腎病綜合征（NS）是由各種原因引起的，以大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L）、水腫、高脂血癥為特征的臨床綜合征。中醫(yī)治療NS具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠減輕激素不良反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力、延緩腎功能惡化。

國(guó)醫(yī)大師呂仁和潛心研究腎臟疾病六十余載，在NS的診療中形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)NS特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，將其歸屬“腎水”范疇。NS是以本虛為本，常因情志、飲食等誘發(fā)，以氣血不足、血瘀水濕內(nèi)停為基本病機(jī)。其病位主要在腎脾肺，也涉及胃與肝，以腎臟為主，呂仁和在治療中注重補(bǔ)益脾肺之氣，也使用活血化瘀、利水滲濕、清熱解毒涼血散結(jié)之法。本文基于呂仁和治療NS的醫(yī)案，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)分析技術(shù)探析呂仁和治療NS的經(jīng)驗(yàn)。

臨床研究

本文選自2009年11月~2019年1月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呂仁和特需門診就診的NS患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿（≥3.5g/24h）；低白蛋白血癥(≤30g/L)；水腫、高脂血癥；排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤腎損害等繼發(fā)性腎病綜合征。為診斷必備條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)就診期間發(fā)生惡性高血壓、嚴(yán)重心、腦血管事件等危急重癥者；對(duì)處方中藥物過(guò)敏者。觀察者要注意記錄患者的姓名、性別、年齡等人口學(xué)資料，以及主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、個(gè)人史及24h尿蛋白定量、腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；重點(diǎn)記錄呂仁和標(biāo)注的舌苔、脈象及處方。

醫(yī)案質(zhì)量控制醫(yī)案收集者是東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科的研究生。對(duì)所有收集醫(yī)案者在收集前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。務(wù)必以呂仁和團(tuán)隊(duì)規(guī)定的醫(yī)案格式記錄，重點(diǎn)保持呂仁和診療原貌。最終由一人采用數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行醫(yī)案標(biāo)引，以減少誤差、保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

病因及發(fā)病 在“醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)”對(duì)NS病因及發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行查詢，排名前3的病因是內(nèi)傷、久病正虛、稟賦不足；排名前三的發(fā)病特點(diǎn)是慢性發(fā)作、即發(fā)、反復(fù)發(fā)作，統(tǒng)計(jì)結(jié)果示NS病因以內(nèi)傷久病、本虛為主，呈現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，但也有即發(fā)者。呂仁和認(rèn)為NS患者存在先天稟賦不足或素體虧虛的特點(diǎn)，可因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外感六淫等誘發(fā)或加重，從而導(dǎo)致病情反復(fù)、纏綿難愈。

研究結(jié)果

病位統(tǒng)計(jì)結(jié)果示NS以腎居首位，脾肺胃肝分列第2～5位。呂仁和結(jié)合NS的臨床特征，也認(rèn)為發(fā)病病位是肺脾腎，但以腎為主、脾居其次，并涉及肺、胃、肝。腎主水，主封藏，為先天之本。腎氣虛，不能化氣行水、固澀腎精則水濕停聚或“精氣下泄”出現(xiàn)水腫、蛋白尿。在西醫(yī)學(xué)中NS的損傷部位即為腎臟，早期腎小球?yàn)V過(guò)膜受損，蛋白外泄; 后期腎小球?yàn)V過(guò)率減低，腎功能受損。脾主運(yùn)化水濕，《素問(wèn)·至真要大論篇》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑹Ы∵\(yùn)則水濕內(nèi)停。脾胃同居中焦，共同參與水液代謝，《諸病源候論》曰：“腎者主水，脾胃俱主土……今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬臟腑，脾得水濕之氣加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫?！彼云⑽覆∽円彩撬[發(fā)生的關(guān)鍵因素。肺為水上之源，脾為肺之母，腎為肺之子，若肺不能正常宣降、通調(diào)水道，或脾腎功能異常，母病及子或子病及母均可導(dǎo)致水濕泛濫。肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行，氣滯則水停，肝失疏泄失職易于變生水腫、水濕之患。故水腫責(zé)之腎、脾胃、肺，也與肝關(guān)系密切。呂仁和認(rèn)為NS是以氣血虧虛為本，血瘀、水濕、濕熱等實(shí)邪為標(biāo)。一方面，氣血不足，運(yùn)行無(wú)力，產(chǎn)生血瘀、水濕等病理產(chǎn)物；另一方面，氣血不足易感受邪氣，正邪膠結(jié)，愈發(fā)耗傷氣血，進(jìn)一步加重血瘀、水濕之患。

