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圖一為維基百科對(duì)“Spinal disc herniation”一詞的解釋?zhuān)g過(guò)來(lái)就是“椎間盤(pán)柔軟的中間部分向外凸出，撕裂外側(cè)纖維環(huán)”，即髓核突破纖維環(huán)膨出。這是腰椎間盤(pán)突出最根本的生物學(xué)原因，也是在提到這個(gè)疾病時(shí)，最先出現(xiàn)在我腦海里的畫(huà)面。 
但實(shí)際上，問(wèn)題并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。就像所有人都知道，徒手就可以用橡皮泥捏出玩偶，但具體的細(xì)節(jié)則非常復(fù)雜，一千個(gè)人能捏出一千個(gè)不同的橡皮泥玩偶。我們?cè)谀壳澳軌蚪佑|到的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及文獻(xiàn)研究，都是對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行概率統(tǒng)計(jì)，就像不同年齡段的人群捏出的玩偶有怎樣的特征差異？不同族裔的人群是否會(huì)有迥然不同的思路？捏動(dòng)物的人群和捏小車(chē)的人群各有怎樣的特征？而髓核，這塊被致密的纖維環(huán)包裹的“橡皮泥”，同樣背負(fù)著許多不為人知的秘密（。。。）?，尤其是疼痛相關(guān)的問(wèn)題，需要我們進(jìn)一步探索。例如，特定方向的膨出會(huì)伴隨什么樣的其它特征？不同癥狀應(yīng)當(dāng)怎樣細(xì)化歸因？膨出是否一定意味著神經(jīng)壓迫甚至神經(jīng)損傷？髓核的膨出與疼痛感知有怎樣的聯(lián)系？雖然現(xiàn)在關(guān)于疼痛性腰椎神經(jīng)根病的解釋尚未產(chǎn)生一個(gè)確切的說(shuō)法，但我們可以肯定的是，膨出的髓核及其周邊的組織，尤其是神經(jīng)組織，一個(gè)都跑不了。眾所周知，彎腰是有活動(dòng)范圍的，如果對(duì)這個(gè)有疑問(wèn)，可以試試站立位伸膝彎腰指尖碰腳尖。???后縱韌帶位于脊椎椎體后方，椎管內(nèi)側(cè)前壁，它在緊繃時(shí)為限制脊柱的過(guò)度屈曲，提供了微弱的力量。后縱韌帶起自樞椎，至骶骨上側(cè)緣，在行進(jìn)過(guò)程中，與椎間盤(pán)的纖維環(huán)連接在一起，以加固椎間盤(pán)，阻止髓核向后膨出。同樣與椎間盤(pán)相連的，還有椎體前方的前縱韌帶。如果說(shuō)前縱韌帶寬而厚，那么后縱韌帶則為窄而薄，因此，前縱韌帶阻止髓核向前膨出的能力，較后縱韌帶優(yōu)秀。而椎間盤(pán)突出，也更多地發(fā)生在椎間盤(pán)的后外側(cè)方向，因?yàn)檫@里很薄弱，缺乏來(lái)自前縱韌帶和后縱韌帶的包裹保護(hù)。就像我們握緊手來(lái)擠壓橡皮泥，橡皮泥會(huì)從指縫間溢出，而非突破用力的手。
圖五文章是一項(xiàng)關(guān)于疼痛性腰椎神經(jīng)根病患者的探索性研究，其discussion的部分，對(duì)神經(jīng)壓迫與疼痛感知的相關(guān)研究進(jìn)行了簡(jiǎn)短的文獻(xiàn)綜述，我翻譯，整理并附加我個(gè)人的理解如下（黃色背景節(jié)段為圖五原文翻譯）：感覺(jué)纖維主要起源于椎間關(guān)節(jié)、后縱韌帶和脊神經(jīng)，這也是我們嘗試去溯源疼痛的思維起點(diǎn)。混合脊神經(jīng)包含運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和交感神經(jīng)纖維。其背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglia，DRG）的分支由傳入感覺(jué)細(xì)胞構(gòu)成，負(fù)責(zé)將本體感受相關(guān)的神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至脊髓，可以將它理解為本體感受的中轉(zhuǎn)?站。DRG受到壓迫的椎間孔外腰椎間盤(pán)突出，會(huì)比DRG未被壓迫的椎間孔外椎間盤(pán)突出導(dǎo)致更多腿部疼痛和步行受限。但事實(shí)上，不止于此。?由于脊神經(jīng)來(lái)源復(fù)雜，在神經(jīng)根損傷發(fā)生時(shí)，各種癥狀會(huì)排列組合。 不過(guò)，一根香蕉和一個(gè)蘋(píng)果，跟一把五谷雜糧再怎么被隨機(jī)?挑選?，最顯眼且占比最大的還是香蕉和蘋(píng)果，所以它倆總是會(huì)被重點(diǎn)關(guān)注，被拉出來(lái)樹(shù)典型?。不是說(shuō)五谷雜糧不重要，而是它們比這倆水果更容易被忽視?。?本文的香蕉和蘋(píng)果，就是感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。如果脊神經(jīng)根受壓，軀干和四肢會(huì)產(chǎn)生分界明顯的節(jié)段性感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，且疼痛輻射的距離與神經(jīng)根上的壓力成正比。例如，如果腰部神經(jīng)根只是輕微受壓，坐骨神經(jīng)痛只會(huì)放射到大腿，但更強(qiáng)的壓迫會(huì)放射到足部。當(dāng)然了，香蕉也有被忽視的時(shí)候。有一些外觀看起來(lái)很?chē)?yán)重的脊柱畸形，沒(méi)能壓迫不到神經(jīng)根和其他痛覺(jué)敏感組織，問(wèn)患者感受，就會(huì)聽(tīng)到：“還好啊，我?