頭頸部腫瘤是世界范圍內(nèi)第六大常見(jiàn)的惡性腫瘤，5年總體生存率低于50%，其中，頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）是主要的病理類型。盡管HNSCC的治療方法已取得一定進(jìn)展，但其5年總體生存率并沒(méi)有明顯提高，診療規(guī)范性亦有待加強(qiáng)。2022年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)已于4月23-24日正式召開(kāi)，國(guó)內(nèi)各腫瘤領(lǐng)域知名家以講座和報(bào)告的形式對(duì)2022年度CSCO指南進(jìn)行了解讀和研討，其中頭頸部腫瘤診療指南已連續(xù)第五年進(jìn)行了更新。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院郭曄教授就 《CSCO關(guān)于頭頸部腫瘤診療指南2022》的更新要點(diǎn)進(jìn)行了相關(guān)解讀。

HNSCC早診早治仍存挑戰(zhàn)

規(guī)范化診療需MDT合作

Q1: 作為頭頸癌腫瘤領(lǐng)域的資深專家，請(qǐng)您談一下目前頭頸部鱗癌在我國(guó)的診療現(xiàn)狀如何？還有哪些亟待解決的問(wèn)題和突破的方向？

郭曄教授：HNSCC是頭頸部腫瘤最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，占比達(dá)90%以上。HNSCC診療非常需要多學(xué)科、多模式參與治療。目前國(guó)內(nèi)主要由外科、放療科及少部分內(nèi)科組成，在此方面，國(guó)內(nèi)多學(xué)科診療模式（MDT）仍需加強(qiáng)，尤其HNSCC在內(nèi)科相對(duì)少見(jiàn)，腫瘤內(nèi)科專門(mén)從事頭頸部腫瘤診療工作的醫(yī)生較為欠缺，相比外科和放療科，更亟待提高。其次，HNSCC的早診早治仍存在困難。一方面，多數(shù)HNSCC患者長(zhǎng)期抽煙、酗酒，就診意愿較差；另一方面，HNSCC的某些癥狀，如口腔潰瘍、口腔疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等，與一些常見(jiàn)的良性疾病癥狀相似，容易混淆，這都為早診早治帶來(lái)了一定難度。此外，更為重要的是，需加強(qiáng)HNSCC的診療規(guī)范性。相比于其他瘤種，頭頸部腫瘤的治療較為復(fù)雜，發(fā)病部位很多，治療過(guò)程中可涉及外科、放療、內(nèi)科不同領(lǐng)域，不同治療方式的應(yīng)用次序及聯(lián)合治療等都有很多學(xué)問(wèn)。因此，CSCO指南連續(xù)五年以來(lái)，對(duì)頭頸部腫瘤持續(xù)更新，希望能為全國(guó)頭頸部腫瘤的規(guī)范化治療提供一定指導(dǎo)和幫助。

2022 CSCO指南唾液腺癌診療章節(jié)重點(diǎn)更新

為罕見(jiàn)難治的腫瘤患者提供更多指導(dǎo)

Q2: 目前，CSCO指南已經(jīng)成為眾多腫瘤領(lǐng)域臨床醫(yī)生日常工作的重要指導(dǎo)，請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為2022 CSCO指南在頭頸部鱗癌診療方面，相較于前版指南有哪些更新？指南更新對(duì)未來(lái)頭頸部鱗癌的診療管理有什么指導(dǎo)意義？

郭曄教授：前版指南主要針對(duì)頭頸部鱗癌，唾液腺癌作為頭頸部腫瘤中相對(duì)少見(jiàn)的類型，雖然發(fā)病率較低，僅占頭頸部腫瘤的10%左右，但其治療非常復(fù)雜，新版指南對(duì)該章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行了全面更新。頭面部唾液腺分布較為廣泛，因此，唾液腺癌可能發(fā)生在頭面部所有器官，且腫瘤組織學(xué)類型復(fù)雜，腫瘤治療高度依賴于病理學(xué)對(duì)疾病分級(jí)的確定，低度惡性和高度惡性的治療模式存在差別。既往，國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于唾液腺癌多學(xué)科的診療指南，因此，在2022版的頭頸腫瘤診療指南中，對(duì)唾液腺癌章節(jié)進(jìn)行了重要更新。受限于人數(shù)較少，很多推薦意見(jiàn)仍基于回顧性分析結(jié)果，沒(méi)有大樣本或前瞻性數(shù)據(jù)支持，需編寫(xiě)組成員對(duì)大量的文獻(xiàn)做循證學(xué)級(jí)別的判斷，最終經(jīng)過(guò)互相討論，并結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，編成全新章節(jié)。這是2022版頭頸腫瘤指南中最重要的更新內(nèi)容之一，也希望對(duì)于一些少見(jiàn)的腫瘤，能夠隨著指南單獨(dú)章節(jié)的公布，以及未來(lái)一系列的巡講活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤診療的規(guī)范性，更好造福相對(duì)罕見(jiàn)、難治的腫瘤患者。

