更多優(yōu)質(zhì)文章、名老中醫(yī)免費直播、中醫(yī)臨床驗案、書方藥學(xué)習(xí)庫，盡在“甘草學(xué)園”——純粹、專業(yè)、平等、開放的中醫(yī)學(xué)習(xí)交流平臺，與中醫(yī)同道共成長。

《寓意草》為清代名醫(yī)喻嘉言所著，與《尚論篇》和《醫(yī)門法律》并稱為“喻氏醫(yī)學(xué)三書”。《寓意草》為醫(yī)案專著，以“先議病后用藥”及“與門人定議病式”兩篇作為全書總論，其后收錄六十余則內(nèi)科疑難醫(yī)案，對醫(yī)案的書寫要求進行詳細規(guī)定，細致論述患者病情轉(zhuǎn)歸及診療過程，辨證分析疾病的病因病機，可為醫(yī)門矜式。

本文將結(jié)合“先議病后用藥”思想在《寓意草》中的應(yīng)用，淺析喻氏所創(chuàng)“議病式”及其對建立中醫(yī)標(biāo)準化議病格式的重要意義。

先識病

喻嘉言在《寓意草》第一篇中言“從上古以至今時，一代有一代之醫(yī)，雖神圣賢明，分量不同，然必不能舍規(guī)矩準繩，以為方圓平直也，故治病必先識病”，即在治療用藥之前，需要先診斷病證，厘清疾病發(fā)生發(fā)展及病情變化的原因。若在病情不明，病因不清的情況之下，倉促用藥，無的放矢，就很容易誤診誤治。

后用藥

喻氏用藥以病情為依據(jù)，其在《寓意草》中言“識病然后議藥，藥者所以勝病者也，識病，則千百藥中，任舉一二種用之且通神，不識病，則歧多而用眩，凡藥皆可傷人，況于性最偏駁者乎”，藥都有良毒善惡，藥性平和如甘草，若是使用不當(dāng)或過量亦可傷人，藥性大毒如附子，若是用之得當(dāng)，則也是治病良藥。所以，在處方用藥之前，需先辨證分析疾病癥狀、病因病機，對癥用藥，才能藥到病除。

議病式

某年某月，某地某人，年紀若干，形之肥瘦、長短若何，色之黑白、枯潤若何，聲之清濁、長短若何，人之形志苦樂若何。病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效。時下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無有，脈之三部九候，何候獨異，二十四脈中，何脈獨見，何脈兼見。其癥或內(nèi)傷，或外感，或兼內(nèi)外，或不內(nèi)外，根據(jù)經(jīng)斷為何病，其標(biāo)本先后何在。汗吐下和寒溫補瀉何施，其藥宜用七方中何方，十劑中何劑，五氣中何氣，五味中何味。以何湯名為加減和合，其效驗定于何時。

《寓意草》“與門人定議病式”

在“與門人定議病式”一篇中，喻嘉言遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》，整理歸納中醫(yī)辨證的各個方面，創(chuàng)立“中醫(yī)議病式”，這也是中醫(yī)早期標(biāo)準化的議病格式。

一般情況

（某年某月，某地）

即外界環(huán)境對疾病的影響，一年之中運氣變化，主氣、客氣對發(fā)病的影響；《素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》中言“合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”，四時五藏陰陽是臟腑辨證的核心所在；不同的地理位置，氣候環(huán)境各有不同，會影響生活在那片土地上的人們，生活習(xí)慣不同，疾病的發(fā)生發(fā)展也會有差異。

總體表現(xiàn)

（某人，年紀若干，形之肥瘦、長短若何，色之黑白、枯潤若何，聲之清濁、長短若何，人之形志苦樂若何）

年齡、體形不同，機體正氣強弱亦不同，對抗疾病的能力也會有差異；中醫(yī)望聞問切，四診包含了辨明患者年紀、體形、面色、聲音等，四診合參才能辨清具體情況；七情太過亦可致病，辨病時關(guān)注患者的情緒變化是非常重要的。

病程發(fā)展

（病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效）

即需明確疾病的發(fā)生時間，開始時使用過什么藥物，其中哪些藥有效，哪些藥無效，這對于之后的治療有著重大參考價值。

主要癥狀

（時下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無有，脈之三部九候，何候獨異，二十四脈中，何脈獨見，何脈兼見）

辨證需首先辨清陰陽、寒熱、表里、虛實，厘清病性，分清表里，明確疾病在氣在血；了解患者飲食情況，即可知曉其體內(nèi)津液輸布狀況、脾胃及有關(guān)臟腑功能盛衰；以二便情況判斷人體水液代謝狀況及脾胃運化功能；有時患者的臨床癥狀并不能反映出真實的病情，脈道的通利與氣血盈虧有著直接的關(guān)系，醫(yī)者通過切脈能掌握病患臟腑功能以及氣血陰陽等情況，辨明脈象，即可審察陰陽之別，辨清表里之病。

診斷

（其癥或內(nèi)傷，或外感，或兼內(nèi)外，或不內(nèi)外，根據(jù)經(jīng)斷為何病，其標(biāo)本先后何在）

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言“治病必求于本”，治病需先辨病，萬物以陰陽為根本，醫(yī)者需把握病因病機，探究其本質(zhì)的陰陽屬性。

