第二章 望診

四診是整個中醫(yī)學的核心內容。

一，望神

（一）得神、失神、少神、假神的常見臨床表現(xiàn)及其意義

1，得神，即有神，是精充氣足神旺的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：神志清楚，語言清晰；目光明亮，精彩內含；面色榮潤含蓄，表情豐富自然；反應靈敏，動作靈活，體態(tài)自如；呼吸平穩(wěn)，肌肉不削。

臨床意義：精氣充盛，體健神旺，為健康的表現(xiàn)。

2，少神，即無神，是精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：精神不振，面目無神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，少氣懶言，動作遲緩等。

臨床意義：正氣不足，精氣輕度損傷，臟腑功能減弱。

3，失神，即無神，是精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn)

（1）精虧神衰

臨床表現(xiàn)：精神萎靡，意識模糊，反應遲鈍，面色無華，晦暗暴露，目無光彩，眼球呆滯，呼吸微弱，或喘促無力，肉削著骨，動作艱難等。

臨床意義：臟腑精氣虧虛已極，正氣大傷，功能活動衰竭。多見于慢性久病重病之人，預后不良。

（2）邪盛神亂

臨床表現(xiàn)：神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，撮空理線；或猝然昏倒，雙手握固，牙關緊閉等。

臨床意義：邪氣亢盛，熱擾神明，邪焰心包；或肝風狹痰，蒙蔽清竅，阻閉經絡，屬氣血功能嚴重障礙，氣血津液失調，多見于急性病人，亦屬病重。

4，假神，久病、病重患者，精氣本已極度衰竭，而突然出現(xiàn)某些神氣暫時好轉的虛假表現(xiàn)。是臟腑精氣極度衰竭的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：如久病、重病患者，本已神昏或精神極度萎靡，突然神識清楚，想見親人，言語不休，但精神煩躁不安；或原本目無光彩，突然目光轉亮，但卻浮光外露，目睛直視；

或久病面色晦暗無華，突然兩觀潮紅如狀等；或原本身體沉重難移，忽思起床活動，但并不能自己轉動；或久病脾胃功能衰竭，本無食欲，而突然欲進飲食等。

臨床意義：臟腑精氣耗竭殆盡，正氣將絕，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決，屬病危。常見于臨終之前，為死亡的預兆。

得神、失神，少神的關鍵詞：

得神，神志清楚，語言清晰，目明亮、靈活，面色榮潤，動作靈活，呼吸平穩(wěn)，肌肉不削。

少神，神志不振，語言懶言，目乏神，面色少華，動作遲緩，呼吸少氣，肌肉松軟。

失神，神志不清，語言混亂，目呆滯，面色無華，動作遲鈍，呼吸微弱，酒肉瘦削。

（二）神亂的常見臨床表現(xiàn)及其意義

神亂是指神志錯亂，臨床表現(xiàn)為焦慮恐懼，狂躁不安，淡漠癡呆和猝然昏倒等，多見于癲、狂、癡、癇、臟燥等病人。

1，焦慮恐懼

指病人時時恐懼，焦慮不安，心悸氣短，不敢獨處的癥狀。多由心膽氣虛，心神失養(yǎng)所致，常見于卑惵、臟躁等病人。

2，狂躁不安

指患者毫無理智，狂躁不安，胡言亂語，少寐多夢，甚者大人毀物，不避親疏的癥狀。多由痰火擾亂心神所致，常見于狂病等。

3淡漠癡呆

指病人表情淡漠，神識癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望的癥狀。多由痰濁蒙蔽心神，或先天稟賦不足所致，常見于癲癇、癡呆等。

