14方中經(jīng)楊栗山在前人名方基礎(chǔ)上變化而來(lái)的7個(gè)藥方加以分析, 從中歸納出楊栗山的治疫思想。

2.1 增損三黃石膏湯和三黃石膏湯

兩方主治均為表里大熱并有“鼻干面赤, 舌黃唇焦, 燥渴引飲, 神昏譫語(yǔ)”等傷陰擾神癥狀, 三黃石膏湯強(qiáng)調(diào)“表實(shí)無(wú)汗, 而未入里成實(shí)”, 或已汗下而熱勢(shì)不減, 并兼有發(fā)黃斑疹, 增損三黃石膏湯未強(qiáng)調(diào)無(wú)汗, 僅為“表里三焦大熱, 五心煩熱”等壯熱表現(xiàn)。增損三黃石膏湯在原方基礎(chǔ)上減麻黃, 恐其辛溫傷陰并有耗散正氣之虞, 加薄荷、白僵蠶、蟬蛻, 取諸藥“辛散開浮”, 加知母2錢清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥。改方既增強(qiáng)透邪外出之力, 清熱解毒力亦增強(qiáng), “此內(nèi)外分消其勢(shì), 猶兵之分擊者也”。見(jiàn)表1。

表1 增損三黃石膏湯與三黃石膏湯藥物對(duì)比     下載原表

 表1 增損三黃石膏湯與三黃石膏湯藥物對(duì)比

注:括號(hào)中為《外臺(tái)秘要》中的藥物劑量;《傷寒溫疫條辨》中的三黃石膏湯為“劉河間原方”, 因無(wú)法從現(xiàn)存河間著作中找到此方, 故此方源出處《外臺(tái)秘要》。

2.2 加味六一順氣湯和六一順氣湯

兩方主治相同, 均為邪熱內(nèi)盛, 陽(yáng)明腑實(shí), 傷陰擾神, 表現(xiàn)有口燥咽干, 怕熱消渴, 譫語(yǔ)神昏, 大便燥實(shí), 胸腹?jié)M硬, 或熱結(jié)旁流, 繞臍疼痛, 厥逆脈沉伏。加味六一順氣湯在原方基礎(chǔ)上加黃連清熱解毒, 加僵蠶、蟬蛻解毒散結(jié), 其行氣作用也增強(qiáng)了大黃和芒硝的瀉下之力。見(jiàn)表2。

表2 加味六一順氣湯與六一順氣湯藥物對(duì)比     下載原表

 表2 加味六一順氣湯與六一順氣湯藥物對(duì)比

注:《傷寒六書》中未注明藥物劑量。兩個(gè)方劑用量均為《傷寒溫疫條辨》中的藥物劑量。

2.3 增損雙解散和雙解散

雙解散為劉河間原方, 由益元散和防風(fēng)通圣散組成, 用于多部位溫毒蘊(yùn)結(jié)、里證明顯的證候, 癥狀有頭痛目眩、腰痛足腫、斑疹瘡瘍、毒痢膿血等表現(xiàn)。以方測(cè)證, 其病機(jī)為內(nèi)郁濕熱, 外感風(fēng)邪, 表里同病。因郁熱內(nèi)伏, 楊栗山去“性大熱”之麻黃, “芳香走散, 走泄真元”之川芎, “填塞胃口”之白術(shù), “易僵蠶、蟬蛻得天地清化之氣, 以滌疫氣, 散結(jié)行經(jīng), 升陽(yáng)解毒”, “易黃連、姜黃辟邪除惡, 佐歸、芍涼血散郁以退蒸, 則心肝和而風(fēng)火自熄”。見(jiàn)表3。

表3 增損雙解散與雙解散藥物對(duì)比     下載原表

 表3 增損雙解散與雙解散藥物對(duì)比

注:括號(hào)中為《宣明論方》中的藥物劑量。

2.4 加味涼膈散和涼膈散

涼膈散為河間原方, 用治上中二焦火熱證, 表現(xiàn)有“面赤唇焦, 胸膈煩躁, 口舌生瘡, 譫語(yǔ)狂妄, 或咽痛吐衄, 便秘溲赤, 或大便不暢”, 方有清上瀉下、以瀉代清的特點(diǎn)。與升降散合用, 即為加味涼膈散, 主治“病大頭、瓜瓤等溫, 危在旦夕”。方中用僵蠶、蟬蛻清化之品以解溫毒, 并與升浮之“連翹、荷、竹”共奏火郁發(fā)之之力。用黃連以增強(qiáng)瀉火之力, 蜜、酒“引上而導(dǎo)下”, 姜黃行氣活血, 與原方相比加強(qiáng)了透散郁熱的作用。