帕博利珠單抗成為R/M HNSCC一線治療“基石”

PD-L1表達(dá)指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥獲益更優(yōu)

Q3: 新版指南中，帕博利珠單抗仍被建議用于R/M HNSCC的一線治療，且為Ⅰ級(jí)專家推薦（ⅠA類證據(jù)），請(qǐng)您結(jié)合帕博利珠單抗一線治療方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)，談一下帕博利珠單抗對(duì)患者的長(zhǎng)期生存帶來(lái)哪些影響？

郭曄教授：R/M HNSCC一線治療已全面進(jìn)入免疫時(shí)代，基于KEYNOTE-048研究，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）均已搶先獲批帕博利珠單抗單藥和聯(lián)合治療用于R/M HNSCC的一線治療。在2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中，帕博利珠單抗已被列為I級(jí)專家推薦，今年新版指南中的地位沒(méi)有明顯改變，但臨床中的應(yīng)用將會(huì)更為廣泛。帕博利珠單抗作為R/M HNSCC的一線治療推薦，需參考PD-L1表達(dá)，PD-L1陽(yáng)性患者單藥治療獲益較好，陰性患者可選擇聯(lián)合治療。2021年，用于帕博利珠單抗伴隨診斷的Dako 22C3抗體在全國(guó)各大醫(yī)院的病理科及第三方檢測(cè)平臺(tái)已建立，極大程度提高了檢測(cè)及用藥的可及性，助力精準(zhǔn)治療方案的選擇。

從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中不難看出，自帕博利珠單抗獲得我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，被指南推薦用于R/M HNSCC的一線治療以來(lái)，已得到患者的廣泛認(rèn)可。且除此之外，其他PD-1/L1單抗在HNSCC一線治療領(lǐng)域的研究均未取得成功，這無(wú)疑進(jìn)一步驗(yàn)證了帕博利珠單抗在HNSCC一線治療中具有非常強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)地位。在日常診療當(dāng)中，我在參考PD-L1表達(dá)的同時(shí)，也會(huì)根據(jù)患者疾病情況，如腫瘤負(fù)荷、生長(zhǎng)速度、超進(jìn)展基因表達(dá)等情況，綜合評(píng)估選擇治療方案。期待在未來(lái)的指南推薦中，能夠做更深入的解讀，更好助力全國(guó)頭頸腫瘤醫(yī)生用好這一有力武器，推動(dòng)HNSCC精準(zhǔn)治療，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)獲益。

免疫治療改善患者生存質(zhì)量

聯(lián)合治療及有效人群篩選為未來(lái)方向

Q4: 近年來(lái)，免疫治療已在多個(gè)腫瘤領(lǐng)域取得了突破性的進(jìn)展，請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為，免疫治療在頭頸部鱗癌治療領(lǐng)域的中占據(jù)怎樣的地位，臨床應(yīng)用前景如何？

郭曄教授：免疫單藥或聯(lián)合治療目前已覆蓋HNSCC的一線及二線治療?？傮w而言，HNSCC在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的階段，對(duì)化療的耐受性較差，很多患者進(jìn)行化療后，雖然短期內(nèi)腫瘤縮小，但緩解期較短，且化療的毒性反應(yīng)也往往會(huì)降低患者生活質(zhì)量，因此，對(duì)于這類患者，去化療是非常重要治療目標(biāo)。有了帕博利珠單抗這一免疫治療的“基石”以后，越來(lái)越多的探索希望在“基石”的基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他藥物，能夠替代化療，減輕毒性，發(fā)揮更好的療效。目前為止，眾多希望實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的臨床研究正在進(jìn)行中，包括小分子抗血管生成藥物聯(lián)合帕博利珠單抗、抗EGFR單抗聯(lián)合帕博利珠單抗等PD-1藥物的靶免聯(lián)合策略，以及與TIGIT、LAG3等新型免疫藥物、溶瘤病毒、腫瘤相關(guān)疫苗等的聯(lián)合治療。期待能夠進(jìn)一步激活T細(xì)胞活性，或抑制免疫抑制性相關(guān)細(xì)胞因子，更好改善免疫微環(huán)境，提高免疫治療獲益。未來(lái)，通過(guò)大量臨床研究，幫助篩選有效人群，針對(duì)性接受某種聯(lián)合治療策略，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)獲益，也將是發(fā)展的方向，具有較好的前景。