4，猝然昏倒

指病人突然昏倒，口吐白沫，目睛上視，四肢抽搐，移時蘇醒，醒后如常的癥狀。多由臟氣失調，肝風狹痰上逆，蒙蔽清竅所致，屬癇病。

【記憶】

神亂主記，癲、狂、癡、癇、臟躁等的描述。

癲——精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動。

狂——毫無理智，狂躁不安，胡言亂語，少寐多夢，甚者打人毀物，不避親疏的癥狀。

癇——突然昏倒，口吐白沫，目睛上視，四肢抽搐，移時蘇醒，醒后如常。

臟躁，卑惵——時時恐懼，焦慮不安，心悸氣短，悲觀失常。

郁病——抑郁善憂，情緒不寧，或易怒善哭。

二，望神色

（一）常色的分類，臨床表現(xiàn)及意義

常色指健康人面部皮膚的色澤，表示人體精神氣血津液充盈。我國正常人的面色應該是紅黃隱隱，明潤含蓄，是有神氣，有胃氣的表現(xiàn)。常色又分主色和客色。

主色和客色都是正常的生理現(xiàn)象。

2，病色的分類，臨床表現(xiàn)及意義

病色是指人體在疾病狀態(tài)時面部顯示的色澤。

一般情況下，面部顏色顯露程度與光澤的有無，受疾病輕重等不同情況的直接影響。

望面色：

1，常色：健康人的色澤——紅黃隱隱，明潤含蓄。

常色又有主色、客色之分：

主色——生來就有的基本面色，個體特征——偏白、偏黑、偏紅、偏黃、偏青。

客色——外界因素差異，相應變化的面色——青春、夏紅、長夏黃、秋白、冬黑。

2，病色——晦暗多見于新病、輕病、陽證，暴露多見于久病、重病、陰證。

主要為善色和惡色

善色——面色異常但光澤明潤——病變輕，臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面——易治，預后較好。

惡色——面色異常且枯槁晦暗——病變深，臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面——難治，預后較差。

（二）五色主病的臨床表現(xiàn)及其意義

赤色：熱證，亦見于戴陽證。滿面通紅者，多屬外感發(fā)熱，或臟腑火熱熾盛的實熱證。兩罐潮紅，多屬陰虛陽亢的虛熱證。久病重病面色蒼白，卻観頰部紅嫩如妝，游移不定者，屬戴陽證。是臟腑精氣衰竭殆盡，陰陽虛極，陰部斂陽，虛陽浮越所致，屬重病。

白色：虛證、寒證、失血證。面色淡白無華，舌、唇色淡者，多屬血虛證或失血證。面色皓白者，多屬陽虛證；面色皓白而虛浮者，多屬陽虛水泛。面色蒼白者，多屬陽氣暴脫之亡陽證；或陰寒凝滯，血行不暢之實寒證；或大失血之人。

黃色：虛證、濕證。面色淡黃，枯槁無華，稱萎黃。常見于脾胃氣虛，氣血不足者。面黃虛浮，稱為黃胖。多是脾氣虛衰，濕邪內阻所致。若面目一身俱黃，稱為黃疸。黃而鮮明去橘子色者，屬陽黃，為濕熱熏蒸。

青色：寒證、氣滯、血瘀、疼痛和驚風。面色淡青或青黑者，屬寒盛、痛劇。突見面色青灰，口唇青紫，多屬心氣、心陽虛衰，血行淤阻，或肺氣閉塞，呼吸不利。面色青黃，多見于肝郁脾虛。小兒眉間、鼻柱、唇周色青者，多屬驚風或驚風先兆。

黑色：腎虛、寒證、水飲、淤血、劇痛。面黑暗淡者，多屬腎陽虛。面黑干焦者，多屬腎陰虛。眼眶周圍色黑者，多屬腎虛水飲或寒濕帶下。面色熏黑、肌膚甲錯者，多由淤血日久所致。

（三）面部色診的意義

1，判斷氣血的盛衰

面部是觀察人體氣血變化的窗口，體內氣血的盛衰在面部反映最及時而明顯。

2，識別病邪的性質

機體感受不同病邪，會引起體內不同的病理變化，反映在面部就會出現(xiàn)不同的色澤改變。

3，確定疾病的部位

（1）按照五色與五臟的對應關系診察

青為肝色，赤為心色，白為肺色，黃為脾色，黑為腎色。

（2）按照顏面的臟腑分部位診察

《素問.刺熱》劃分法左頰侯肝，右頰侯肺，額侯心，鼻侯脾，頦侯腎。

當臟腑有病時，可在面部對應的區(qū)域出現(xiàn)色澤的改變，觀察面部不同區(qū)域的色澤變化，有助于判斷病變的具體臟腑定位。

（四）預測疾病的輕重與轉歸

色屬陰主血——反映血液的盈虧與運行情況；澤屬陽主氣——反映臟腑和津液的盛衰；凡無光澤，均屬病重，預后較差。

三，望形態(tài)

（一）形體強弱胖瘦的臨床表現(xiàn)及其意義

1，形體強弱

體強：指身體強壯。表現(xiàn)為胸廓寬厚，筋強骨健，肌肉充實有力，皮膚光滑潤澤，同時精力充沛，食欲旺盛。

體弱：指身體衰弱。表現(xiàn)為胸廓狹窄，筋細骨弱，肌肉瘦軟無力，皮膚干枯不澤。

2，形體胖瘦

肥胖：體重超過正常標準20%者，一般可視為肥胖。其形體特點是頭圓形，頸短粗，肩寬短圓，大腹便便，體型肥胖。臨床分型：形體肥胖，肌肉堅實，食欲旺盛，為形氣有余。形體肥胖，肉松皮緩，食少懶動，動則乏力氣短，屬形盛氣虛。臨床意義：多因嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕脂膏積聚等所致。因形盛氣虛，水濕難以周流，痰濕積聚，故有“肥人濕多”“肥人多痰”之說。

