【一般資料】
男性，20歲，學(xué)生

【主訴】
反復(fù)乏力、軟癱1月余，再發(fā)7小時(shí)

【現(xiàn)病史】
患者自訴1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，易疲乏，活動(dòng)后癥狀明顯，伴有多食、善饑、失眠、思想不集中，情緒易激動(dòng)，體重在3月內(nèi)減輕10kg，無(wú)心悸、胸悶、氣促等不適，患者未重視，后癥狀加重，發(fā)作軟癱1次，當(dāng)時(shí)肢體不能活動(dòng)，無(wú)意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)外院就診完善離子示低鉀血癥，予以補(bǔ)鉀治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍感體力較前下降。患者未進(jìn)一步住院完善相關(guān)檢查即自行出院。今晨6:00起床時(shí)患者再次出現(xiàn)軟癱，不能起床行走，無(wú)意識(shí)障礙、肢體強(qiáng)直或大小便失禁，無(wú)惡心嘔吐、胸悶胸痛、心悸氣促、腹痛腹脹，遂由輔導(dǎo)員送至我院急診就診，查電解質(zhì)：K＋1.50mmol/L；予以補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療后，復(fù)查血鉀仍低：1.3mmol/L，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、再次復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簁＋1.7mmol/L，予以頸靜脈置管后中心靜脈泵鉀治療，建議住監(jiān)護(hù)室，患者及其輔導(dǎo)員拒絕。15:42復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篕＋7.2mmol/L，予以暫停補(bǔ)鉀，立即予利尿及葡萄糖加胰島素降鉀處理，拔出中心靜脈置管，17:45復(fù)查血?dú)夥治鍪?k＋3.39mmol/L，，遂改靜脈補(bǔ)鉀，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，擬“低鉀周期性癱瘓？”收住我科?；颊叽舜纹鸩∫詠?lái)，精神差，睡眠欠佳，食納可，大小便正常，體重變化同前述

【既往史】
否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，接種三針新冠疫苗

【查體】
T:36.4℃，P:116次/分，R:23次/分，BP:129/74mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，甲亢面容，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)外突，Stellwag征（－），von Graefe征（－），Joffroy征（－），Mobius征（－），鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺II度腫大，質(zhì)地柔軟，可聞及血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處明顯，未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率116次／分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，雙手細(xì)顫（＋），活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵試指（趾），雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢肌力四級(jí)，肌張力正常。雙膝反射正常，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

【輔助檢查】
入院后完善相關(guān)檢查：促甲狀腺受體抗體22.77↑＊IU/L；甲狀腺球蛋白抗體112.48↑＊IU/mL；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體349.91↑＊IU/mL；糞便常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、CRP、肝功能、血脂、ESR、炎性指標(biāo)、糖化血紅蛋白、術(shù)前四項(xiàng)、新冠抗體未見明顯異常。胸片、心臟彩超、腹部彩超未見明顯異常甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變、血彩豐富：符合甲亢聲像甲狀腺左側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)：TI-RADS：2類；補(bǔ)鉀后復(fù)查電解質(zhì)未見明顯低鉀血癥：

【初步診斷】
繼發(fā)性低鉀周期性麻痹：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥可能？

【診斷依據(jù)】
繼發(fā)性低鉀周期性麻痹：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥可能？：患者，男20歲，反復(fù)乏力軟癱1月余，再發(fā)7小時(shí)?；颊吲R床查體：甲狀腺II度腫大，質(zhì)地柔軟，可聞及血管雜音，結(jié)合入院時(shí)電解質(zhì)低鉀，診斷低鉀周期性麻痹基本明確。結(jié)合查體考慮可能為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥所致？可查甲功3項(xiàng)、TR-Ab和甲狀腺B超等明確診斷。

【鑒別診斷】
1.繼發(fā)性低血鉀：散發(fā)病例應(yīng)與可反復(fù)引起低血鉀的疾病鑒別，如甲亢、原發(fā)性全固酮增多癥、腎小管酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹（噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)類固醇等）等。但上述疾病均有原發(fā)病的其他特殊癥狀可鑒別。 2.吉蘭-巴雷綜合征：本病癱瘓性質(zhì)呈四肢弛緩性癱瘓，遠(yuǎn)端重于近端，可有周圍性感覺(jué)覺(jué)障礙和腦神經(jīng)損害，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖神經(jīng)源性損害，可與低鉀型周期性癱瘓鑒別。 3.重癥肌無(wú)力：常亞急性起病，可累及四肢及腦神經(jīng)支配肌肉，癥狀呈波動(dòng)性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞。疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。血清鉀正常，重復(fù)神經(jīng)電刺激波幅遞減，抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性可鑒別。

