在美國(guó)每年約79.5萬(wàn)的腦卒中患者中，約有10%是腦內(nèi)出血（ICH）。ICH是由于腦血管急性破裂導(dǎo)致血液外滲到腦實(shí)質(zhì)并造成腦損傷。在美國(guó)和國(guó)際上，ICH對(duì)醫(yī)療資源匱乏的人群的影響似乎更大。在美國(guó)的研究中，黑人的ICH發(fā)病率比白人高約1.6倍，墨西哥裔美國(guó)人比非西班牙裔白人高1.6倍。在國(guó)際上，無(wú)論是在所有腦卒中的比例還是發(fā)病率，中低收入國(guó)家的均遠(yuǎn)高于高收入國(guó)家。

腦出血對(duì)公眾健康所造成的更為嚴(yán)重的威脅，不僅僅是因?yàn)樗陨淼陌l(fā)病率，更在于它的許多其他方面特性。腦出血被認(rèn)為是急性腦卒中中最致命的一種，早期死亡率約為30%-40%，且到目前為止，幾乎沒(méi)有改善。即使在血壓控制方面取得了改善，腦出血的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)急劇增加，因此預(yù)計(jì)隨著人口的老齡化，腦出血的發(fā)病率仍將居高不下。ICH另一個(gè)增長(zhǎng)的原因是抗凝藥物的更廣泛使用，這一趨勢(shì)將會(huì)抵消新型抗凝藥物帶來(lái)的降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

因此，腦出血仍然需要在現(xiàn)有治療的各個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)，并引進(jìn)新的治療方法，包括一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、急性期住院治療和卒中后康復(fù)方面。本指南旨在將ICH領(lǐng)域的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，并為臨床實(shí)踐提供實(shí)用的建議。

本指南中列出的建議以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，并盡可能得到廣泛證據(jù)審查的支持。在2020年10月至2021年3月期間，我們檢索了主要以人類(lèi)為研究對(duì)象、以英語(yǔ)發(fā)表并被MEDLINE、PubMed、Cochrane Library和其他與本指南相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)索引的研究文獻(xiàn)。在某些部分，也納入了2021年3月-11月期間發(fā)表的足以影響建議內(nèi)容、推薦等級(jí)（COR）或證據(jù)級(jí)別（LOE）的其他試驗(yàn)。對(duì)于使用的特定搜索詞，讀者可以參考本指南的在線補(bǔ)充資料，其中包含了最后的證據(jù)表，總結(jié)了指南編寫(xiě)小組用于制定建議的證據(jù)。此外，指南編寫(xiě)小組審閱了AHA/ASA先前發(fā)布的與主題相關(guān)的論文。本文件中所選的參考文獻(xiàn)是有代表性的，但并非全部。

每個(gè)主題分配了一個(gè)主要作者和審稿人。作者的分配是基于指南撰寫(xiě)組成員的專業(yè)領(lǐng)域，并且他們與該部分領(lǐng)域相關(guān)的行業(yè)沒(méi)有任何利害關(guān)系。所有的建議都經(jīng)過(guò)了充分的審查，并在整個(gè)指南撰寫(xiě)組中進(jìn)行了討論，以便為該指南提供不同的觀點(diǎn)和考慮。然后對(duì)建議進(jìn)行投票，并采用修改后的德?tīng)柗疲―elphi）程序來(lái)達(dá)成共識(shí)。指南撰寫(xiě)組成員如果與某些建議相關(guān)的行業(yè)存在利害關(guān)系，則回避對(duì)這些建議的投票。本指南中的所有建議都得到了88.9%至100%有投票權(quán)的指南編寫(xiě)小組成員的同意。

指南撰寫(xiě)組由七名臨床神經(jīng)內(nèi)科專家、三名神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)專家、三名神經(jīng)外科醫(yī)生、一名急診醫(yī)生、一名血液學(xué)家、一名康復(fù)醫(yī)生、一名委員會(huì)認(rèn)證的急性護(hù)理護(hù)士、一名培訓(xùn)中的研究員和一名非專業(yè)/患者代表組成。撰寫(xiě)組包括來(lái)自AHA/ASA、美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)/神經(jīng)外科醫(yī)生大會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)的代表。本文件的附錄1列出了指南撰寫(xiě)組成員與行業(yè)和其他實(shí)體的相關(guān)關(guān)系。為充分透明起見(jiàn)，指南撰寫(xiě)組成員的全面披露信息可在網(wǎng)上查閱。

本文件由AHA/ASA科學(xué)聲明監(jiān)督委員會(huì)、AHA科學(xué)咨詢和協(xié)調(diào)委員會(huì)、AHA執(zhí)行委員會(huì)，來(lái)自美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)、血管和介入神經(jīng)病學(xué)會(huì)、美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)/神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的審閱專家；以及53位獨(dú)立審稿人進(jìn)行了審核。附錄2列出了審稿人的綜合披露信息。