消瘦：指體重明顯下降，較標準體重減少10%以上者。其形體特點是頭長形，腹部瘦癟，頸細長，肩狹窄，胸狹平坦，體型瘦長。形體較瘦但精力充沛，也應屬正常健康之人。臨床分型：形瘦食多，為中焦有火。形瘦食少，為中氣虛弱。臨床意義：由于消瘦者，形瘦皮皺，多屬陰血不足，內有虛火的表現(xiàn)，易患肺癆等病。故有“瘦人多火”之說。

（二）姿態(tài)異常的臨床表現(xiàn)及其意義

坐形：坐而喜仰，但坐不得臥，臥則氣逆，多為咳喘肺脹，或水飲停于胸腹等所致肺實氣逆。坐而喜俯，少氣懶言，多屬體弱氣虛。但臥不得坐，坐則神?；蚧柩?，多為氣血俱虛，或奪氣脫血，或肝陽化風。坐時常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視，為精神衰敗。

臥式：臥時常向外，躁動不安，身輕能自轉側，多為陽證，熱證，實證。臥時喜向里，喜靜懶動，身重不能轉側，多為陰證，寒證，虛證。倦臥縮足，喜加衣被者，多為虛寒證。仰臥伸足，掀去衣被者，多屬實熱證。咳逆倚息不得臥，臥則氣逆，多為肺氣壅滯，或心陽不足，水氣凌心，或肺有伏飲。

立姿：站立不穩(wěn)，伴見眩暈者，多屬肝風內動，或腦有病。不耐久站，站立時常欲倚靠它物支撐，多屬氣虛血衰。若以兩手護腹，俯身前傾者，多為腹痛之征。

行態(tài)：以手護腰，腰彎曲背，行動艱難，多為腰腿疼。行走之際，突然止步不前，以手護心，多為脘腹疼痛或心痛。行走時身體震動不定，為肝風內動。

但坐不得臥——咳喘肺脹，或水飲停于胸腹。

但臥不得坐——氣血俱虛，奪氣脫血，肝陽化風。

咳逆倚息不得臥，臥則氣逆——肺氣壅滯，或心陽不足，水氣凌心，或肺有伏飲。

行走時身體震動不定——肝風內動。

病人瞼，面，唇，指不時顫動——動風預兆或氣血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風內動。

四肢抽搐或拘攣，項背強直，角弓反張——小兒驚風、癇病、破傷風、子癇、馬錢子中毒。

猝然昏倒，不省人事，口眼?斜，半身不遂——中風病。

猝然神昏，口吐白沫，四肢抽搐醒后如常——癇病。

肢體軟弱無力，行動不靈而無痛——瘺病。

關節(jié)拘攣，屈伸不利——痹證。

兒童手足伸曲扭轉，擠眉眨眼，努嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制——氣血不足風濕內侵。

四，望頭面五官

（一）望頭發(fā)的主要內容及其臨床意義

頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰關系密切。

發(fā)黃：發(fā)黃干枯，稀疏易落。多屬精血不足，可見于慢性虛損病人或大兵之后精血未復。小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生發(fā)，或枕后發(fā)稀，或頭發(fā)稀疏不均者，多因先天不足，腎精虧損而致。小兒發(fā)結如穗，枯黃無澤，伴見面黃肌瘦，多為疳積病。

發(fā)白：青少年白發(fā)。發(fā)白伴有耳鳴、腰酸者屬腎虛；伴有失眠健忘癥狀者為勞神傷血所致；但亦有因先天稟賦所致者。

脫發(fā)：突然片狀脫發(fā)，脫落處顯露圓形光亮頭皮而無自覺癥狀，稱為斑禿。青壯年頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、多屑多脂者，多為血熱化燥所致。

（二）面腫、腮腫及口?斜的臨床表現(xiàn)及其意義

面腫：面部浮腫，按之凹陷，為水腫病，屬全身水腫的一部分。顏面浮腫，發(fā)病迅速者，為陽水，多屬外感風邪，肺失宣降所致。顏面浮腫，兼見面色皓白，發(fā)病緩慢者屬陰水，多由脾腎陽虛，水濕泛濫所致。顏面浮腫，兼見面唇青紫，心悸氣喘，不能平臥者，多屬心腎陽虛，血行瘀滯，水氣凌心所致。

