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單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 案例資料 患兒，女，9歲。 主訴：凝血異常3年，大腿進行性腫大伴疼痛近1月，間斷發(fā)熱10余天。 2017年5月患兒因外傷導(dǎo)致右腎破裂、腹腔、盆腔積血，外院行右腎切除術(shù)+腹腔探查術(shù)，術(shù)后予多次輸注紅細胞懸液、血漿、白蛋白等，但術(shù)后仍有持續(xù)反復(fù)的腹腔出血。6-15查血小板功能偏低，無纖溶亢進，FXIII活性中度降低，當(dāng)?shù)乜紤]診斷為凝血因子XIII缺乏。予腹腔引流及輸注冷沉淀、紅細胞懸液、血漿、靜脈營養(yǎng)等對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)出院。 此后多次于外院輸注血漿后治療。 2020年6月不慎摔傷右側(cè)大腿，后右側(cè)大腿腫脹并伴疼痛，于外院予輸注血漿、冷沉淀改善凝血功能、消腫等對癥處理。7-7患兒出血發(fā)熱，熱峰38℃，右側(cè)大腿腫痛較前明顯，無寒戰(zhàn)、抽搐，于外院抗感染、抗炎、輸注血漿、懸浮紅細胞以及行右側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔穿刺治療。2020年7月20日，患兒現(xiàn)仍有間斷發(fā)熱，右腿腫脹疼痛明顯，為求進一步治療至我院就診并收入院。平素身體健康，否認疾病以及外傷史，無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不祥。 2017-5-30行右腎探查、右腎切除+腹腔探查術(shù)； 2017-6-6行剖腹探查術(shù)；2017-5及2020-6輸注冷沉淀、紅細胞懸液、血漿，無藥物過敏史。患兒皮膚黏膜蒼白，左上肢可見1處2×1.5cm瘀斑，雙臂手肘處各有1小瘀點，右肋下1cm處可見長約12cm手術(shù)疤痕，腹部可見3個大小約2cm×2cm圓形腹腔鏡術(shù)后瘢痕，無浮腫，無黃染，無皮疹。右大腿腫脹明顯，皮溫增高，膚色發(fā)灰，觸診偏硬，有觸痛，雙側(cè)巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。CT提示右側(cè)大腿慢性血腫，右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹并積液；單側(cè)下肢彩超未見血栓形成。實驗室檢查 外院查FXIII活性：34.4%；6-19 FXIII活性：33.1% （參考區(qū)間：70~140%） 1.血常規(guī)： 2.外周血涂片：成熟紅細胞大小不一（++），個別棘形紅細胞及紅細胞碎片，血小板散在易見。 3.感染二項： CRP 68.83mg/L↑，ProCT 0.193ng/ml↑，TBIL 63.1μmol/L↑，DBIL 12.9 μmol/L↑，IBIL 50.2μmol ↑，肝腎功能指標(biāo)其余無明顯異常。 5.血栓彈力圖：提示纖維蛋白原功能無明顯異常。 2020-7-22凝血檢查： 2020-7-27 外送反饋VWF活性：80.9%， VWF:Ag：122%；（1）結(jié)合病史、查體及輔助檢查，目前患兒大腿血腫診斷明確；患兒有發(fā)熱癥狀且感染指標(biāo)高，大腿腫脹明顯，考慮感染。（2）患兒有反復(fù)盆腔出血史，查體可見皮膚有瘀斑，大腿血腫不愈。一般情況下，XIII低于1%才會出現(xiàn)臨床出血癥狀，2%-3%的濃度可使出血停止，患兒在外院多次查XIII活性約有30%左右，因此不支持“凝血因子XIII缺乏癥”診斷。（3）患兒多次檢查凝血四項正常、纖維蛋白原未見明顯異常，可初步排除凝血因子缺乏引起的出血。完善FⅧ活性和FⅨ活性檢測正常，VWF活性和抗原檢測正常，可排除血友病A、B及VWD。（4）血常規(guī)結(jié)果顯示血小板數(shù)量正常，可初步排除由于血小板數(shù)量減少引起的出血。那么考慮是否由于血小板功能缺陷引起的出血？ 完善血小板功能相關(guān)檢查： 2020-7-23 血小板閉合時間檢測：膠原/二磷酸腺苷（PFA-ADP）觸發(fā)：213秒↑；膠原/腎上腺（PFA-EPI）觸發(fā)：>293秒↑。 2020-7-27 血小板抗體檢測：陽性（2+） 2020-7-30血塊退縮試驗：提示血小板收縮功能減弱。 同時多次復(fù)查血常規(guī)，血小板數(shù)量正常。 結(jié)果分析： 患兒多次復(fù)查血小板數(shù)量正常，外周血涂片顯示血小板散在易見；PFA-ADP觸發(fā)血小板閉合時間延長及PFA-EPI觸發(fā)試驗無聚集，且血塊退縮試驗提示血小板收縮功能減弱。進一步提示患兒出血很有可能是由于血小板功能缺陷引起，考慮血小板無力癥？進一步檢查血小板無力癥相關(guān)指標(biāo) 1.流式細胞術(shù)查GPIIb/GPIIIa等相關(guān)指標(biāo)：結(jié)果提示CD41、CD61、CD42b未見異常。2.