歐洲血管外科協(xié)會(huì)（European Society for Vascular Surgery, ESVS）近期更新了癥狀性與無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈疾病患者管理指南，其中特別提到了最佳藥物治療（best medical therapy, BMT）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy, CEA）與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting, CAS）在臨床診療實(shí)踐中的作用。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到發(fā)病后第7~14天為卒中復(fù)發(fā)的最高風(fēng)險(xiǎn)期，往往更易在發(fā)病后盡快進(jìn)行頸動(dòng)脈介入治療。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中行CAS的患者30天死亡/卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于CEA，所以CAS證據(jù)水平略低于CEA。對(duì)于無癥狀性患者，2018年ESVS指南首次推薦CEA/CAS應(yīng)靶向定位于可能存在更高卒中風(fēng)險(xiǎn)的小部分人群，CAS的證據(jù)水平再次略低于CEA。鑒于此，本文回顧分析了RCT研究中癥狀性與無癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者行CEA與CAS的30天結(jié)局、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者年齡的影響、近期癥狀、圍術(shù)期后結(jié)局、臨床轉(zhuǎn)化等證據(jù)數(shù)據(jù)。

一、癥狀性患者：傳統(tǒng)定義為患者近6個(gè)月內(nèi)頸動(dòng)脈系統(tǒng)區(qū)域出現(xiàn)過卒中事件

背景：歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（European Carotid Surgery Trial, ECST）和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET）在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）狹窄50%~99％（NASCET測(cè)量法）、75歲以上男性、新發(fā)癥狀程度、以眼部與皮層腔隙性卒中為主的大腦半球病變，以及不斷出現(xiàn)的其他合并癥，CEA治療效果顯著優(yōu)于BMT。藥物治療風(fēng)險(xiǎn)增加的相應(yīng)影像學(xué)證據(jù)見于不規(guī)則斑塊狹窄程度與光滑度（但不包括亞急性閉塞者）；對(duì)側(cè)閉塞、串聯(lián)顱內(nèi)疾病以及未形成良好的側(cè)支循環(huán)代償。

最近出現(xiàn)癥狀的患者CEA與CAS治療30天結(jié)局：9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅招募癥狀性患者，5項(xiàng)包含癥狀性與無癥狀性CEA及CAS患者。最具影響力的4項(xiàng)RCT如下：癥狀性嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（EVA-3S）試驗(yàn)、保護(hù)性支架血管成形術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)比較試驗(yàn)（SPACE）研究、國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究（ICSS）以及頸動(dòng)脈血運(yùn)重建內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)比支架置入術(shù)試驗(yàn)（CREST），都可以看到CAS的術(shù)后死亡/卒中事件均比CEA顯著增高。

CAS手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)性：在EVA-3S、SPACE及ICSS中，30天死亡/卒中事件率總體不受CAS操作者經(jīng)驗(yàn)的影響（P=0.8）。 然而年輕及手術(shù)量較少（每年≤3次）的CAS醫(yī)師治療癥狀性患者，其30天死亡/卒中率=10.1％；校正風(fēng)險(xiǎn)比=2.30（[95％CI] 1.36-3.87）；而中等手術(shù)量（每年3~6次）的醫(yī)師所做的CAS病例30天死亡/卒中率=8.4％；校正風(fēng)險(xiǎn)比=1.93（[95％CI] 1.14-3.27）；手術(shù)量較高者（每年> 6次）30天死亡/卒中率=5.1％。

最近有癥狀患者年齡的影響：CSTC匯總了EVA-3S、SPACE、ICSS及CREST的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)年齡增加與CEA后死亡/卒中風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，然而卻與最近有癥狀的患者行CAS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。單純CAS手術(shù)患者年齡分組，70~74歲較60歲以下患者30天死亡/卒中率增加（OR 4.01, [95％CI] 2.19-7.32）；80歲及以上患者30天死亡/卒中率顯著升高（OR 4.15, [95％CI] 2.20-7.84）。CAS與CEA相比，70歲以下患者術(shù)后30天死亡/卒中率無顯著差異，70~74歲患者CAS風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR 2.09, [95％CI] 1.32-2.32），80歲以上患者OR增加至2.43（[95％CI] 1.35-4.38）。

新發(fā)癥狀患者：有證據(jù)表明癥狀發(fā)作后7~14天內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，所以在癥狀出現(xiàn)后盡快進(jìn)行頸動(dòng)脈干預(yù)已成為世界性的共識(shí)，CSTC對(duì)癥狀性患者接受CEA/CAS患者之間的時(shí)間延遲進(jìn)行了個(gè)體化薈萃分析，發(fā)現(xiàn)0~7天內(nèi)CAS患者圍術(shù)期卒中的發(fā)生率為9.4％，CEA患者為2.8％（OR 3.4, [95％CI] 1.01-11.8）；8~14天CAS患者圍術(shù)期卒中生率為8.1％，CEA為3.4％（OR 2.4, [95％CI] 1.0-5.7）。

