□ 王群 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

　　絕經(jīng)前后諸證是指婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫，情志不寧等與絕經(jīng)有關的癥狀。王建玲是天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，在治療絕經(jīng)前后諸證方面有獨特的用藥心得。筆者有幸隨師出診，獲益良多，現(xiàn)主要介紹王建玲對絕經(jīng)前后諸證的治療大法。

病因病機
　　
　　絕經(jīng)前后女性腎精漸虧?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云：“經(jīng)水出諸腎?！苯^經(jīng)前后的女性腎氣衰，癸水竭，沖任二脈虧虛，精虧血少，月經(jīng)逐漸減少至停閉，生殖功能衰退至消失。故腎為沖任之本、天癸之源，內(nèi)藏先天之精，主宰女性的發(fā)育、月經(jīng)、生殖和衰老的過程?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳晁氖?，而陰氣自半也，起居衰矣?！贝藭r腎精日漸虧虛，陰陽化源不足，腎陰虧虛則陽失潛藏，腎陽虛衰則失于溫養(yǎng)，腎中陰陽失調(diào)。腎為先天之本，腎陰陽失調(diào)可涉及其他臟腑，以心、肝、脾為主。

　　心之與腎，水火既濟：腎陰不足，不能上濟心火，心火偏旺，擾亂心神，神明不安；或腎精不足，不能化生心血，而致心神失養(yǎng)。

　　肝之與腎，乙癸同源：《張氏醫(yī)通》云：“精不泄，歸精于肝而化清血?！本ド⑼?。腎陰不足，肝血失于濡養(yǎng)，血虛不能上榮頭目；陰虛則陽亢，水不涵木，致肝腎陰虛或肝陽上亢。

　　腎之于脾，先后二天：腎虛陽衰，火不暖土，則脾胃陽虛，升陽不足，易致水濕內(nèi)停。

臨床治療
　　
　　王建玲認為圍絕經(jīng)期綜合征分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、心腎不交、肝郁和心脾兩虛六型。由于腎精不足，腎中陰陽失衡，本就容易累及他臟導致機體狀態(tài)失衡，水不涵木，母子相及，則肝陰亦虛，發(fā)為肝腎陰虛證。在此基礎上確立了滋補肝腎的治療大法。在治療本病時因證立法，標本兼顧，在滋補肝腎的基礎上，根據(jù)臨床表現(xiàn)的各有側(cè)重，分別佐以健脾益氣、寧心安神、疏肝解郁的治法。

典型醫(yī)案
　　
　　患者，女，51歲。2018年6月27日初診。絕經(jīng)3年，烘熱汗出1年，加重1月。現(xiàn)每日不定時出現(xiàn)烘熱汗出，雙目干澀，心悸心煩，腰酸，乏力，納谷欠香，寐差，二便尚可，舌稍紅，邊齒痕，苔白，脈沉細。辨證為肝腎陰虛為主，兼有心脾兩虛。治以滋補肝腎、益氣寧心。

　　方藥：熟地黃15g，酒萸肉15g，女貞子15g，當歸15g，白芍15g，茯苓10g，黃芪15g，黨參15g，梔子10g，酸棗仁30g，柏子仁15g，龍齒30g，遠志10g，地骨皮15g，浮小麥30g。7劑，水煎服，2次/天。

　　7月4日二診：訴寐好轉(zhuǎn)，余癥減輕，舌暗紅，苔白，脈沉細。前方加牡丹皮10g。14劑，水煎服，2次/天。

　　7月18日三診：訴寐可，心煩不顯，但后背部有壓迫感，舌暗紅，苔白，脈沉細。前方中去梔子，加丹參15g，降香10g。14劑，水煎服，2次/天。

　　8月1日四診：納可，寐安，背部無壓迫感，但感口干，四肢麻木疼痛。舌暗紅，苔白，脈沉細。前方中去山茱萸、白芍、丹參、降香，加女貞子15g，麥冬20g，五味子6g，炙甘草10g，地龍10g，雞血藤20g。14劑，水煎服，2次/天。

　　中藥調(diào)整1月余，諸癥痊愈。

　　按 此患者辨證當屬肝腎陰虛為主，兼有心脾兩虛。方中以熟地、萸肉、女貞子滋補肝腎；伍當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；茯苓、黃芪、黨參補氣健脾；梔子清熱除煩；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；龍齒、遠志寧心安神；地骨皮滋陰清熱；浮小麥養(yǎng)陰斂汗。服藥7劑后，自訴寐好轉(zhuǎn)，余癥減輕，然望之舌質(zhì)暗紅，恐有瘀象，加牡丹皮以活血化瘀。三診時訴寐可，心煩不顯，但后背部有壓迫感。方中去苦寒之梔子，加丹參、降香理氣化瘀止痛，以緩解背部壓迫感。四診時訴口干，四肢麻木疼痛。前方中去山茱萸、白芍、丹參、降香，加女貞子以增加養(yǎng)陰之效，麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生津，炙甘草緩急止痛，地龍通絡止痛，雞血藤行血養(yǎng)血、舒筋活絡。調(diào)整用方后治療半月隨訪，漸痊愈。王建玲基于肝腎陰虛之病因予滋補肝腎之基礎大法，隨癥加減，取得不錯的療效。

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