外送樣本檢測血小板無力癥相關(guān)基因：結(jié)果提示無明顯異常。 血小板無力癥是由于GPⅡb或GPⅢa基因缺陷引起的GPⅡb或GPⅢa質(zhì)或量的異常，從而導(dǎo)致血小板對多種誘聚劑（如腺苷二磷酸、凝血酶、膠原等）的先天性遺傳性無聚集或反應(yīng)減低。但該患兒流式結(jié)果提示CD41、CD61、CD42b無異常，且GPIIb/GPIIIa基因無異常，可排除先天性血小板無力癥的診斷。送樣本金準(zhǔn)基因檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該患兒樣本在PLAU 及C10orf55基因疑似存在全基因重復(fù)變異（如下圖所示）。結(jié)果解讀：PLAU基因報道與Quebec血小板病相關(guān)。報道為常染色體顯性遺傳，理論上有一條染色體發(fā)生致病性變異即可致病。該患兒樣本在PLAU及鄰近的C10orf55疑似存在全基因組重復(fù)變異，HGMDpro數(shù)據(jù)庫報道：insertion 78kb incl entire gene and C10orf55已報道為致病性變異（DM，報道疾?。?/span>Quebec platele disorder,PubMed_ID:20007542)。因此，根據(jù)金準(zhǔn)基因的報告結(jié)果顯示，該患兒診斷為Quebec血小板病。魁北克血小板病(Quebec platelet disorder, QPD)是一種由于纖溶功能異常導(dǎo)致出血的常染色體顯性遺傳病，因最早被證實患此病的家系居住于加拿大Quebec省而得名。其特點是巨核細胞和血小板中尿激酶纖溶酶原激活物（u-PA）表達顯著增加，而血漿或尿中的u-PA含量不增加，這導(dǎo)致血小板內(nèi)纖溶酶的產(chǎn)生并繼發(fā)α-顆粒蛋白的降解。研究發(fā)現(xiàn)該疾病患者10號染色體上存在PLAU（u-PA編碼基因）和C10orf55基因的串聯(lián)重復(fù)。臨床主要表現(xiàn)為皮膚和粘膜出血，創(chuàng)傷及術(shù)后嚴重出血等。該疾病實驗室檢查特點表現(xiàn)為：血小板計數(shù)正?；蜉p度減少；血小板對腎上腺素誘導(dǎo)無聚集，而對花生四烯酸、瑞斯托霉素誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)正常，多數(shù)患者對ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)正常；凝血試驗正常，凝血因子水平正常等。輸注血小板并不能很好的控制出血，部分患者對纖溶抑制劑的治療有效。血小板無力癥又稱Glanzmann thrombasthenia(GT)，是一種常染色體隱性遺傳的血小板功能缺陷疾病，是由于血小板整合素α2b亞單位或β3亞單位基因缺陷導(dǎo)致的GPⅡb/Ⅲa結(jié)構(gòu)或數(shù)量異常引起血小板聚集功能缺陷或血凝塊收縮減弱。臨床主要表現(xiàn)為，自幼反復(fù)出血，如皮膚黏膜瘀斑、鼻衄、牙齦出血；外傷和手術(shù)后出血不止等。實驗室檢查特點有：BT時間延長；血小板計數(shù)正常，血涂片見血小板散在分布；血塊收縮不良或正常；對ADP、花生四烯酸等誘聚集不引起聚集或反應(yīng)顯著減低，對瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集正常；CD41和CD61表達減少，CD42a和CD42b表達正常等。該疾病無有效根治辦法，主要是對癥支持治療。參考文獻 [1]李洪強. Quebec血小板疾病[J]. 國外醫(yī)學(xué).輸血及血液學(xué)分冊,2000(03):171-173. [2] Hayward C P M, Liang M, Tasneem S, et al. The duplication mutation of Quebec platelet disorder dysregulates PLAU, but not C10orf55, selectively increasing production of normal PLAU transcripts by megakaryocytes but not granulocytes[J]. PLOS ONE,2017,12(3):e173991. [3] Diamandis M, Paterson A D, Rommens J M, et al. Quebec platelet disorder is linked to the urokinase plasminogen activator gene (PLAU) and increases expression of the linked allele in megakaryocytes[J]. Blood,2009,113(7):1543-1546. [4]甘芳宴，屈晨雪. 血小板無力癥發(fā)病機制研究進展[J]. 臨床檢驗雜志,2019,37(09):686-690. 審稿：宋鑒清 編輯：李素杰 
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