CEA /CAS后有癥狀患者的晚期結(jié)局：4項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中均發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期后，晚期卒中發(fā)生率CAS與CEA無顯著差異。

晚期生存：在CREST中，CEA患者圍術(shù)期心肌梗死（MI）風(fēng)險(xiǎn)為2.3％，顯著高于CAS后觀察到的1.1％（OR 2.0, [95％CI] 1.06-3.8, P=0.03）。CREST亞組分析顯示，圍術(shù)期MI患者晚期死亡率增加3倍（HR 3.4, [95％CI] 1.7-6.0, P=0.001），這在當(dāng)時(shí)意味著任何有心血管疾病史的患者均應(yīng)優(yōu)先接受CAS，而不是CEA，圍術(shù)期MI后生存率降低與圍術(shù)期卒中對(duì)晚期生存的影響似乎相同。CAS圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)為4.1％，顯著高于CEA后觀察到的2.3％（OR 1.79, [95％CI] 1.14-2.82, P=0.01）。CREST的進(jìn)一步亞組分析中，圍術(shù)期卒中的患者晚期死亡率也顯著增加（HR 2.78, [95％CI] 1.63-4.76）。在另一項(xiàng)薈萃分析中，Vincent等報(bào)道了CAS術(shù)后與圍術(shù)期MI的0.3％的絕對(duì)降低相關(guān)，但圍術(shù)期卒中增加的1.8％，抵消了CAS的優(yōu)勢(shì)。

癥狀性患者將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐：2018年歐洲血管外科學(xué)會(huì)年會(huì)（ESVS 2018）關(guān)于癥狀性頸動(dòng)脈疾病管理認(rèn)為CEA與CAS均有作用，因RCT研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAS手術(shù)30天內(nèi)死亡/卒中風(fēng)險(xiǎn)高于CEA，CAS的證據(jù)水平略低于CEA。Paraskevas等人觀察到72％的數(shù)據(jù)庫登記報(bào)告，CAS術(shù)后30天死亡/卒中發(fā)生率均超過6％風(fēng)險(xiǎn)閾值，28％的數(shù)據(jù)庫報(bào)告超過10％。相比之下，僅有1/18登記報(bào)告的CEA患者30天死亡/卒中發(fā)生率超過6％。

二、無癥狀患者

背景：無癥狀性患者被定義為在過去的任何時(shí)候均未出現(xiàn)頸動(dòng)脈區(qū)域癥狀，或自最后一次出現(xiàn)癥狀以來至少已經(jīng)過6個(gè)月。2項(xiàng)具有里程碑式意義的RCT —— 無癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）與無癥狀性頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（ACST），明確了對(duì)于同側(cè)60％~99％ICA狹窄患者，CEA與最佳藥物治療（BMT）相比，獲得了證據(jù)不多卻顯著的獲益；但對(duì)于75歲以上患者，無CEA獲益；且男性相較于女性獲益更多。有趣的是，RCT中對(duì)側(cè)阻塞與狹窄嚴(yán)重程度增加，與藥物治療的晚期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加無顯著相關(guān)性。

比較CEA與CAS在無癥狀性患者中的30天結(jié)局：CEA的死亡/卒中發(fā)生率均低于CAS（CREST-1 (1.4%, 2.5%)、ACT-1 (1.7%, 2.9%)、SPACE-2 (2.0%, 2.5%)、Mannheim (1.5%, 2.9%)）。

晚期結(jié)果：Lexington研究，CREST及ACT-1觀察到，圍術(shù)期后CAS與CEA的卒中晚期發(fā)生率無顯著差異。

轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的思考：與癥狀性RCT不同，ACAS與ACST試驗(yàn)時(shí)間過長(zhǎng)（招募患者長(zhǎng)達(dá)25年），或可與1995年及2004年報(bào)道的結(jié)果并無相關(guān)性?，F(xiàn)代BMT的卒中風(fēng)險(xiǎn)未及既往認(rèn)為的那么高。自ACAS啟動(dòng)以來，BMT年卒中風(fēng)險(xiǎn)可能已低于1995年報(bào)道的70％。

ESVS 2018頸動(dòng)脈指南，提供了臨床/成像參數(shù)中的每一個(gè)相關(guān)的獲益幅度（就減少卒中而言）的更多細(xì)節(jié)。雖然這項(xiàng)將CEA/CAS納入小部分無癥狀性患者群體的決定并未獲得普遍認(rèn)可，但有必要讓95％接受頸動(dòng)脈干預(yù)的無癥狀性患者最終經(jīng)歷不必要的干預(yù)。有趣的是，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的指南建議，只有“高度選擇”的無癥狀性患者應(yīng)考慮CEA（或CAS），但他們卻從未確切地給出“高度選擇”的定義。ESVS 2018治療無癥狀性頸動(dòng)脈疾病的推薦，與癥狀性患者一致，CEA與CAS均存在潛在的作用，但CAS的證據(jù)水平略低于CEA。