涼膈散有“或便秘溲赤”的表現(xiàn), 但這也不是必須癥狀, 且楊栗山所擬加味涼膈散的主治癥狀中亦無(wú)胃腸道的表現(xiàn)。因此, 此處的芒硝和大黃的搭配實(shí)取“以瀉代清”之意。與疏散風(fēng)熱、辛寒清氣相比, 瀉下是最強(qiáng)的瀉熱之法, 故對(duì)于感受熱邪“危在旦夕”之證, 則應(yīng)采用“以瀉代清”救急。見(jiàn)表4。

表4 加味涼膈散與涼膈散藥物對(duì)比     下載原表

 表4 加味涼膈散與涼膈散藥物對(duì)比

注:括號(hào)中為《太平惠民和劑局方》中的藥物劑量。

2.5 三加減升降散分析

增損大柴胡湯在原方的基礎(chǔ)上去溫燥之半夏, 補(bǔ)中之姜棗, 加黃連、黃柏、梔子, 協(xié)同黃芩直折三焦火熱, 姜黃活血行氣, 并以僵蠶、蟬蛻、薄荷疏散風(fēng)熱, 針對(duì)“溫病熱郁腠理”, 因勢(shì)利導(dǎo), 發(fā)散腠理郁熱, 防其入里, 加重病情。

增損普濟(jì)消毒飲亦主治大頭瘟, 在原方基礎(chǔ)上去升麻、柴胡、馬勃、薄荷, 增加僵蠶用量, 加酒大黃清熱逐邪, 梔子清熱瀉火, 加蟬蛻透熱止癢。藥物重新加減后, 增強(qiáng)清熱透毒之力。

解毒承氣湯在大承氣湯基礎(chǔ)上加黃芩、黃連、梔子、黃柏直折三焦火熱, 僵蠶、蟬蛻調(diào)節(jié)氣機(jī), 解郁散結(jié)而滌熱解毒。

楊栗山加減升降散制方用藥特點(diǎn)

通過(guò)分析基于升降散的“治溫十五方”, 可以總結(jié)出楊栗山的治疫用藥特點(diǎn)為: (1) 重宣郁透熱, 通過(guò)使用僵蠶和蟬蛻藥對(duì), 以透邪外出, 這是楊栗山最突出的用藥特色。 (2) 重清熱解毒。在上文分析的7方中, 凡是原方中沒(méi)有黃連和黃芩的方劑, 均加入藥, 黃連1～2錢, 黃芩1～3錢, 用以直折上中二焦火熱。 (3) 重通下逐穢。秉承吳又可“溫病下不厭早”“逐穢為第一要義”之說(shuō), 無(wú)論有無(wú)結(jié)糞, 楊栗山多次應(yīng)用大黃, 意在急證急攻, 氣行熱消, 泄熱逐邪。