不痛啊。”解剖學(xué)和影像學(xué)研究顯示椎間盤(pán)的膨出與臨床癥狀無(wú)關(guān)，但病變程度會(huì)隨著受試者年齡增加而加重。這里要提到的是，MRI在仰臥位進(jìn)行，無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別直立位的軸向負(fù)荷對(duì)椎管和神經(jīng)孔大小的影響，進(jìn)而難以由此準(zhǔn)確測(cè)量神經(jīng)根受壓的程度。另外，MRI檢查報(bào)告對(duì)神經(jīng)根受累疾病的高錯(cuò)誤解釋率，也會(huì)影響對(duì)神經(jīng)根壓迫的評(píng)估。基于上段的相關(guān)考慮，圖五文章的研究測(cè)量了40名受試者椎間盤(pán)的受壓特征，結(jié)果顯示，90% 的椎間盤(pán)被擠壓，55% 向頭側(cè)或尾側(cè)遷移。我對(duì)這部分的理解為，剩余10%有疼痛癥狀卻未能在MRI檢查中被識(shí)別出腰椎間盤(pán)受壓的受試者，其癥狀不能單純用髓核膨出卡壓神經(jīng)根來(lái)解釋?zhuān)吘梗思覜](méi)壓著神經(jīng)，拒絕背鍋。也就是說(shuō)，疼痛的產(chǎn)生可能并不完全來(lái)自被擠兌壓迫的神經(jīng)根，我們可以嘗試把目光放在椎間關(guān)節(jié)和后縱韌帶上。先前的許多研究表明，椎間盤(pán)本身不含神經(jīng)纖維，僅在與后縱韌帶相連的纖維環(huán)最外層有感覺(jué)神經(jīng)末梢存在，其對(duì)疼痛的敏感性?xún)H次于皮膚和神經(jīng)根。椎間關(guān)節(jié)囊也有著相似的特征。這些疼痛的敏感結(jié)構(gòu)連接脊神經(jīng)腦膜分支，后者在同交感神經(jīng)纖維匯合后，回到椎管，并進(jìn)一步分支，為椎間關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分、椎骨骨膜、后縱韌帶，纖維環(huán)和脊膜提供感覺(jué)傳出、傳入和交感神經(jīng)供應(yīng)。
而向頭側(cè)/尾側(cè)的遷移，則是椎間盤(pán)在受到擠壓力并且嘗試分散壓力時(shí)形變的方向，而這個(gè)指標(biāo)則測(cè)量了椎間盤(pán)向上下相鄰椎體的椎板進(jìn)行反作用力產(chǎn)生的形變。就像用手捏橡皮泥時(shí)，橡皮泥也會(huì)擠壓手，相應(yīng)的，橡皮泥會(huì)變形，手也會(huì)變形。也就是說(shuō)，在椎間盤(pán)長(zhǎng)期對(duì)抗機(jī)械擠壓力時(shí)，相鄰的椎體也會(huì)受到反作用力。大家一起挨錘，大家一起變強(qiáng)，然后到了某個(gè)特殊節(jié)點(diǎn)，都不忍了，開(kāi)始自相殘殺。于是，椎髓核它脫垂了，脊椎骨它生骨贅了，椎間孔它變窄了，腰椎間盤(pán)突出的人嗷嗷嗷哭了。
腰椎間盤(pán)突出的程度/位置/范圍大小，與疼痛強(qiáng)度和肌肉無(wú)力程度之間沒(méi)有相關(guān)性。
分析完了，我說(shuō)一說(shuō)我的想法吧。本文里提到的腰椎間盤(pán)突出，是有生命的人類(lèi)會(huì)患的病，而人類(lèi)不是木偶，人類(lèi)會(huì)活動(dòng)。無(wú)論我們做怎樣的動(dòng)作，跑跳或是劈叉，攀爬或是打滾，我們的脊柱及其周邊的所有組織，都要去承受相應(yīng)的機(jī)械應(yīng)力和壓縮力。無(wú)論是對(duì)壓力分散貢獻(xiàn)頗多的椎間盤(pán)，在夾縫中求生路的神經(jīng)根，還是位于椎間盤(pán)和硬腦膜之間護(hù)住脊髓的脂肪和硬膜外靜脈，或者努力守住大后方卻擋不住疼痛的后縱韌帶，都不應(yīng)當(dāng)被看作是“單個(gè)的螺絲釘”，它們的形狀、體積會(huì)隨著外力改變而波動(dòng)。省著點(diǎn)用，大家和平相處，細(xì)水長(zhǎng)流；瘋狂壓榨勞動(dòng)力，一起黑化，一起完球。因此，在提及腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的疼痛時(shí)，我們不能直接將原因判定為“髓核膨出壓迫神經(jīng)根”。我在上一段提到的那些祖宗，都有可能在“黑化”后擠兌神經(jīng)根的生存空間?，繼而?導(dǎo)致神經(jīng)根疼痛。而祖宗里的一部分，如后縱韌帶、纖維環(huán)外層?，覆蓋在骨頭上的骨膜，以及椎體間關(guān)節(jié)囊，都有可能是疼痛本身的來(lái)源。https://en./wiki/Spinal_disc_herniationhttps://www./lumbar-disc-herniation/https://www.ncbi.nlm./books/NBK535373/https://en./wiki/Posterior_longitudinal_ligamenthttps://en./wiki/Posterior_longitudinal_ligamentSamuelly?‐Leichtag, G., Eisenberg, E., Zohar, Y., Andraous, M., Eran, A., Sviri, G. E., & Keynan, O. (2022). Mechanism underlying painful radiculopathy in patients with lumbar disc herniation. European Journal of Pain.https:///pain-its-pathogenesis-and-the-evolution-of-chronic-pain/
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