本文要點(diǎn)
主要介紹陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位的治療方法。主要分為以下幾個(gè)部分：1.不治療：不是所有的陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位都需要治療4.前脫位：詳細(xì)介紹切開(kāi)復(fù)位治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理5.后脫位：分別詳細(xì)介紹上方入路切開(kāi)復(fù)位、 前內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位、三角肌胸大肌間隙入路治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理6.半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：簡(jiǎn)要介紹半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)這一治療方法7.全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：簡(jiǎn)要介紹全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)這一治療方法
準(zhǔn)備好了嗎？一起來(lái)進(jìn)入正文吧！陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位治療方法有不治療、閉合復(fù)位（關(guān)節(jié)鏡輔助）、切開(kāi)復(fù)位、半關(guān)節(jié)成形術(shù)及全肩關(guān)節(jié)置換。
不是所有的陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位都需要治療。有些患者，盡管有運(yùn)動(dòng)受限及輕度不適，但上肢功能仍存在。同樣，如果患者活動(dòng)少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大，應(yīng)考慮行非手術(shù)治療。未治療的后脫位患者評(píng)分高于未治療的前脫位。未復(fù)位的后脫位患者，上肢內(nèi)旋靠在身體側(cè)方，患者伸手可觸及面部、頭部和背部；而未復(fù)位的前脫位患者，上肢離開(kāi)身體處于外旋位，手難以到達(dá)面部，更難觸及背部。
一旦復(fù)位成功，肩關(guān)節(jié)要制動(dòng)3～4周。
對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位，我們認(rèn)為上肢最好固定在身體軸線的后方；而對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位，上肢最好固定在身體軸線的前方，在固定期結(jié)束后，應(yīng)開(kāi)始主動(dòng)或主動(dòng)輔助的全關(guān)節(jié)活動(dòng)及力量訓(xùn)練。
在切開(kāi)復(fù)位時(shí)，通常會(huì)遇到2種障礙：
利用肩胛下肌對(duì)肱骨頭前部缺損進(jìn)行填補(bǔ)固定（圖1A和圖1B），并將肩胛下肌肌腱轉(zhuǎn)移到肱骨小結(jié)節(jié)處進(jìn)行固定（圖1C）的術(shù)式。
在肱骨頭骨缺損處進(jìn)行自體骨或同種異體骨的骨填充和骨移植也可以達(dá)到缺損修復(fù)的目的。
圖1 陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)后脫位的治療方法
A.橫向通過(guò)前部缺損區(qū)鉆兩個(gè)孔；B.將肩胛下肌肌腱上經(jīng)過(guò)褥式縫合的線頭穿過(guò)骨洞，扎緊，固定肌腱于缺損區(qū)；C.Neer將小結(jié)節(jié)與肩胛下肌肌腱一起鑿下來(lái)，用螺釘將小結(jié)節(jié)固定到前部缺損區(qū)。
如果肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損＜15％，Rockwood主張采用后側(cè)手術(shù)入路；
如果肱骨頭缺損＞15％，則應(yīng)當(dāng)采用前側(cè)入路進(jìn)行前部重建。也推薦采用上方和前內(nèi)側(cè)人路對(duì)后脫位進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位。
El Shewy 等采用切開(kāi)復(fù)位治療慢性肩關(guān)節(jié)后脫位（肱骨頭缺損＜25％），行后關(guān)節(jié)囊移位治療（圖2），獲得了很好的疼痛減輕和功能改善。
對(duì)交鎖的肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，符合下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)：①關(guān)節(jié)軟骨正常；②肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損＜40％；③患者能夠積極參加康復(fù)訓(xùn)練。圖2 陳舊性未復(fù)位的肩關(guān)節(jié)后脫位切開(kāi)復(fù)位和后方關(guān)節(jié)囊移位術(shù)
A.后方關(guān)節(jié)囊“T”形切開(kāi)；B.將下方關(guān)節(jié)囊上移覆蓋上方關(guān)節(jié)囊獲得增強(qiáng)修復(fù)