通過(guò)剖析升降散加減方, 筆者歸納出楊栗山善用僵蠶和蟬蛻的主要理論依據(jù): (1) 楊栗山認(rèn)為僵蠶、蟬蛻“得天地清化之氣, 以滌疫氣, 散結(jié)行經(jīng), 升陽(yáng)解毒”, 比其他普通藥物解毒力量更強(qiáng)。同時(shí)蟲類藥物走竄力強(qiáng), 有利于搜剔經(jīng)絡(luò), 分消內(nèi)外熱邪。 (2) 僵蠶、蟬蛻具有行氣之功。兩藥“升陽(yáng)中之清陽(yáng)”, 具有向上、向外升發(fā)之勢(shì), 解表力強(qiáng)其散郁透邪之力可防表氣郁閉、里熱不得宣散外達(dá)[3], 有“火郁發(fā)之”之意。與連翹、豆豉、桑葉等解表藥不同的是, 僵蠶、蟬蛻可以入里到達(dá)病勢(shì)所在部位, 透發(fā)邪氣。同時(shí)兩藥可發(fā)散腠理郁熱, 防其入里, 如在增損大柴胡湯中的運(yùn)用。溫疫多見(jiàn)溫毒上下流竄, 紊亂氣機(jī)運(yùn)行, 需使用行氣藥調(diào)暢氣機(jī)。如增損雙解散之“溫毒流注, 無(wú)所不至”, 用僵蠶、蟬蛻與破血行氣的姜黃配伍。行氣藥中, 楊栗山并沒(méi)有加用青皮、檳榔、川芎等香燥破氣之品, 概因吳又可所述:“若專用破氣之劑, 但既破正氣, 毒邪何自而泄”?過(guò)多的行氣藥會(huì)損傷正氣, 且其溫燥之性也不利于熱病的治療。 (3) 僵蠶、蟬蛻搜剔經(jīng)絡(luò), 活血通經(jīng)?！杜R證指南醫(yī)案》中指出蟲類藥“飛者升, 走者降, 血無(wú)凝滯, 氣液宣通”, 僵蠶、蟬蛻作為蟲類藥, 皆有入絡(luò)搜剔結(jié)滯的作用, 協(xié)破血通經(jīng)之姜黃和活血化瘀之大黃, 共奏調(diào)和氣血之功, 利于熱勢(shì)消散。且溫病重癥除熱郁氣滯外, 還會(huì)有多部位出血、斑疹密布、神昏躁擾等熱瘀互結(jié)、瘀熱擾心的癥狀, 用僵蠶、蟬蛻散郁化瘀, 牡丹皮、姜黃涼血祛瘀, 亦不失為良法。 (4) 僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙, 利咽平喘。如清化湯中的“咽喉不利, 上氣喘吸”, 僵蠶化痰平喘、利咽止咳[4], 蟬蛻祛風(fēng)解痙, 疏散風(fēng)熱, 可緩解風(fēng)熱上攻之咽喉腫痛, 聲音嘶啞。 (5) 僵蠶、蟬蛻同歸肝經(jīng)和肺經(jīng), 有引經(jīng)藥的作用。分析可知, 溫病十五方多為肝經(jīng)郁熱的表現(xiàn), 且王瑋[3]對(duì)現(xiàn)代應(yīng)用升降散加減的448個(gè)醫(yī)案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì), 病機(jī)頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果中肝經(jīng)郁熱頻次最高, 其次為木郁化火、肝氣郁滯、肝經(jīng)郁熱氣機(jī)不暢, 可見(jiàn)后世常用升降散加減方治療熱證和肝膽疾病。加之溫邪上受, 多累及肺系, 更需引經(jīng)藥的協(xié)助。

小結(jié)

楊栗山《傷寒瘟疫條辨》為治療溫疫提供了新治法和有效方藥。楊栗山傳承吳又可的“雜氣”學(xué)說(shuō), 也顛覆了傳統(tǒng)的外邪由表入里的觀點(diǎn), 提出“雜氣”直接入里, 由內(nèi)向外透發(fā)的病機(jī), 進(jìn)而得出了重宣散透邪、清熱解毒、通下逐穢的治疫思想, 通過(guò)對(duì)升降散的加減化裁, 達(dá)到宣清郁熱、行氣逐邪的作用, 并創(chuàng)制以其為基礎(chǔ)的治溫十四方。本文詳細(xì)分析了其中有代表性的7方, 發(fā)現(xiàn)每方較原方皆加用僵蠶、蟬蛻, 由此可知楊栗山治疫善用僵蠶和蟬蛻藥對(duì)。通過(guò)對(duì)此藥對(duì)機(jī)制的深刻剖析, 筆者認(rèn)為二者可直達(dá)在里之病所, 引邪外透, 兼宣散郁熱, 調(diào)暢氣機(jī)。楊栗山為世人提供了除清熱解毒藥苦寒直折、瀉下藥導(dǎo)熱下行之外的驅(qū)逐在里之郁熱的有效方藥。但值得注意的是, 治療郁火的方劑很多, 如小柴胡湯、四逆散、梔子豉湯、血府逐瘀湯等, 根據(jù)郁熱病位的不同, 還要與升降散加以辨析[5]。筆者認(rèn)為, 面對(duì)各種突發(fā)傳染性熱病, 不論是溫疫病變局限的初期, 還是溫毒各處流竄的極期, 都可酌用“治溫十五方”, 筆者還將進(jìn)一步探討其現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制, 拓展其在急性疫病治療中的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]肖群益, 劉林.楊栗山《傷寒瘟疫條辨》學(xué)術(shù)思想源流探討.中華中醫(yī)藥雜志, 2016, 31 (4) :1256-1258

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[3]王瑋.《寒溫條辨》方藥特色及現(xiàn)代臨床應(yīng)用研究.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué), 2014

[4]胡蝶, 陳晶晶, 張念志, 等.僵蠶及其配伍治療支氣管哮喘的研究進(jìn)展.中國(guó)民族民間醫(yī)藥, 2013, 22 (14) :49-50

[5]顧然, 于河, 嘉鑫, 等.升降散證治探析.中華中醫(yī)藥雜志, 2018, 33 (7) :2897-2900

來(lái)源：中華中醫(yī)藥雜志  作者：李培菡 張永忠 許沂鵬 胡靜