從“鼓勵(lì)”到“增加”，可以看出高層對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)加快發(fā)展的迫切期待。

　　更為重要的是，《國(guó)民健康規(guī)劃》提出，“鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)”。

　　如果沒記錯(cuò)的話，這應(yīng)該是國(guó)家層面的文件中首次提出鼓勵(lì)險(xiǎn)企管理式醫(yī)療（health maintenance organization，縮寫為HMO）試點(diǎn)了。

　　這幾年，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在探索管理式醫(yī)療模式，去年的時(shí)候，被市場(chǎng)認(rèn)為是離美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)（下稱“聯(lián)合健康”，United Health Group）HMO模式最近的中國(guó)平安（601318.SH，2318.HK），在為業(yè)內(nèi)率先提出要打造平安版的HMO。

　　彼時(shí)雖然也有人認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)實(shí)現(xiàn)HMO時(shí)機(jī)還不成熟，不過也有人認(rèn)為，這一模式有望在“十四五”期間落地。

　　如今，隨著HMO寫入《國(guó)民健康規(guī)劃》，“十四五”有望落地的預(yù)言，可能真的就會(huì)很快變成現(xiàn)實(shí)。

　　鼓勵(lì)HMO試點(diǎn)

　　上周五出臺(tái)的《國(guó)民健康規(guī)劃》，在“做優(yōu)做強(qiáng)健康產(chǎn)業(yè)”一節(jié)里，涉及商業(yè)保險(xiǎn)的有專門的一小節(jié)。

　　在這個(gè)關(guān)鍵詞為“增加商業(yè)健康保險(xiǎn)供給”的小節(jié)里，關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)的內(nèi)容有這樣六句話：

　　1）鼓勵(lì)圍繞特需醫(yī)療、前沿醫(yī)療技術(shù)、創(chuàng)新藥、高端醫(yī)療器械應(yīng)用以及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病預(yù)防、中醫(yī)治未病、運(yùn)動(dòng)健身等服務(wù)，增加新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。

　　2）鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)，建立健康管理組織，提供健康保險(xiǎn)、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)等服務(wù)。

　　3）在基本簽約服務(wù)包基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)社會(huì)力量提供差異化、定制化的健康管理服務(wù)包，探索將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為籌資或合作渠道。

　　4）進(jìn)一步完善商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支持政策。

　　5）搭建高平公立醫(yī)院及其特需醫(yī)療部分與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對(duì)接平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)、險(xiǎn)定點(diǎn)合作。

　　6）加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)托育機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)和運(yùn)營(yíng)相關(guān)保險(xiǎn)。

　　其中，鼓勵(lì)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)、探索將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為籌資或合作渠道，應(yīng)該是新的提法。

　　在2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障規(guī)劃》中，“鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展”的內(nèi)容則包括：

　　1）鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。

　　2）支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　3）更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。

　　4）完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。

　　5）按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享。

　　6）加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。

　　7）加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

　　這兩份“十四五”規(guī)劃，從不同角度和層面構(gòu)建了“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的四梁八柱。無論是“鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展”還是“增加商業(yè)健康保險(xiǎn)供給”的表述，皆可以看出對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮作用的期待。

　　在《醫(yī)療保障規(guī)劃》里提及“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)”，其實(shí)算是對(duì)管理式醫(yī)療的雛形描述。到了《國(guó)民健康規(guī)劃》，則直接明確為“鼓勵(lì)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)”。

　　如今，把管理式醫(yī)療寫入國(guó)家級(jí)層面的文件，為這一模式的落地提供了政策支持。

　　這也意味著，管理式醫(yī)療離我們更近了，夢(mèng)想將不再是空想。

　　何謂HMO

　　其實(shí)早在十幾年前，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)就已在探索HMO模式，有兩個(gè)對(duì)標(biāo)樣本，一個(gè)是美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)，一個(gè)是美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)（UNH.US），前者正是HMO模式的鼻祖。