腮腫：痄腮指一側或兩側腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，局部灼熱疼痛的癥狀。為外感溫毒之邪所致，多見于兒童，屬傳染病。發(fā)頤指灌下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱，疼痛的癥狀，為陽明熱毒上攻所致。

口眼?斜：口僻單見口眼?斜，肌膚不仁，面部肌肉患側偏緩，健側緊急，患側目不能合，口不能閉，不能皺眉故腮，飲食言語皆不利者，為風邪中絡所致。中風口眼?斜兼半身不遂，則為中風病。

（三）目的臟腑分屬，望目色、目形、目態(tài)的主要內容及其臨床意義

1，目的臟腑分屬

（1）目內呲目外呲的血絡屬心，稱為“血輪”。

（2）黑珠屬肝，稱為“風輪”。

（3）瞳仁屬腎，稱為“水輪”。

（4）白睛屬肺，稱為“氣輪”。

（5）眼胞屬脾，稱為“肉輪”。

2，望目色，目形，目態(tài)

（1）望目色：目赤腫痛，實熱證。

白睛發(fā)黃，黃疸的主要標志。

目呲淡白，血虛、失血。

目胞色黑晦暗，腎虛。

黑睛灰白渾濁，稱為目生翳。

（2）望目形

目胞浮腫，水腫。

眼窩凹陷，傷津耗液或氣血不足。

眼球突出，眼球突出兼喘滿上氣者，屬肺脹，為痰濁阻肺，肺氣不宣，呼吸不利所致。

胞瞼紅腫，瞼緣腫起結節(jié)如麥粒，紅腫較輕者稱為針眼；胞瞼漫腫，紅腫較重者，稱為眼丹。皆為風熱邪毒或脾胃藴熱上攻于目所致。

望目態(tài)：瞳孔縮小，可見于川烏、草烏、毒蕈、有機磷類農藥及嗎啡等藥物中毒。

瞳孔散大：可見于顱腦損傷、出血中風病等，提示病情危重；若兩側瞳孔完全散大，對光反射消失則是臨床死亡的指征之一；也可見于青風內障或顛茄類藥物中毒。

目睛凝視：指病人兩眼固定，不能轉向，稱瞪目直視。固定上視者，稱戴眼反折。固定側視者，稱橫目斜視。多屬肝風內動所致。

睡眠露眼：指病人昏昏欲睡，睡后瞼未閉而睛珠在露。多屬脾氣虛弱，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)所致。

胞瞼下垂：又稱瞼廢，指胞瞼無力張開而上瞼下垂者。多屬于外傷所致。

四，望口，唇，齒，齦的主要內容及其臨床意義

1，望口

口之形色：口角流涎，小兒見之多屬脾虛濕盛，成人見之多為中風口歪不能收攝。

口瘡：唇內和口腔肌膜出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈，局部疼痛。多由心脾二經積熱所致。