切開(kāi)復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定是一個(gè)有幫助的或必要的輔助手段，文獻(xiàn)報(bào)道可采用Swiss螺釘（圖3）或從肩峰到肱骨頭使用交叉克氏針進(jìn)行固定（圖4）。采用克氏針經(jīng)喙突至關(guān)節(jié)盂固定治療肩關(guān)節(jié)前脫位同樣可行。Akinci等報(bào)道了10例未復(fù)位的陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位患者采用切開(kāi)復(fù)位、克氏針固定的效果，其中5例結(jié)果良好，4例一般，1例較差。部分學(xué)者認(rèn)為根本不需要貫穿固定肩關(guān)節(jié)，他們主張?jiān)诩珀P(guān)節(jié)前脫位時(shí)，上肢制動(dòng)在身體冠狀面的前方；而在肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，上肢制動(dòng)在身體冠狀面的后方即可（見(jiàn)圖5）。
圖3 陳舊性未復(fù)位的脫位用Swiss螺釘維持復(fù)位
圖4 Wilson和McKeever用2枚克氏針?lè)€(wěn)定后脫位肩關(guān)節(jié)復(fù)位后位置的方法
圖5 肩關(guān)節(jié)脫位后 Rowe 和Zarins的制動(dòng)方法
A.后脫位后，防止上臂移動(dòng)到身體冠狀面的前方；B和C.前脫位后，防止上臂移動(dòng)到身體冠狀面的后方
切開(kāi)復(fù)位治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位
- 經(jīng)三角肌-胸大肌間隙的肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路通常較滿意。切口從鎖骨外側(cè)1／3處向下延伸10～12.5cm。
- 分離三角肌和胸大肌間隙，牽開(kāi)肱二頭肌短頭和喙肱肌，在喙突的下方可以看到或用鈍器觸到肱骨頭。
- 在開(kāi)始復(fù)位之前，先切開(kāi)關(guān)節(jié)囊、完全切斷喙肱韌帶及清除關(guān)節(jié)盂腔內(nèi)纖維組織。
- 在進(jìn)行這一步時(shí)有必要松解肩胛下肌。將肱骨頭輕輕復(fù)位進(jìn)入關(guān)節(jié)盂，使用器械時(shí)要避免用力過(guò)猛，以防止骨質(zhì)疏松的肱骨頭和關(guān)節(jié)盂發(fā)生骨折。
- 輕柔地牽拉軟組織，推拿肩關(guān)節(jié)直至肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。
- 關(guān)節(jié)囊攣縮通常不能縫合。仔細(xì)修復(fù)肩胛下肌，注意腋神經(jīng)恰恰位于該肌的下方（圖6）。
圖6 腋神經(jīng)與肩胛下肌、四邊孔和肱骨頸的關(guān)系
前脫位時(shí)，腐胛下肌被推向前方,造成腋神經(jīng)的牽拉性損傷。腋神經(jīng)上部因臂叢神經(jīng)，下部因圍繞肱骨頸后方而被限制、固定。
- 如果術(shù)中使用了內(nèi)固定，則用外展夾板 或人字形石膏固定肩關(guān)節(jié)于理想的位置，3~4周取岀內(nèi)固定。
- 如果采用Rowe和Zarins的方法（見(jiàn)圖5），則術(shù)后3周左右解除外固定。3 - 4周時(shí)進(jìn)行輕度的鐘擺活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)不久即可進(jìn)行，并在舒適的范圍內(nèi)持續(xù)進(jìn)行，在主動(dòng)有力的外展運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之前數(shù)月，夜間需用夾板固定肩關(guān)節(jié)。
- 手術(shù)后，肩關(guān)節(jié)很少能完全恢復(fù)功能?；顒?dòng)常受限，特別是外展和外旋活動(dòng)?；颊咭虼艘膊荒芷谕梢酝耆祻?fù)，但肩關(guān)節(jié)功能有望得到一定程度的改善。
01 上方入路切開(kāi)復(fù)位治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位
- 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)“通用”人路很適合于慢性后 脫位?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺(tái)上。
- 將三角肌向下翻轉(zhuǎn)連帯其中1/3在肩峰止點(diǎn)處 5 mm寬的骨塊。此肩峰骨緣在原位固定后，三角肌將在它的解剖位置愈合，不會(huì)向遠(yuǎn)側(cè)移位。
- 從鎖骨和肩胛岡上銳性分離三角肌的前后起點(diǎn)， 分離的范圍依顯露的需要而定，然后向遠(yuǎn)端劈升三角肌達(dá)5cm,從前、后和下面完全顯露肩關(guān)節(jié)。注意避免損傷腋神經(jīng)。解剖標(biāo)志經(jīng)常不清楚，最容易定位的標(biāo)志是肱二頭肌長(zhǎng)頭，其位于大小結(jié)節(jié)之間的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。
- 切開(kāi)并牽拉肩袖，切除關(guān)節(jié)盂內(nèi)的纖維組織。也可以選擇首先從關(guān)節(jié)盂表面剝離關(guān)節(jié)囊，然后松解肩袖與肱骨頸的粘連。
- 隨著攣縮的松解，從關(guān)節(jié)盂后緣仔細(xì)分離肱骨頭。如果脫位時(shí)間較恍，肱骨頭可能非常疏松，如果暴露不充分則很容易損傷。
- 將肱骨頭復(fù)位進(jìn)入關(guān)節(jié)盂。
- 如果肩關(guān)節(jié)不穏定或存在大的肱骨頭前部缺損， 可將肩胛下肌腱從它的止點(diǎn)銳性切斷，移位填充缺損區(qū)，或?qū)⑿〗Y(jié)節(jié)連同肩胛下肌腱一同切取并移位（圖6C）.