　　概括來說，凱撒醫(yī)療集團(tuán)的模式由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三部分組成的“保險(xiǎn)+醫(yī)療”的閉環(huán)，三方有高度的依賴性。其中，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)發(fā)行保險(xiǎn)產(chǎn)品或提供健康服務(wù)，保費(fèi)收入作為收入來源；醫(yī)院提供醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)生集團(tuán)為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。

　　而美國(guó)聯(lián)合健康則是另一個(gè)HMO模式，是一個(gè)“保險(xiǎn)+健康/醫(yī)療”的開放式平臺(tái)。其主營(yíng)業(yè)務(wù)主要分為以健康保險(xiǎn)為中心的United Healthcare和以健康服務(wù)為中心的Optum兩大類。其中，United Healthcare下設(shè)四個(gè)事業(yè)部，為用戶提供不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品；Optum下設(shè)健康管理公司（Optum Health）、信息服務(wù)公司（Optum Insight）和藥品管理公司（Optum Rx）三大平臺(tái)，為用戶提供全流程式健康管理服務(wù)。其保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與健康服務(wù)業(yè)務(wù)既互相獨(dú)立又緊密協(xié)同。

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，從目前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)實(shí)來看，相比凱撒醫(yī)療，聯(lián)合健康可能對(duì)國(guó)內(nèi)更具可操作性和借鑒意義。

　　在保險(xiǎn)公司之中，中國(guó)平安率先在2021年便提出打造平安版的HMO，亦被市場(chǎng)認(rèn)為是最接近聯(lián)合健康模式的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，亦有探索HMO模式者，其中的代表是思派健康科技有限公司，其包括醫(yī)生研究解決方案（PRS）、藥物福利管理（PBM）以及醫(yī)療服務(wù)方與支付方解決方案案（PPS）三大業(yè)務(wù)線。其中，PPS便指健康管理和健康保險(xiǎn)計(jì)劃，從而從醫(yī)療健康領(lǐng)域切入到保險(xiǎn)領(lǐng)域，最終打造涵蓋患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、保險(xiǎn)支付的醫(yī)藥健保服務(wù)閉環(huán)。

　　對(duì)比中國(guó)平安和思派各自的HMO模式可以看出，前者依托生態(tài)圈和綜合金融平臺(tái)，圍繞保險(xiǎn)主業(yè)，打造保險(xiǎn)+醫(yī)療+養(yǎng)老的“全生命周期照護(hù)”的醫(yī)療生態(tài)圈閉環(huán)。后者的所有業(yè)務(wù)圍繞“醫(yī)生”這個(gè)核心，整合三大業(yè)務(wù)，構(gòu)建其醫(yī)療健康管理體系。

　　對(duì)于一批有意于進(jìn)軍保險(xiǎn)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及一批力圖拓展醫(yī)健養(yǎng)領(lǐng)域的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，HMO模式已經(jīng)成為一個(gè)很有想象空間的好故事。至于誰能最終建成這一模式，并復(fù)制美國(guó)聯(lián)合健康式的成功，則留待時(shí)間來驗(yàn)證了。

　　HMO如何落地

　　不可否認(rèn)，我國(guó)與美國(guó)的醫(yī)療制度、體系全然不同，美國(guó)是以私人醫(yī)療為主，商業(yè)健康險(xiǎn)很發(fā)達(dá)。而我國(guó)是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保為主體的醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康險(xiǎn)近年來雖然發(fā)展迅速，但總體份額仍較小，如果直接照搬美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的模式也不現(xiàn)實(shí)。

　　盡管我國(guó)的醫(yī)療保障體系以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以社保為主體的架構(gòu)不會(huì)發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，但無論是社保還是商保，國(guó)家層面皆鼓勵(lì)其發(fā)展健康管理服務(wù)。

