子恒醫(yī)案

張子恒醫(yī)案

支某，女，67歲。

2018年12月7日初診：患者訴雙側(cè)臀部疼痛多年，加重1月。疼痛部位在雙側(cè)臀部環(huán)跳穴附近，近1月自覺著涼后疼痛明顯加重，活動(dòng)后疼痛有所好轉(zhuǎn)，伴有雙下肢沉重感，惡寒，少汗。曾服用溫陽方藥無明顯改善。無惡熱，無明顯口干口渴，無手足厥冷。眼睛干澀模糊，性情急躁。無明顯氣短乏力感覺，無打嗝胃脹。大便正常。夜尿1-2次。睡覺時(shí)常出現(xiàn)夜間蘇醒現(xiàn)象。

舌脈：左脈沉滑勢(shì)緩，右脈沉細(xì)弱。舌質(zhì)紅苔薄黃。

辨證：厥陰病夾瘀。寒熱錯(cuò)雜，瘀血阻絡(luò)。

處方：烏梅丸合桂枝茯苓丸。

烏梅15g 細(xì)辛6g 桂枝15g 黃連10g

黃柏10g 當(dāng)歸12g 黨參15g 附子10g

干姜10g 茯苓30g 桃仁10g 赤芍10g

地龍10g 花椒20粒 大棗5枚。 5付

2018年12月13日復(fù)診：諸證好轉(zhuǎn)。后背部偶有憋悶感，右脈弦緩，左脈沉緩。舌質(zhì)紅水滑苔。上方加薤白20g，三七粉6g（沖服），柴胡6g，茯苓斷貨改茯神10g。

2019年1月16日，患者親自來門診告知，服完上方，疼痛感未再出現(xiàn)，背部憋悶感也隨之消失，感謝萬分。

坐骨神經(jīng)痛中醫(yī)治療主要包括以下幾方面：一，中藥治療，常用的中藥方劑有獨(dú)活寄生湯，補(bǔ)陽還五湯，加味烏藥湯，葛根湯等，據(jù)相關(guān)報(bào)道其有效率可達(dá)90%以上。二，針灸治療，據(jù)研究報(bào)道，運(yùn)用還三針治療坐骨神經(jīng)痛，治愈率高達(dá)85%，有效率高達(dá)90%以上。使用環(huán)跳穴其次法合并溫針灸治療，坐股神經(jīng)痛有效率高達(dá)90%以上。三，推拿按摩，有報(bào)道研究稱該方法的有效率，達(dá)到90%以上。

臀區(qū)痛是慢性疼痛中較主要的疼痛部位。疼痛常出現(xiàn)于腰、臀、大腿部，很少超過膝關(guān)節(jié)。尤以臀部疼痛為主訴，常持續(xù)發(fā)生，少有間歇者，在臀上皮神經(jīng)行程中可找到固定壓痛點(diǎn)，此點(diǎn)即病變所在。

病因及常見疾病

病因有多種，如臀上皮神經(jīng)炎、肌肉勞損、坐骨神經(jīng)痛等。

1.臀上皮神經(jīng)炎

又稱“腰脊神經(jīng)后支痛”，其病因及常見疾病有：椎間小關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)增生、脊神經(jīng)后支卡壓、后支慢性無菌性炎癥等。因?yàn)?a target="_blank" >臀上皮神經(jīng)來自腰1～腰3脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支，分布于臀上外側(cè)皮膚，疼痛常出現(xiàn)于腰、臀、大腿部，很少超過膝關(guān)節(jié)。

2. 肌肉勞損

肌肉勞損是一種慢性、反復(fù)積累的微細(xì)損傷。常發(fā)生在肌肉活動(dòng)過多或固定姿勢(shì)下肌肉持久緊張的部位?？煞譃榧?、慢性兩類。常見部位為腰、頸、腿部的肌肉。臨床表現(xiàn)肌肉無力、勞累、酸痛、局部壓痛、活動(dòng)范圍受限、勞動(dòng)能力下降，繼而出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、酸脹、肌肉硬結(jié)、功能障礙等。

3. 坐骨神經(jīng)痛

按病損部位分根性和干性坐骨神經(jīng)痛兩種，前者多見。

（1）根性坐骨神經(jīng)痛：病變位于椎管內(nèi)，常見原因有腰椎間盤突出，其次有椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核、腰骶神經(jīng)根炎等。

（2）干性坐骨神經(jīng)痛：病變主要沿椎管外坐骨神經(jīng)走行出現(xiàn)的疼痛，原因有骶骼關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當(dāng)以及糖尿病等。

檢查

全面進(jìn)行全身檢查，婦女作婦科檢查。X線攝片對(duì)查明病因有重要意義。少數(shù)患者必要時(shí)采用腰椎穿刺和造影檢查。

鑒別診斷

1.臀部閃電疼痛

突然感覺一側(cè)臀部一陣劇痛，連帶著同一側(cè)的腿和足部也陣陣發(fā)麻，隨后疼痛慢慢消失。很可能是由于坐骨神經(jīng)損傷而產(chǎn)生的疼痛。

2.臀部酸痛

臀部酸痛也是門診常見的主訴之一，由于位置非常特殊，因此有很多時(shí)候常會(huì)和下背痛、坐骨神經(jīng)痛混淆不清。臀部酸痛除考慮關(guān)節(jié)本身的病變之外，同時(shí)也要排除關(guān)節(jié)周邊的病變，和遠(yuǎn)處病灶的牽扯痛。

3.臀部放射痛

致密性骶髂關(guān)節(jié)炎是一種以骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無改變。有復(fù)發(fā)性下腰痛，有時(shí)可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿。

治療原則

針對(duì)病因治療外，可酌情采用藥物治療，如消炎鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。物理治療特別適合于年老體弱、藥物過敏的患者。常用的有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、韓氏經(jīng)皮穴位及神經(jīng)刺激療法、經(jīng)皮電刺激療法、直線偏振光療法、低能量激光療法等。局部痛點(diǎn)阻滯治療可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時(shí)可收到顯著效果。必要時(shí)使用神經(jīng)毀損術(shù)，對(duì)一些頑固性疼痛的患者，常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯后療效不明顯或短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，可采用此方法。