治則治法

（汗吐下和寒溫補瀉何施，其藥宜用七方中何方，十劑中何劑，五氣中何氣，五味中何味）

喻氏言“七方不敢濫也，十劑不敢泛也”，七方十劑乃是中醫(yī)方劑的不同分類方法，使用方劑需辨明何方何劑適用于何種病癥；五氣即寒熱溫涼平，五種藥性，五味即酸苦甘辛咸，五種藥味，用藥需辨清其性味，喻氏以明確“五氣中何氣，五味中何味”為“用藥最上之法”。

處方用藥

（以何湯名為加減和合）

所謂“方從法出，法隨證立”，醫(yī)者根據(jù)患者具體情況，因人而異，從何方何藥、是否加減、君臣佐使配伍到炮制方法、劑型劑量都需思慮周全，予以靈活化裁。

轉(zhuǎn)歸預(yù)后

（其效驗定于何時）

醫(yī)者通過前文詳細的辨證論治，對患者疾病情況了然于胸，才可判斷預(yù)后善惡。

后世意義

“議”即議論、討論；“病式”即病歷格式。醫(yī)者通過醫(yī)案將臨床診療過程記錄下來，通篇為“議”是不合實際的，往往夾敘夾議，且以前者為主?！对⒁獠荨泛筝d60余則醫(yī)案中，喻嘉言以第一人稱貫通全文，從醫(yī)者視角敘事，生動詳盡描寫患者及其隨診家屬，還原就診場景。

雖然從今日臨床診療醫(yī)案的角度來看，喻氏所創(chuàng)“議病式”是不完備的，但是在清朝初年，這是病案書寫進行標(biāo)準化的早期嘗試，創(chuàng)新性地將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床診療記錄相結(jié)合，也為后世病案格式框架的形成做出了重要貢獻。

醫(yī)案舉隅

治陸令儀尊堂肺癰奇案

陸令儀尊堂平日持齋。腸胃素枯......值今歲秋月，燥金太過，濕蟲不生，無人不病咳嗽，而尊堂血虛津枯之體。受傷獨猛，胸脅緊脹，上氣喘急，臥寐不安，咳動則大痛，痰中帶血而腥，食不易入，聲不易出，寒熱交作。而申酉二時，燥金用事，諸苦倍增。其脈時大時小，時牢時伏時弦緊。

體會

每每議病，喻氏習(xí)慣將疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸放于運氣、四時理論的背景之下，把疾病的屬性與發(fā)病當(dāng)年的運氣、時令相結(jié)合，來分析解決問題。本則論述的是主運主氣與患者體質(zhì)、疾病屬性之間相互影響而致病的案例。首先《素問·氣交變大論》云: “歲金太過，燥氣流行?！庇种登镌?，故燥金太過; 其次“溫邪上受，首先犯肺”，燥為溫邪，且秋燥通與肺，故無人不病咳嗽; 患者素體血虛陰虧，“蓋身中之燥，與時令之燥，膠結(jié)不解”，因此分析得出陸令儀尊堂肺癰的原因。

辨徐國禎傷寒疑難急癥治驗

徐國禎傷寒六七日，身熱目赤，索水到前復(fù)置不飲，異常大燥，將門牖洞啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶，急以承氣與服，余診其脈，洪大無倫，重按無力。

謂曰: 此用人參、附子、干姜之癥，奈何認為下癥耶?

醫(yī)曰: 身熱目赤，有余之邪躁急若此，再以人參、附子、干姜服之逾垣上屋矣......吾 ( 俞昌) 在此久坐，如有差誤，吾任其咎......微汗熱退而安。

體會

喻氏觀察病患細致入微，善于抓住有用癥狀體征，透過現(xiàn)象，準確把握疾病本質(zhì)。這其中少不了過硬的診斷技能，尤其脈診，在多次急癥診斷中均起到?jīng)Q斷性作用。在本則醫(yī)案中，喻氏因其脈洪大無倫，重按無力而斷定此為真寒假熱證，堅持己見，力排眾議，及時挽救了患者的生命。

I 文章聲明

本文部分內(nèi)容參考于下方，未經(jīng)授權(quán)，嚴禁轉(zhuǎn)載；文中方藥僅供參考，請在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證用藥，切勿擅自試藥！本文僅供學(xué)習(xí)用，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。

I 原創(chuàng)聲明本文為甘草學(xué)園論壇醫(yī)生原創(chuàng)，未經(jīng)作者授權(quán)，嚴禁轉(zhuǎn)載；授權(quán)后轉(zhuǎn)載請注明：來源甘草學(xué)園公眾號、作者姓名；文中方藥僅供參考，請在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證用藥，切勿擅自試藥！本文僅供學(xué)習(xí)用，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。 I 甘草醫(yī)生聲明 本文僅供學(xué)習(xí)用，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。 我們尊重原創(chuàng)，若您轉(zhuǎn)載本文，請注明：來源甘草學(xué)園公眾號、作者姓名。 若因版權(quán)糾紛、擅自試藥等引發(fā)問題，后果自負。