【診治經(jīng)過(guò)】
入院后完善相關(guān)檢查：促甲狀腺受體抗體22.77↑＊IU/L；甲狀腺球蛋白抗體112.48↑＊IU/mL；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體349.91↑＊IU/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸19.21↑pmo1/L、游離甲狀腺素40.33↑pmol/L糞便常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、CRP、肝功能、血脂、ESR、炎性指標(biāo)、糖化血紅蛋白、術(shù)前四項(xiàng)、新冠抗體未見明顯異常。胸片、心臟彩超、腹部彩超未見明顯異常甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變、血彩豐富：符合甲亢聲像甲狀腺左側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)：TI-RADS：2類；根據(jù)患者在入院時(shí)的低鉀血癥及癱瘓病史，結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，治療上予以：1.絕對(duì)臥床休息防治再次突發(fā)癱瘓發(fā)生二次傷害，并吸氧，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。2.繼續(xù)予以靜脈：500ml5%GS+15ml10%氯化鉀qd靜脈補(bǔ)鉀，并口服氯化鉀顆粒1.05gtid共三天補(bǔ)充鉀，后復(fù)查離子電解質(zhì)。3.根據(jù)患者檢查結(jié)果針對(duì)原發(fā)病用藥：甲巰咪唑10mg bid、硒酵母100ugbid復(fù)合維生素B1片2片tid，普萘洛爾20mgtid長(zhǎng)期服用。經(jīng)上述治療7天后，復(fù)查電解質(zhì)未見明顯異常?；颊呶丛侔l(fā)癱瘓等不適，心率數(shù)值正常界限，仍有稍乏力不適，生命體征平穩(wěn)，一般情況可。予以帶“甲巰咪唑10mg bid、硒酵母100ugbid復(fù)合維生素B1片2片tid，普萘洛爾20mgtid氯化鉀顆粒1.05gqd”出院，囑患者出院后繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物，每日口服補(bǔ)鉀，并低碘高熱量飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免受涼勞累。每周復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)，1月后每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等，定期調(diào)整用藥方案。甲狀腺囊性結(jié)節(jié)良性可能性大，暫觀察，定期復(fù)查彩超即可，不適隨診。

【診斷結(jié)果】
1.繼發(fā)性低鉀周期性麻痹：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病  2.甲狀腺囊性結(jié)節(jié)

【分析總結(jié)】
本病歷為一例由原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病引起的繼發(fā)性低鉀周期性麻痹，說(shuō)起來(lái)有些拗口，但是理解起來(lái)卻也不難。該年輕男性患者以反復(fù)乏力、軟癱1月余，再發(fā)7小時(shí)為主訴入院，在本次入院前患者已有過(guò)乏力軟癱史，前次軟癱史查血鉀提示低鉀血癥，故予以補(bǔ)充鉀離子后患者癥狀緩解，但患者確并未詳細(xì)追究低鉀導(dǎo)致軟癱后的具體病因，僅單純的補(bǔ)充了鉀離子便出院了。像20歲正值青年的男性，身體機(jī)能正常而言整體處于上升狀態(tài)，在未進(jìn)行大量體力活動(dòng)等可以丟失大量電解質(zhì)的行為而出現(xiàn)低鉀血癥，這本身就是一個(gè)不好的預(yù)兆，多提示了原發(fā)疾病的可能，當(dāng)時(shí)患者及接診醫(yī)生未重視并進(jìn)行對(duì)因處理，就位本次入院買下了伏筆。本次患者為晨起時(shí)出現(xiàn)軟癱麻痹，因既往就診經(jīng)歷，很快送至我院急診并針對(duì)性完善電解質(zhì)檢查，提示低鉀。無(wú)論原發(fā)疾病為何，低鉀是隨時(shí)可能致使患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的疾病，故先行予以補(bǔ)鉀處理，但患者低鉀血癥及其頑固，常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀療效不佳，也提示了原發(fā)疾病的嚴(yán)重與不同尋常，只能冒險(xiǎn)予以中心靜脈泵鉀處理。故導(dǎo)致了醫(yī)源性高鉀血癥的產(chǎn)生，萬(wàn)幸并沒(méi)有產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故再次緊急降鉀處理，經(jīng)處理后患者鉀離子稍低于正常值，也算是脫離了危險(xiǎn)。故進(jìn)一步收入內(nèi)分泌科住院。結(jié)合患者查體，以及心率快，乏力等不適，很快就聯(lián)想到了原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病的可能性。因?yàn)槲唇?jīng)診治的 Graves病，長(zhǎng)期慢性發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度消耗，電解質(zhì)大量丟失，并在患者早晨未進(jìn)食食物補(bǔ)充電解質(zhì)的情況下，雙重刺激下極其容易誘發(fā)低鉀血癥致使細(xì)胞發(fā)生超極化阻滯導(dǎo)致動(dòng)作電位的失效從而發(fā)生麻痹癱瘓。故針對(duì)性完善相關(guān)特異性檢查，果然一語(yǔ)中的，那么接下來(lái)的處置也就水到渠成了。而出院后繼續(xù)服藥也是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的，同樣也需要每日補(bǔ)充定量鉀直到疾病控制，期間也要每周復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)，1月后每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等，定期調(diào)整用藥方案。雖然略顯繁瑣，但也是無(wú)奈之舉，為了患者的預(yù)后與生命健康，也只能加強(qiáng)醫(yī)患溝通了，本次就診結(jié)束。