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終末期糖尿病腎臟病患者十分常見，其包含兩種情況：一是由糖尿病引起的終末期腎?。‥SRD），又稱為糖尿病腎??；二是慢性腎臟病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，稱為合并糖尿病的ESRD。 終末期糖尿病腎臟病患者行腎替代治療，其心腦血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險高。同時，行腎替代治療時，患者血糖波動大、管理難度大。 腎替代治療何時開啟 糖尿病腎臟病患者如果出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀，則應(yīng)開始透析治療，包括：1.不能緩解的乏力、惡心、嘔吐、瘙癢等；2.難以糾正的高鉀血癥；3.難以控制的代謝性酸中毒；4.難以控制的水鈉潴留和頑固性高血壓、嚴(yán)重水腫，尤其是合并充血性心力衰竭或急性肺水腫；5.尿毒癥性心包炎；6.尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變；7.其他需要進(jìn)行透析的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，由醫(yī)師根據(jù)具體臨床情況判定。 沒有證據(jù)表明較早開始透析對終末期糖尿病腎臟病患者有益?？紤]到糖尿病腎臟病患者更多合并心腦血管病變、下肢血管病變、貧血等因素，可以考慮適當(dāng)提早透析。 替代方式如何選擇 建議根據(jù)患者的自身情況，由醫(yī)師與患者及照顧者共同商議選擇血液透析、腹膜透析還是腎移植。 ESRD患者腎替代治療方式的影響因素包括患者年齡、意愿、外周血管條件、腹部情況、操作能力、生活質(zhì)量、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，以及透析中心的經(jīng)驗等。對于患者來說，腹膜透析與血液透析最大的區(qū)別在于：前者居家，需要本人或者陪護(hù)者學(xué)習(xí)如何操作換液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3次到醫(yī)院，每次時長4小時以上。患者需要根據(jù)自己的實際情況選擇何種透析方式。 建議對符合移植條件的患者盡量進(jìn)行腎移植，有條件時可行胰腎聯(lián)合移植。與透析相比，接受腎移植的ESRD患者預(yù)后更好。 腹膜透析 定期查糖化血紅蛋白 糖尿病腹膜透析患者的合并癥和并發(fā)癥較多，組織愈合能力較差、血管條件差、死亡風(fēng)險高，優(yōu)化其治療與管理，對于改善預(yù)后、推動腹膜透析治療更廣泛應(yīng)用至關(guān)重要。 終末期糖尿病腎臟病患者普遍存在胃腸動力減弱和便秘，需加強(qiáng)通便以減少導(dǎo)管移位風(fēng)險，鼓勵患者術(shù)后適當(dāng)活動。患者組織愈合能力較差，需強(qiáng)化切口和出口護(hù)理，避免術(shù)后愈合不良及導(dǎo)管相關(guān)感染。 糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢測一次糖化血紅蛋白（HbA1c），遵循個體化原則，一般將HbA1c控制在7%左右。要特別注意低血糖的發(fā)生風(fēng)險，對存在低血糖風(fēng)險的老年患者，HbA1c可適當(dāng)放寬至8.5%。 HbA1c在ESRD患者中準(zhǔn)確性下降，解讀HbA1c結(jié)果需謹(jǐn)慎。HbA1c和糖化白蛋白（GA）評估腹膜透析患者血糖控制水平的準(zhǔn)確性和對預(yù)后的預(yù)測均存在局限性，理想的血糖監(jiān)測指標(biāo)仍有待明確。 2021年美國糖尿病協(xié)會糖尿病管理指南指出，在評估血糖控制時除了要關(guān)注主要指標(biāo)HbA1c，還需考慮其他血糖評估方法，包括持續(xù)葡萄糖監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測。推薦患者監(jiān)測空腹及餐后指尖血糖。 血液透析 警惕低血糖發(fā)生 終末期糖尿病腎臟病血液透析患者血糖監(jiān)測、靶目標(biāo)、一般治療和藥物治療原則與腹膜透析患者相同。 血液透析對血糖的影響包括：血液透析能夠清除胰島素、C肽、胰高血糖素等參與血糖調(diào)節(jié)的激素；血液透析能夠糾正氮質(zhì)血癥、酸中毒從而影響胰島素分泌、清除和抵抗；血液透析可能加速降糖藥物的清除；血液透析時透析液和血液中葡萄糖水平存在較大差距，血糖水平可能在透析過程中迅速降低。因此，透析日血糖變異程度大，需在透析日加強(qiáng)監(jiān)測并個體化調(diào)整終末期糖尿病腎臟病患者的降糖方案。 研究顯示，合并糖尿病的血液透析患者，若透析前血糖＜27.8毫摩爾/升，在3~4小時的血液透析過程中，血糖將降至＜16.7毫摩爾/升，無需額外使用降糖藥物；若血液透析開始時血糖≥27.8毫摩爾/升，建議皮下注射小劑量超短效胰島素。但小劑量胰島素也存在顯著降低血糖的可能，因此應(yīng)在2小時內(nèi)監(jiān)測血糖水平。 血液透析患者存在低血糖癥的風(fēng)險。非糖尿病患者在血液透析期間血糖水平也存在下降趨勢，在血液透析第3小時內(nèi)血糖水平最低。血液透析后的平均血糖水平顯著低于非透析日。 糖尿病患者75%的低血糖事件發(fā)生在血液透析后24小時內(nèi)。因此，應(yīng)加強(qiáng)血液透析前后血糖監(jiān)測。如果血液透析前的血糖＜7毫摩爾/升，建議在血液透析起始階段服用20~30克低升糖指數(shù)的碳水化合物，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。 對于接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33毫摩爾/升或出現(xiàn)低血糖癥狀時，如能夠口服給藥，則立即口服5~10克葡萄糖或15~20克糖類食品；如無法口服給藥，則在60秒內(nèi)通過血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20毫升。每15分鐘重復(fù)監(jiān)測血糖，一旦血糖＜3.33毫摩爾/升，重復(fù)上述治療。對于透析過程中易發(fā)生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暫停一次餐前胰島素，或適當(dāng)減少餐前胰島素的用量。當(dāng)頻繁發(fā)生低血糖時，應(yīng)由糖尿病?？漆t(yī)生診治，調(diào)整患者長期降糖方案。 腎移植 手術(shù)應(yīng)激影響血糖 建議多數(shù)糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0毫摩爾/升。 手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，增加術(shù)后管理的難度，亦是術(shù)后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。目前尚無針對腎移植圍手術(shù)期血糖管理的直接證據(jù)。參考糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理方案，對多數(shù)糖尿病腎移植患者，建議術(shù)前血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0毫摩爾/升。對低血糖高?；颊呖芍贫▊€體化血糖控制目標(biāo)。 在移植后初期，血糖控制情況可能會急劇惡化，部分原因為糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥物導(dǎo)致的胰島素抵抗增加及胰島素分泌受損。對不能進(jìn)食的患者可僅給予基礎(chǔ)胰島素，可正常進(jìn)食者推薦給予基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素的治療方案。 此外，腎移植后經(jīng)常發(fā)生的體重增長可能會增加血糖失控的風(fēng)險。移植前后密切注意營養(yǎng)狀況有助于緩解移植后體重增長和改善血糖管理。 （本報記者 王建影 整理） |
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