　　《國(guó)民健康規(guī)劃》便提出，要“推進(jìn)健康相關(guān)業(yè)態(tài)融合發(fā)展”，包括：

　　1）促進(jìn)健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品等產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，壯大健康新業(yè)態(tài)、新模式。

　　2）支持面向老年人的健康管理、預(yù)防干預(yù)、養(yǎng)生保健、健身休閑、文化娛樂、旅居養(yǎng)老等業(yè)態(tài)深度融合，創(chuàng)新發(fā)展健康咨詢、緊急救護(hù)、慢性病管理、生活照護(hù)等智慧健康養(yǎng)老服務(wù)。

　　3）強(qiáng)化國(guó)有經(jīng)濟(jì)在健康養(yǎng)老領(lǐng)域有效供給。

　　4）推動(dòng)健康旅游發(fā)展，加快健康旅游基地建設(shè)。

　　5）選擇教學(xué)科研資源豐富、醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)、產(chǎn)業(yè)實(shí)力雄厚的城市或區(qū)域，以高水平醫(yī)院為基礎(chǔ)，完善綜合協(xié)同政策，打造健康產(chǎn)業(yè)集群。

　　為了鼓勵(lì)健康產(chǎn)業(yè)和健康管理服務(wù)的發(fā)展，《國(guó)民健康規(guī)劃》還提出，將針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài)加快標(biāo)準(zhǔn)制修訂等，完善相關(guān)的法治體系。

　　在我國(guó)健康險(xiǎn)能健康發(fā)展，管理式醫(yī)療能夠落地，一個(gè)重要的前提是能實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)。而這正是美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的HMO能夠成功的根基。

　　可以說，能夠?qū)崿F(xiàn)控費(fèi)，正是最能夠體現(xiàn)管理式醫(yī)療的“管理”之義的關(guān)鍵。

　　對(duì)于凱撒醫(yī)療集團(tuán)或美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)來說，在其自營(yíng)醫(yī)院和診所里實(shí)現(xiàn)控費(fèi)要容易得多。

　　在我國(guó)以公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)想要參與到醫(yī)療服務(wù)體系之中，在控費(fèi)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，則要難得多。只能實(shí)現(xiàn)被動(dòng)控費(fèi)。

　　最大的難點(diǎn)在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客戶和診療數(shù)據(jù)通常不會(huì)向其開放。沒有數(shù)據(jù)，何談控費(fèi)？

　　數(shù)據(jù)孤島的問題，也許會(huì)在將來逐漸破解。至少，《國(guó)民健康規(guī)劃》提供了這樣的可能性。

　　《國(guó)民健康規(guī)劃》提出：

　　要研究制定數(shù)據(jù)開放清單，開展政府醫(yī)療健康數(shù)據(jù)授權(quán)運(yùn)營(yíng)試點(diǎn)。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范公民健康信息管理使用，強(qiáng)化數(shù)據(jù)資源全生命周期安全保護(hù)。

　　構(gòu)建權(quán)威統(tǒng)一、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺(tái)，完善全民健康信息數(shù)據(jù)庫，推進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接入和數(shù)據(jù)共享。

　　探索建立衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制，通過全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享。

　　在已過去的那五年，不論是民眾的健康管理的自我意識(shí)，還是健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，都已發(fā)生了翻天覆地的變化，無論如何，未來還是值得期待的。

　　一位監(jiān)管人士曾經(jīng)過說，無論是商業(yè)健康保險(xiǎn)，還是整個(gè)醫(yī)療保障體系，乃至整個(gè)社會(huì)層面，“各方要形成合唱，而不是獨(dú)唱”。只有各方的利益訴求都要得到滿足，健康產(chǎn)業(yè)才能得到健康持續(xù)的發(fā)展。

　　(本文作者介紹：“喻觀財(cái)經(jīng)”創(chuàng)始人、資深財(cái)經(jīng)媒體人。長(zhǎng)期觀察和研究金融領(lǐng)域。)