頸動(dòng)脈蹼（carotid web，CaW）是一種罕見(jiàn)的非粥樣斑塊狀、局灶擱板狀的纖維組織突起，累及頸動(dòng)脈球部的內(nèi)膜后壁。CaW與繼發(fā)于血流停滯和隨后的CaW囊內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的栓塞性同側(cè)缺血性卒中有關(guān)。CaW在其他原因不明的年輕健康栓塞性卒中患者中常被忽視?；诜乔秩胄猿上穹绞降拿鞔_診斷通常因CaW的稀有性和多變的外觀而延遲。血管內(nèi)成像方式如血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）已被提議作為數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的輔助手段來(lái)評(píng)估CaW。盡管IVUS在診斷CaW中的效用有限，但OCT在CaW中的應(yīng)用尚待描述。在本報(bào)告中，研究者研究了OCT作為輔助成像方式在評(píng)估復(fù)發(fā)缺血性年輕卒中患者中CaW形態(tài)和成分的效用。

一位有復(fù)發(fā)性右半球卒中病史的43歲女性非吸煙者，需要對(duì)隱源性卒中（cryptogenic strokes）進(jìn)行全面檢查?；颊邚?6歲開(kāi)始出現(xiàn)三個(gè)獨(dú)立的右大腦中動(dòng)脈（MCA）區(qū)域梗塞。第一次卒中是在就診前七年和開(kāi)始口服避孕藥后不久。鑒于MCA高密度征象和可能的血栓形成狀態(tài)，認(rèn)為是栓塞致病，并使用雙重抗血小板藥物治療（圖1）。盡管進(jìn)行了抗凝治療，但第二次MCA卒中發(fā)生在就診前三年。當(dāng)時(shí)的檢查顯示一個(gè)非常小的卵圓孔未閉（patent foramen ovale），已修復(fù)。第三次卒中發(fā)生在就診前一個(gè)月，在接受雙重抗血小板治療時(shí)因出血性轉(zhuǎn)化而復(fù)雜。每次缺血事件均并發(fā)右側(cè)M1段閉塞。在缺血事件中MRA監(jiān)測(cè)觀察到假定的栓塞性M1閉塞部分再通。對(duì)頸部MRA的回顧性審查確定了可能的細(xì)微CaW。DSA顯示右側(cè)頸動(dòng)脈球中有一個(gè)輕微的擱板狀突起，頸動(dòng)脈球內(nèi)有明顯的對(duì)比度停滯（圖1）。

圖1. （A）軸向彌散限制（diffusion restriction）MRI顯示在（B）頭部CT上右側(cè)MCA密度征象（箭）和（C）腦MRA 3D重建證實(shí)閉塞的第一次缺血事件累及右側(cè)島葉。（D）頸部MRA的初始3D重建發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸動(dòng)脈球突出（箭）。（E）側(cè)位右側(cè)頸總動(dòng)脈投射顯示CaW（箭）與（F）晚期球部中顯著的對(duì)比劑停滯（箭）。

在完全血流阻滯下，使用2.7F Dragonfly OCT成像導(dǎo)管（Abbott）對(duì)頸動(dòng)脈球部病變進(jìn)行血管內(nèi)OCT成像，圖像顯示內(nèi)膜纖維增生的局限性區(qū)域與DSA上的擱板狀突起相對(duì)應(yīng)，這證實(shí)了CaW的診斷（圖2）；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血栓或動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)?；颊呓邮芰薈arotid Wallstent（波士頓科學(xué)公司，加利福尼亞州，美國(guó)）的治療，以將CaW向外移到血管壁上，從而減少導(dǎo)致血栓形成的湍流和停滯。對(duì)照DSA和OCT圖像顯示CaW塌陷到血管壁和令人滿意的支架位置（圖3）?；颊叻秒p重抗血小板藥物后出院回家，并在3個(gè)月的隨訪中保持無(wú)癥狀。

