肺癌是每年新發(fā)患者數(shù)量最多的癌癥類型之一。這眾多的患者之間有著或多或少的差異，很多患者的病情更是錯(cuò)綜復(fù)雜。如何針對(duì)每一名患者的情況施予治療，是肺癌精準(zhǔn)治療的一大難題。

這一次，基因藥物匯將與大家分享一個(gè)來(lái)自MD安德森癌癥中心的Anne S. Tsao醫(yī)學(xué)博士的案例討論，帶大家了解外國(guó)專家在治療一些特殊類型的非小細(xì)胞肺癌患者時(shí)，系統(tǒng)的思路。

首先，這是一位64歲、無(wú)吸煙史的男性患者?；颊咭蚣又氐钠７?、持續(xù)干咳以及輕度進(jìn)行性呼吸困難，以及日常運(yùn)動(dòng)中胸部不適而前往就診。在過(guò)去4個(gè)月中，患者的體重減輕了3.63公斤（8磅）。

患者有高血壓和高膽固醇血癥，均通過(guò)藥物控制良好。他的家族中沒(méi)有相關(guān)的癌癥病史，從不吸煙。

聽(tīng)診檢查結(jié)果顯示患者的右下肺呼吸音減弱；ECOG評(píng)分為1分；胸部CT提示患者肺右下葉存在一個(gè)3.5 cm的腫塊，右側(cè)有少量結(jié)節(jié)性胸腔積液；縱隔淋巴結(jié)受累。

PET CT結(jié)果顯示患者有多處骨轉(zhuǎn)移，包括椎骨和左肩胛骨；腦部MRI提示沒(méi)有腦轉(zhuǎn)移病灶。

最終，患者被診斷為ⅣB期肺腺癌。

Tsao博士給出了比較詳細(xì)的分析。

首先，根據(jù)KEYNOTE-189試驗(yàn)的結(jié)構(gòu)，針對(duì)PD-L1低于50%的患者，鉑類化療/培美曲塞聯(lián)合免疫治療的方案是有益的。但是這位患者沒(méi)有吸煙史，且又是腺癌，有很大概率存在致癌驅(qū)動(dòng)基因突變。

而驅(qū)動(dòng)基因突變陽(yáng)性的患者，對(duì)于免疫治療的響應(yīng)并不算理想，甚至部分突變患者接受免疫治療的療效較差，采用免疫三聯(lián)療法可能并不能取得真正理想的結(jié)果。

EGFR外顯子20插入突變（ex20ins）是一種相對(duì)比較罕見(jiàn)的突變類型，臨床上并不常見(jiàn)。且由于部分基因檢測(cè)方式對(duì)于ex20ins不夠敏感，更多地需要依靠如二代測(cè)序等更先進(jìn)的檢測(cè)手段，因此可能很多醫(yī)生對(duì)于這種突變亞型還比較陌生。

2022年的ESMO EGFR突變非小細(xì)胞肺癌治療專家共識(shí)當(dāng)中提到了這樣一句話，早期報(bào)告低估了EGFR外顯子20插入突變（ex20ins）的患病率。

主要限于當(dāng)時(shí)檢測(cè)的水平，我們一直認(rèn)為ex20ins是一種比較罕見(jiàn)的EGFR突變亞型，占所有EGFR的2%~6%。但最近隨著二代測(cè)序（NGS）的發(fā)展與普及，我們逐漸意識(shí)到，ex20ins的占比遠(yuǎn)比我們想象中更高，大約占所有已鑒定EGFR突變的12%。如果大家希望了解關(guān)于二代測(cè)序的詳細(xì)信息，可以咨詢基因藥物匯（400-686-1602）。

在非敏感EGFR突變當(dāng)中，大約50%左右（部分統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果）為EGFR ex20ins突變。這部分突變的患者接受阿法替尼（一款第二代EGFR抑制劑）治療，整體緩解率8.7%，中位無(wú)進(jìn)展生存期2.7個(gè)月；中國(guó)的現(xiàn)實(shí)世界研究結(jié)果也顯示，患者接受各代EGFR抑制劑治療的中位緩解持續(xù)時(shí)間為2.9個(gè)月，甚至不如化療的6.4個(gè)月。

在一項(xiàng)篩選了62464例晚期非小細(xì)胞肺癌患者的統(tǒng)計(jì)研究中，ex20ins患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期僅有2.86個(gè)月，中位總生存期僅有7.45個(gè)月，與其它EGFR突變亞型的10.45個(gè)月和25.49個(gè)月相比，甚至不到三分之一。

那么，對(duì)于這位患者來(lái)說(shuō)，更合適的“二線治療手段”，同樣在不考慮臨床試驗(yàn)的情況下，應(yīng)該選擇什么呢？