糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，約50%糖尿病患者最終會發(fā)生遠端對稱性多發(fā)性神經病變（DSPN）^[3]，且早在糖尿病前期即可發(fā)生^[4]。一項全國多中心研究發(fā)現，我國DSPN患病率高達53%^[5]。T2DM患者神經病變的發(fā)生發(fā)展與糖尿病病程、血糖控制狀況、肥胖、胰島素抵抗和慢性低度炎癥等因素相關，病程10年以上者易出現明顯的神經病變臨床表現^[6-10]。而且，DPN是糖尿病足、潰瘍、感染和截肢發(fā)生的主要原因之一。

糖尿病神經病變的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號通路異常所致一系列病理生理變化相關，如多元醇途徑激活、氨基已糖旁路激活、蛋白激酶C活性增加、晚期糖基化終產物在神經和（或）血管聚積、代謝異常產生大量氧自由基等。糖尿病所致周圍神經損害表現多樣，最常見早期癥狀為疼痛和感覺異常，50%糖尿病患者會出現疼痛^[11]，但多達50%患者可能無癥狀^[12]而被漏診和延誤治療。

雖然目前已有多種藥物可用，但在糖尿病各種并發(fā)癥中，DPN治療效果較差，藥物療效有限，其治療主要包括針對病因和發(fā)病機制治療以及對癥治療。但鑒于DPN發(fā)病機制復雜，目前仍缺乏針對神經損傷的有效治療方法，故早期篩查和干預至關重要。

糖尿病神經病變的發(fā)病率和嚴重程度與高血糖的持續(xù)時間和血糖水平呈正相關^[13]。因此，早期控制血糖意義重大。健康的生活方式可以降低糖尿病神經病變發(fā)病風險，延緩危險因素發(fā)展進程，故糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者需進行生活方式干預以預防DPN發(fā)生^[14]。

包括控制血糖、營養(yǎng)神經、抗氧化應激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等以及一些中藥。在針對發(fā)病機制的治療中，醛糖還原酶抑制劑依帕司他是受到包括《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[15]和《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》^[14]在內的國內外權威指南/共識推薦的藥物，在臨床中得到廣泛應用。

圖2. 依帕司他抑制糖尿病神經病變患者運動神經傳導速度惡化，且對不同HbA_1c水平患者均有效

不僅如此，依帕司他對于DPN患者的微血管并發(fā)癥亦有一定的影響。在多元logistic回歸分析^[18]中，患者的糖尿病神經病變嚴重程度對DR/DKD進展影響的優(yōu)勢比（OR）為2.131（95%CI：1.102~4.122，P=0.025），而依帕司他治療相較安慰劑對DR/DKD進展影響的OR為0.323（95%CI：0.132~0.793，P=0.014）（圖3）。這些結果表明，DR/DKD隨糖尿病神經病變嚴重程度增加而進展，而依帕司他能夠抑制其進展。研究者認為，依帕司他這一效應可能間接源自其預防糖尿病神經病變進展作用以及對醛糖還原酶的抑制作用^[18]。

圖3. 多元logistic回歸分析依帕司他療效及患者背景對DR/DKD進展的影響

《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》^[14]提到，依帕司他能夠抑制多元醇通路異常、改善代謝紊亂，有效改善糖尿病神經病變的主觀癥狀和神經傳導速度。依帕司他單藥長期治療可以有效改善糖尿病神經病變癥狀，并延緩疾病進展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者^[19]；依帕司他聯合α‐硫辛酸（600 mg/d）或甲鈷胺治療糖尿病神經病變，均優(yōu)于單藥治療^[20]。此外，依帕司他還可改善糖尿病心臟自主神經病變^[21]、糖尿病胃輕癱^[22]、糖尿病勃起功能障礙^[23]和瞳孔光反射減退^[24]。推薦用法：成人劑量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，療程至少3個月。長期應用耐受性較好，不良反應較少。

除了針對病因和發(fā)病機制的藥物治療以外，糖尿病痛性神經病變患者還需進行疼痛管理，以藥物治療為主，根據病情可酌情使用非藥物治療。藥物治療包括抗驚厥藥、5-羥色胺‐去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類藥物、局部應用辣椒素；非藥物治療包括針灸及電刺激治療^[14]。

需強調的是，對于糖尿病神經病變的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者，或者經醫(yī)生判斷需上級醫(yī)院處理的情況，應及時上轉至二級及以上醫(yī)院進行診治^[1]。

糖尿病神經病變危害大，且患病率高，尤其基層需重視其防治。目前尚無針對糖尿病神經損傷的特殊療法，治療上主要以對因和對癥治療為主。醛糖還原酶抑制劑可通過有效抑制高血糖狀態(tài)下異常激活的多元醇通路，針對發(fā)病機制治療糖尿病神經病變，目前臨床上應用最廣泛的是依帕司他。大量研究證實，依帕司他可有效改善糖尿病神經病變患者的主觀癥狀如上肢/下肢麻木、感覺異常/減退、痙攣，長期服用對血糖水平無顯著影響，不良反應率極低，安全性高，可為DPN患者帶來明顯獲益。