本指南涉及成人ICH的診斷、治療和預(yù)防，旨在更新和取代AHA/ASA 2015 ICH指南。2022年指南明確限于非頭部創(chuàng)傷引起的、沒(méi)有血管結(jié)構(gòu)性原因的自發(fā)性ICH，如血管畸形、囊狀動(dòng)脈瘤或腫瘤卒中。這些沒(méi)有明顯結(jié)構(gòu)性或創(chuàng)傷性原因的出血通常被稱為原發(fā)性ICH（見(jiàn)第2.1節(jié)小血管疾病類(lèi)型中對(duì)該術(shù)語(yǔ)的進(jìn)一步評(píng)論）。因此，本指南與AHA/ASA關(guān)于治療動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或未破裂的囊狀動(dòng)脈瘤的指南或科學(xué)聲明并不重合。然而，本指南涉及ICH的影像學(xué)方法，有助于區(qū)分原發(fā)性ICH和這些其他原因。

本指南旨在涵蓋原發(fā)性ICH的整個(gè)過(guò)程（圖1），從發(fā)病的機(jī)理（第2節(jié)）、急診的地點(diǎn)和救治機(jī)構(gòu)（第3節(jié)）、初步診斷和評(píng)估（第4節(jié)）、急性內(nèi)科和外科干預(yù)（第5.1、5.2和第6節(jié)）到ICH后并發(fā)癥的進(jìn)一步住院治療（第5.3-5.5節(jié)）、治療目標(biāo)評(píng)估（第7節(jié)）、康復(fù)和恢復(fù)（第8節(jié)）以及復(fù)發(fā)性ICH的二級(jí)預(yù)防（第9節(jié)）。由于ICH和缺血性卒中在發(fā)病機(jī)制和病程上有很大的不同，撰寫(xiě)組在可能的情況下，力圖將其建議建立在專門(mén)從ICH患者群體中獲得的數(shù)據(jù)上。然而，住院醫(yī)療護(hù)理和ICH后康復(fù)的某些方面在ICH患者和缺血性卒中患者之間可能是相似的。因此，請(qǐng)讀者參考AHA/ASA關(guān)于缺血性卒中在這些重疊領(lǐng)域的相關(guān)指南和科學(xué)聲明。表1是讀者可能感興趣的相關(guān)AHA/ASA指南和科學(xué)聲明的清單。

圖1

本指南與以往缺血性卒中指南相銜接的另一個(gè)具有挑戰(zhàn)的領(lǐng)域是ICH后，患者如果同時(shí)具有出血性和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)如何使用抗血栓藥物（9.1.3節(jié)，抗血栓藥物的管理）。本指南并不重新評(píng)估有關(guān)未來(lái)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的大量文獻(xiàn)，而是請(qǐng)讀者參考現(xiàn)有的AHA關(guān)于一級(jí)和二級(jí)缺血性卒中預(yù)防的指南。

本指南設(shè)立一個(gè)新的章節(jié)，內(nèi)容是評(píng)估先前沒(méi)有ICH但有神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果提示存在ICH風(fēng)險(xiǎn)的，如腦微出血或出血性微血管病變。這個(gè)內(nèi)容之前也在AHA關(guān)于無(wú)癥狀腦血管疾病這一更廣泛領(lǐng)域的科學(xué)聲明中討論過(guò)，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)不屬于ICH管理的范疇。但本指南撰寫(xiě)組還是納入了這一章節(jié)（9.2，高危影像患者的ICH一級(jí)預(yù)防），因?yàn)樗c復(fù)發(fā)性ICH二級(jí)預(yù)防的考慮因素密切相關(guān)（9.1，二級(jí)預(yù)防），而且這些小的出血性病變?cè)跒槠渌m應(yīng)癥進(jìn)行的磁共振成像（MRI）中偶然發(fā)現(xiàn)的頻率很高。關(guān)于如何解釋偶然發(fā)現(xiàn)的出血性病變并采取行動(dòng)的證據(jù)仍然有限，但隨著這一檢查方法被廣泛納入研究和臨床實(shí)踐，這種證據(jù)可能會(huì)增加。

建議是以建議等級(jí)和證據(jù)等級(jí)來(lái)指定的。建議等級(jí)表示建議的強(qiáng)度，包括估計(jì)的受益程度和與風(fēng)險(xiǎn)的比例的確定性。證據(jù)等級(jí)根據(jù)臨床試驗(yàn)和其他來(lái)源的數(shù)據(jù)的類(lèi)型、數(shù)量和一致性來(lái)評(píng)定支持干預(yù)措施的科學(xué)證據(jù)的質(zhì)量（表2）。

表2.建議等級(jí)和證據(jù)等級(jí)（2019年5月更新）