口糜：口腔肌膜糜爛成片，口氣臭穢，多由濕熱內郁，上蒸口腔而成。

鵝口瘡：小兒口腔，舌上出現(xiàn)片狀白屑，狀如鵝口者，多因感受邪毒，心脾積熱，上熏口舌所致。

口之動態(tài)：口張，口開而不閉，屬虛證。

口噤：口閉而難開，牙關緊閉，屬實證，多因筋脈拘急所致。

口撮：上下口唇緊聚，不能吸吮，可見小兒臍風。

口?：口角向一側歪斜，見于風邪中絡，或中風病的中經絡。

口振：戰(zhàn)栗鼓核，口唇振搖，多為陽虛寒盛或邪正劇爭所致，可見于溫病，傷寒欲作汗時。

口動：口頻繁開合，不能自禁，是胃氣虛弱的表現(xiàn)，若口角摯動不止，是熱極生風或脾虛生風之象。

望唇：唇色紅潤，正常人的表現(xiàn)。

唇色淡白：多屬血虛或失血。

唇色深紅：多屬熱盛。

口唇赤腫而干：多為熱極。

口唇櫻桃紅色：多見于煤氣中毒。

口唇青紫：多屬淤血證。

口唇青黑：多屬寒盛、痛極。

口唇干裂：為津液損傷，多屬燥熱傷津或陰虛液虧。

口唇糜爛：多為脾胃積熱上蒸。

唇內潰爛，其色淡紅：為虛火上炎。

唇邊盛瘡，紅腫疼痛：屬心脾積熱。

唇角生疔，麻木癢疼：多為鎖口疔。

人中部生疔：為人中疔。

人中滿唇反：久病人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒，為脾氣將絕，屬病危。

3，望齒

牙齒色澤：牙齒潔白潤澤，津液內充，腎氣充足。

牙齒干燥：胃陰已傷。

牙齒光燥如石：陽明熱盛，津液大傷。

牙齒燥如枯骨：腎陰枯涸，精不榮上，見于溫熱病的晚期。

牙齒枯黃脫落：見于久病者，多為骨絕。

齒焦有垢：胃腎熱盛，但氣液未竭。

齒焦無垢：胃腎熱甚，氣液已竭。

牙齒動態(tài)：牙關緊閉，多屬風痰阻絡或熱極生風。

咬牙紒齒：多熱盛動風。

睡中紒齒：多因胃熱或蟲積所致，也可見于正常人。

4，望牙齦

牙齦色澤：牙齦淡紅而潤澤，胃氣充足，氣血調勻。

牙齦淡白：多是血虛或失血。

牙齦紅腫疼痛：多是胃火亢盛。

牙齦形態(tài)：齒衄，齒縫出血，痛而紅腫，多為胃熱傷絡，若不痛不紅微腫，多為氣虛，或腎火傷絡。

牙宣：齦肉萎縮，牙根暴露，牙齒松動，多屬腎虛或胃陰不足。

牙疳：牙齦潰爛，流腐臭血水，多因外感疫癘之邪，積毒上攻所致。

（五）望咽喉的主要內容及其臨床意義

1，望咽喉色澤

咽部深紅，腫痛明顯：屬實熱證。

咽部嫩紅，腫痛不顯：屬陰虛證。

咽喉淡紅漫腫：多屬痰濕凝聚所致。

五，望軀體四肢

四肢軀體主要指的是：從頸部開始，到胸腹，四肢，包括動靜二態(tài)。

（一）望頸項的主要內容及其意義

1，纓瘤：多因肝郁氣結痰凝，或水土失調。

2，瘰疬：多由肺腎陰虛，虛火內灼，煉液為痰，結于頸部，或外感風火時毒，夾痰結于頸部所致。

3，頸瘺

病名曰鼠瘺，因痰火久結，氣血凝滯，瘡孔不收而成。

4，項癰，頸癰

多由風熱邪毒溫蒸，氣血壅滯，痰毒互結于頸項所致。

5，氣管偏移

多為胸膈有水飲或氣體，或因單側纓瘤，腫物等，擠壓，牽拉氣管所致。

6，項強

項強指項部拘緊或強硬。

7，項軟

指頸項軟弱無力，抬頭無力。久病，重病頸項軟弱，頭垂不抬，眼窩深陷，多為臟腑精氣衰竭之象，屬病危。

8，頸脈搏動

指在安靜狀態(tài)時出現(xiàn)頸側人迎脈搏動明顯，可見于肝陽上亢或血虛重癥等病人。

9，頸脈怒張

多見于心血淤阻，肺氣壅滯及心腎陽衰，水氣凌心的病人。

六，望小兒指紋

（一）望小兒指紋的方法

診察小兒指紋時，令家長抱小兒面向光亮，醫(yī)生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，再以右手拇指的側緣在小兒指掌側前緣從指尖向指根部推擦幾次，用力要適中，使指紋顯露，便于觀察。

（二）小兒指紋病理變化的臨床表現(xiàn)

小兒指紋要點可概括為：三關測輕重，浮沉分表里，紅紫辮寒熱，淡滯定虛實。

1，三關測輕重

小兒食指按指節(jié)分為三關：食指第一節(jié)為風關，第二節(jié)為氣關，第三節(jié)為命關。

2，沉浮分表里

（1）指紋浮而顯露——病邪在表，見于外感表證。

（2）指紋沉穩(wěn)不顯——病邪在里，見于內傷里證。

3，紅紫辮寒熱

紋色深暗者——實證。

紋色淺淡者——虛證。

指紋鮮紅——外感表證，寒證。

指紋紫紅——里熱證。

指紋色青——疼痛，驚風。

淡白——脾虛，疳積。

指紋紫黑——血絡郁閉，病屬重危。

4，淡滯定虛實

（1）指紋淺淡而纖細——虛證。因氣血不足，脈絡不充所致。

（2）指紋濃滯而增粗——實證。因邪正相爭，氣血壅滯所致。

【記憶】

癍疹鑒別：癰，?，疔，瘡的不同表現(xiàn)。