導(dǎo)讀

當(dāng)醫(yī)生要求您去評(píng)估患者以查看她是否準(zhǔn)備好拔管時(shí)，您是重癥監(jiān)護(hù)室的一名全新人員。她是一名 45 歲的女性，因使用賴諾普利引起的血管性水腫繼發(fā)性呼吸衰竭入院。你焦急地走進(jìn)房間去看她，她醒著，聽從命令，并且已經(jīng)忍受了 45 分鐘的壓力支持 5/5 自主呼吸試驗(yàn) (SBT)。您想拔管，但意識(shí)到她處于拔管后喘鳴的高風(fēng)險(xiǎn)中。你現(xiàn)在應(yīng)該做什么？

喘鳴是由快速、湍流的氣流通過(guò)胸外上呼吸道狹窄或部分阻塞的部分產(chǎn)生的，可以模仿喘息，有時(shí)聽起來(lái)像吱吱聲。這些區(qū)域是咽部、會(huì)厭和喉部。這些區(qū)域之外的結(jié)構(gòu)也可能包括淋巴結(jié)、腫塊和食道問(wèn)題。拔管后喘鳴占拔管失敗的 4-37%，由于缺乏以標(biāo)準(zhǔn)化方式對(duì)此進(jìn)行探索的研究，因此這個(gè)范圍很廣。雖然這些患者的重新插管率未知，但所有重新插管中約有 15% 是由于拔管后喘鳴或喉部水腫所致。

拔管后喘鳴的危險(xiǎn)因素是過(guò)度的氣道操作（即：氣道手術(shù)或創(chuàng)傷性插管）、長(zhǎng)時(shí)間的插管嘗試（超過(guò) 10 分鐘）、較大的氣管插管、插管持續(xù)時(shí)間超過(guò) 36 小時(shí)、插管時(shí)情緒激動(dòng)、氣囊壓力高、反復(fù)插管、女性、兒童、外傷患者、短頸和已知?dú)獾啦±?，如氣管軟化或氣管狹窄。

在這些情況下，并且僅在這些情況下，氣囊泄漏測(cè)試可用于預(yù)測(cè)患者拔管后喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)。

理想情況下，直接觀察氣道和聲帶以評(píng)估水腫或喉部腫脹是識(shí)別拔管后喘鳴風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法。鑒于在 ETT 在位時(shí)執(zhí)行此操作的難度，氣囊泄漏是下一個(gè)最佳選擇。它是一種床邊評(píng)估，用于預(yù)測(cè)插管患者拔管后喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)。這是一種床旁評(píng)估，用于預(yù)測(cè)插管患者拔管后喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)。它可以在大多數(shù)插管病人身上進(jìn)行，但那些由于聲門上結(jié)構(gòu)阻塞而插管的病人除外，這些結(jié)構(gòu)在氣管導(dǎo)管插入時(shí)被夾住。

吸除氣管內(nèi)和口腔分泌物并將機(jī)械呼吸機(jī)設(shè)置為輔助控制模式，患者接受 10ml/kg 理想體重的容量循環(huán)通氣

氣囊充氣后，確保吸氣和呼氣潮氣量相似并記錄該值。

將氣囊放氣并記錄接下來(lái)六個(gè)呼吸周期中的呼氣潮氣量，或直到呼氣切換達(dá)到容量平臺(tái)。

取三個(gè)最低值的平均值

取第 2 步的吸氣潮氣量與第 4 步的平均呼氣潮氣量之間的差值。

將 5 中的數(shù)字除以您在步驟 2 中獲得的數(shù)字。理想情況下，您希望該數(shù)字與步驟 2 中的值相差 10% 或更多，或者絕對(duì)值相差 110 毫升。

2020 年 11 月的一項(xiàng)薈萃分析檢查了 1992 年至 2019 年間發(fā)表的 28 項(xiàng)研究。在這些研究中的每一項(xiàng)中，樣本量都很小，范圍為 34-543，中位數(shù)為 101 名患者。機(jī)械通氣的平均持續(xù)時(shí)間為 2 至 28 天。

這些研究使用了一系列方式來(lái)進(jìn)行氣囊泄漏測(cè)試——從氣流的聽診到如上述步驟中所述的實(shí)際測(cè)量。在定量測(cè)量中，氣囊泄漏的范圍從50ml到283ml不等，中位數(shù)為110ml。呼吸機(jī)的模式也不同，使用的輔助控制模式和自主呼吸試驗(yàn)?zāi)Ｊ揭约?T 管。

一旦拔管，拔管后氣道喘鳴的發(fā)生率為 4-37%，敏感性為 0.62，特異性為 0.87。這意味著在氣囊泄漏測(cè)試失敗的患者中，拔管后喘鳴的可能性更高，而通過(guò)氣囊泄漏測(cè)試的患者可能不一定表現(xiàn)良好。

ATS/CHEST 指南建議對(duì)符合拔管標(biāo)準(zhǔn)且存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械通氣成人進(jìn)行氣囊漏氣測(cè)試。這是一個(gè)有條件的建議，證據(jù)質(zhì)量低。

重復(fù)測(cè)試以確保您的患者失敗。還要記住，患者的 ETT 球囊周圍可能有分泌物，甚至氣管的 ET 管太大。如果評(píng)估這些情況并且認(rèn)為不是氣囊泄漏測(cè)試失敗的原因，則給予 60 mg IV 甲基強(qiáng)的松龍，等待 4-6 小時(shí)，然后拔管而不重復(fù)氣囊泄漏測(cè)試。仔細(xì)觀察患者拔管后的喘鳴或呼吸窘迫，因?yàn)椴l(fā)癥會(huì)在拔管后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

其他可以使用的治療方法是霧化腎上腺素，通過(guò)血管收縮減少喉部水腫，以及氦氧混合氣，降低氣道阻力。不幸的是，沒有共識(shí)或強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)支持它的使用。根據(jù) ATS/CHEST 指南，對(duì)于氣囊泄漏測(cè)試失敗的成年人，他們建議在拔管前至少四小時(shí)全身使用類固醇。這也是一個(gè)有條件的建議，但在證據(jù)中具有中等確定性。這些指南中沒有提到腎上腺素或氦氧混合氣。

僅當(dāng)您的患者處于拔管后喘鳴的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行氣囊泄漏測(cè)試。如果您的患者未通過(guò)氣囊泄漏測(cè)試，請(qǐng)?jiān)诎喂芮?4-6 小時(shí)重復(fù)并給予類固醇，不要重復(fù)氣囊泄漏測(cè)試。

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