- 如果術(shù)后能維持上肢在身體冠狀面的后側(cè)，肩關(guān)節(jié)一般不需要內(nèi)固定（見(jiàn)圖5）。
- 重新固定原先鑿下來(lái)的肩峰骨緣，經(jīng)肩峰上的3個(gè)骨洞進(jìn)行縫合。
圖7 翻轉(zhuǎn)三角肌顯露肩關(guān)節(jié)前后面的聯(lián)合入路段虛線示皮膚切口,點(diǎn)虛線示三角肌附著處帶有5mm骨塊的肩峰載骨的位置。
02 前內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位
使用Velpeau型繃帶包扎一直到傷口愈合。2周拆線，開(kāi)始輕微、主動(dòng)、鐘擺樣關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的練習(xí)。晩間使用肩關(guān)節(jié)固定器制動(dòng)6周，4~6 周時(shí)增加內(nèi)旋和上舉過(guò)頭鍛煉。
03 三角肌胸大肌間隙入路治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位
- 經(jīng)前側(cè)三角肌胸大肌間隙入路顯露肩關(guān)節(jié)。
- 從鎖骨上少暈游離三角肌，在肩胛下肌腱和關(guān)節(jié) 囊上做L形切開(kāi)。
- 脫位的關(guān)節(jié)紹位困難時(shí)，應(yīng)將關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的“鎖扣”分離開(kāi)。切除美節(jié)盂凹處的所有纖維和肉 芽組織，以維持肱骨頭的復(fù)位。
- 復(fù)位之后，要確定為防止再脫位所需的關(guān)節(jié)的正 常對(duì)應(yīng)關(guān)系及其活動(dòng)范圍。當(dāng)肱骨頭缺損與關(guān)節(jié)盂相關(guān)節(jié)時(shí)，肩關(guān)節(jié)常會(huì)在內(nèi)旋位時(shí)脫位。如果 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能不充分，對(duì)日?；顒?dòng)無(wú)大的影響， 可行截骨術(shù)。
- 在肱骨外科頸處做橫行截骨將肱骨干內(nèi)旋（圖8）。
- 用角鋼板固定截骨端。截骨穩(wěn)定后可保證肱骨頭 的缺損區(qū)在正常運(yùn)動(dòng)時(shí)，始終位于關(guān)節(jié)盂緣的前 面（圖9）；截骨內(nèi)固定之后，除了外旋活動(dòng)外, 府關(guān)節(jié)其他所有活動(dòng)都應(yīng)正常。
- 如果肱骨頭缺損區(qū)超過(guò)40%,旋轉(zhuǎn)截骨不可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性，這時(shí)應(yīng)考慮行半肩或全肩置換術(shù)。
圖8 鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)截骨原理的示意圖
圖9 肱骨橫行載骨內(nèi)固定，肱骨干置于內(nèi)旋位
必須減少肱骨假體正常的后傾角度，以減輕肱骨頭向后半脫位的傾向，脫位時(shí)間越久減少的后傾角度就越多。Sahajpal和 Zuckerman建議減少10' ~ 15°的后傾角度以獲得更好的穩(wěn)定性。
手術(shù)時(shí)正確的后傾角度可以通過(guò)安裝假體試模并測(cè)試肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來(lái)確定，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。
- 如果關(guān)節(jié)盂已破壞，脫位超過(guò)6個(gè)月或肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損區(qū)超過(guò)45%時(shí)，推薦行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。
- 如果關(guān)節(jié)盂凹后緣存在嚴(yán)重磨損，也可能需行骨移植，術(shù)前合適的X線片與CT掃描可明確是否存在這樣的缺損。
- 必須減少肱骨假體正常的后傾角度，以減輕肱骨頭向后半脫位的傾向，脫位時(shí)間越久減少的后傾角度就越多。Sahajpal和 Zuckerman建議減少10' ~ 15°的后傾角度以獲得更好的穩(wěn)定性。
- 手術(shù)時(shí)正確的后傾角度可以通過(guò)安裝假體試模并測(cè)試肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來(lái)確定，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。
- 另外，如有必要，可在肱骨頭切除后，假體安裝之前，經(jīng)前路重疊縫合后側(cè)關(guān)節(jié)囊。同樣，關(guān)節(jié)囊后側(cè)多余的部分，可以通過(guò)重疊縫合給予糾正。
本文來(lái)自《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》第6卷創(chuàng)傷骨科
本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