治療思路

呂仁和在治療NS時(shí)，認(rèn)為該病以臟腑本虛為根本，或腎虛失于氣化、固攝，或脾虛失于運(yùn)化，或肺虛失于宣降，使得患者常常出現(xiàn)乏力、水腫、蛋白尿等癥狀，長(zhǎng)期發(fā)展則會(huì)影響氣血陰陽(yáng)，又對(duì)補(bǔ)虛藥物統(tǒng)計(jì)，排名依次是補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥。對(duì)于NS的補(bǔ)虛治療，呂仁和雖注重補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)，但各有偏重。在生理情況下氣可生血，病理情況下，氣虛則會(huì)導(dǎo)致血虛或血液瘀滯不行，故呂仁和認(rèn)為補(bǔ)氣更為關(guān)鍵，以達(dá)到補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣行血的作用，常用黃芪、紅景天、太子參等。與其他醫(yī)家不同的是，呂仁和在治療NS中并非直接補(bǔ)益腎氣，而是重視補(bǔ)益脾肺之氣。脾胃是氣血津液生化之源，腎有賴于脾的滋養(yǎng)方可充盛，正如《雞峰普濟(jì)方·卷十二》中論述：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，這為呂仁和通過(guò)補(bǔ)脾氣而益腎氣的治法提供了理論基礎(chǔ)。

“虛則補(bǔ)其母”故可通過(guò)補(bǔ)益肺氣來(lái)充養(yǎng)腎氣從而改善水液代謝失常的狀態(tài)，同時(shí)，NS患者由于稟賦不足，并且長(zhǎng)期使用激素容易感受外邪，故通過(guò)補(bǔ)益肺氣，可起到固護(hù)皮毛、抵御外邪防止誘發(fā)NS的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)氣正常潛藏或升發(fā)，營(yíng)衛(wèi)氣血才能通暢調(diào)和，充養(yǎng)精神、筋肉。NS患者往往表現(xiàn)畏寒、乏力等癥狀，呂仁和考慮與陽(yáng)氣不足導(dǎo)致機(jī)體失于溫煦或精神失于充養(yǎng)有關(guān)，故使用補(bǔ)陽(yáng)藥旨在通過(guò)溫補(bǔ)陽(yáng)氣以促進(jìn)氣血調(diào)暢，常用益智仁、鹿角膠、續(xù)斷等。

用藥特點(diǎn)

呂仁和治療NS時(shí)雖氣血雙補(bǔ)，但補(bǔ)氣重于補(bǔ)血，這是“有形之血難以速生”及“氣能生血”理論的實(shí)際應(yīng)用。NS患者長(zhǎng)期發(fā)展，促紅細(xì)胞生成素分泌減少，引起腎性貧血，降低患者的生活質(zhì)量、加劇腎功能惡化，呂仁和常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)血兼活血、補(bǔ)血而不留瘀，寓補(bǔ)于通。故呂仁和對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量激素治療的NS患者會(huì)注重滋補(bǔ)陰液，常用二至丸（墨旱蓮、女貞子）或枸杞子、鱉甲、黃精等藥物。

其次，呂仁和治療NS也注重使用清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥。清熱藥僅次于補(bǔ)虛藥位居第二：一方面由于外感熱邪侵犯肺臟常常誘發(fā)NS，故對(duì)于此類患者，呂仁和常選用金銀花、連翹等藥，以達(dá)到疏散風(fēng)熱、清熱解毒之效；另一方面，NS患者長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致陰液虧虛、熱毒熾盛，或在病程發(fā)展過(guò)程中血瘀、水濕等病理產(chǎn)物更甚，導(dǎo)致濕熱、熱毒蘊(yùn)結(jié)從而形成“微型癥瘕”，故呂仁和擅用清熱解毒、涼血散結(jié)的藥物，如白花蛇舌草、梔子等。

利水滲濕是治療水腫最直接有效的方法，呂仁和在治療水腫時(shí)最常使用的藥物是豬苓、茯苓，尤其是豬苓在152味中藥中排名第一。茯苓在調(diào)節(jié)腸道菌群方面更具優(yōu)勢(shì)。

NS患者血液中常具有“濃”“黏”“凝”“聚”等特點(diǎn)，表現(xiàn)為血流速度緩慢、血液黏稠度增高等。同時(shí)，NS病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，呂仁和認(rèn)為“久病入絡(luò)需活血”，因此活血化瘀法是常用治法，具體包括活血涼血、活血利水、活血行氣，常用丹參、赤芍、牡丹皮、澤蘭、川芎等藥物?，F(xiàn)代研究也表明，活血化瘀藥可舒張血管、改善腎血流量、調(diào)節(jié)腎臟灌注、防止血栓形成。(史銀春等)