圖2. （A）右頸總動(dòng)脈側(cè)位投射基線與相應(yīng)的OCT橫截面圖像：（B）頸內(nèi)動(dòng)脈，（C & D）頸動(dòng)脈球，和（E）頸總動(dòng)脈。在C和D層觀察到與DSA上的CaW相對(duì)應(yīng)的高密度血管壁突起。

圖3. （A）支架部署后右側(cè)頸總動(dòng)脈側(cè)位投射和相應(yīng)的OCT橫截面圖像，顯示由支架施加的外向徑向力引起的CaW塌陷（C和D）。

CaW是一種局灶性非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，累及顱外頸動(dòng)脈血管系統(tǒng)。手術(shù)切除的CaW的組織病理學(xué)分析顯示內(nèi)膜肌纖維增生，一些人將CaW歸類為纖維肌發(fā)育不良的局灶性變異。CaW是罕見(jiàn)的病變，歷史上被忽視或只是誤診。然而，最近，CaW越來(lái)越被認(rèn)為是一種年輕患者隱源性卒中的原因。CaW的檢測(cè)受成像方式的影響。

DSA被廣泛接受為診斷CaW的金標(biāo)準(zhǔn)模式。非侵入性血管成像，即CT血管造影（CTA），在診斷CaW方面表現(xiàn)出與DSA相當(dāng)?shù)男阅堋SA的空間分辨率雖然優(yōu)于CTA，但僅限于腔內(nèi)分析，缺乏直接的血管壁形態(tài)分析。血管內(nèi)成像方式已被提議作為DSA的輔助手段來(lái)診斷疑似CaW。然而，100–150μm空間分辨率的IVUS不足以診斷CaW，未能充分區(qū)分動(dòng)脈粥樣硬化、CaW和血栓。OCT提供出色的血管內(nèi)圖像，通過(guò)測(cè)量近紅外光的反射，空間分辨率提高了10倍（10-20μm）。OCT的診斷準(zhǔn)確性已通過(guò)對(duì)人體標(biāo)本的廣泛組織學(xué)分析得到驗(yàn)證。在冠狀動(dòng)脈血管中，OCT可以區(qū)分脂質(zhì)、纖維化組織和鈣，消除IVUS觀察到的特征性鈣陰影。OCT可以可靠地識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊中的薄帽纖維粥樣斑塊和纖維化粥樣斑塊。

在本報(bào)告中，研究者展示了OCT作為DSA的輔助手段來(lái)確認(rèn)疑似CaW的診斷效用。在OCT上，CaW清楚地顯示為與DSA上看到的“擱板”相對(duì)應(yīng)的腔內(nèi)突起。OCT上血管壁突出的纖維化外觀有助于確認(rèn)CaW的診斷。此外，OCT證明了徑向擴(kuò)張的支架能夠?qū)Ⅴ腠數(shù)皆谘鼙谏弦詼p少血流停滯。盡管OCT提供了高分辨率成像，但它確實(shí)有其局限性。首先，由于組織對(duì)光的過(guò)度散射，它的視野深度受到限制，這將景深降低到大約2毫米。其次，在臨床水平上，該技術(shù)的圓周視野<10mm，導(dǎo)致大血管的可視化不完整。第三，OCT的使用通常需要完全阻止通過(guò)血管的血流，因?yàn)檠簳?huì)減弱發(fā)射的光并阻礙圖像采集。第四，OCT會(huì)受到大量偽影的影響，識(shí)別CaW等細(xì)微發(fā)現(xiàn)需要專業(yè)知識(shí)。第五，OCT是一種側(cè)視（side-viewing）設(shè)備，其中后處理圖像是在穿過(guò)潛在不穩(wěn)定病變通過(guò)旋轉(zhuǎn)拉回生成的。因此，必須仔細(xì)平衡使用此工具確認(rèn)診斷的好處與獲取圖像的風(fēng)險(xiǎn)。最后，在本研究中，OCT在頸動(dòng)脈中的使用被認(rèn)為是適應(yīng)癥以外的，使用目的限制為研究。