功能性腹瀉（functional diarrhea，F(xiàn)Dr）是指持續(xù)或反復發(fā)生的糊狀糞或水樣糞，且不伴有明顯腹痛或腹部不適癥狀的綜合征。腹瀉癥狀出現(xiàn)至少6個月，且前3個月癥狀符合診斷標準[1]，屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇。功能性腹瀉發(fā)病率呈逐年增加態(tài)勢[2]，目前西醫(yī)治療主要是對癥治療，控制癥狀迅速，但易復發(fā)，中醫(yī)藥治療功能性腹瀉療效肯定，且可以很大程度減輕或避免西藥抗腹瀉治療所導致的便秘、腹痛、腹脹等不良反應及藥物依賴[3]。遲莉麗教授師從全國名老中醫(yī)隗繼武教授，從事中醫(yī)藥臨床、教學及科研工作三十余載，學貫中西，運用意象思維診治功能性腹瀉經(jīng)驗豐碩，獲得良好療效，筆者有幸跟隨遲莉麗學習，現(xiàn)將治病經(jīng)驗介紹如下。
意象思維是以事物表現(xiàn)于外的形象、征象、象數(shù)等為依據(jù)，通過想象、類比、推理、演繹，探究事物內(nèi)在本質和事物運動變化規(guī)律的思維方法[4]。意象思維最早見于《易傳·系辭下》：“易者，象也。象也者，像也”[5]；“近取諸身，遠取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情”[6]。古代醫(yī)家運用意象思維，通過長期對自然界萬物屬性及人體臟腑結構、功能的研究，用形態(tài)各異的事物描述同一臟腑，司外揣內(nèi)，展現(xiàn)其內(nèi)在臟腑特點及相互聯(lián)系，亦可推測可能顯現(xiàn)于外的征象，構建了藏象學說[7]。意象思維也同樣貫穿于中醫(yī)治療過程，中醫(yī)的癥與證屬于表象和意象的關系，通過分析生病時的外在癥狀，找出內(nèi)在本質特點及聯(lián)系，分析其病性、病機等，指導臨床遣方用藥。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》將脾胃喻為五臟六腑之海，飲食水谷經(jīng)胃腑的腐熟，小腸泌別清濁，轉化為水谷精微，上輸于脾，濡養(yǎng)五臟六腑，未消化的食物下輸于大腸，大腸為“傳導之官”，通過吸收糟粕水分，燥化而成糞便，最終經(jīng)肛門排出體外。張景岳云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”[8]泄瀉主要病位在大腸，關鍵在于脾胃升降失司、運化功能失職，多由于情志失調(diào)，肝失疏泄，木旺克土，橫犯脾胃，脾胃功能損傷，遂成泄瀉；飲食不節(jié)，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊，阻遏脾胃，運化失健，水谷精微不能輸化，而成泄瀉；感受外邪，以濕邪為主，脾陽被困，影響氣機樞紐，引發(fā)泄瀉；久病之后或年老體衰，腎陽不足，不能助益脾胃，水谷不能腐熟運化，發(fā)為泄瀉。
遲莉麗根據(jù)患者臨床癥狀，運用意象思維，取象天地，效法自然，將人體腸道類比為自然界的河流，將腸道津液類比為河道里的河水，將腸道的糞便類比為舟船，將泄瀉類比為河水泛濫，舟船傾覆。若使舟泛江上，不致傾覆，則要減少洪水的發(fā)生，須保持水土，涵養(yǎng)水源，保持河道寬闊通暢，通調(diào)下游，開支泄洪，減輕風力，增強蒸發(fā)。
若林木不足，水土流失，易致淤泥積滯，河床抬高，誘發(fā)洪水，比之人體，相當于肝失疏泄，橫犯脾胃，腸腑失司，治以疏肝健脾，強基御洪，脾胃得健，泄瀉得止；若道路不通則易河水泛濫，上游河道不通類比人體，相當于肺失于宣發(fā)肅降，腸腑失傳，治以宣肺解表，轉輸水濕，津液調(diào)和，水飲自除，泄瀉得愈；下游不通，淤泥阻滯，比之人體，相當于濕熱積滯，堵塞腸道，治以清利濕熱，通腑瀉積，疏利腸道，積滯一除，脾氣得運，泄瀉止；若風力大，流速快，流量大，水位高，易致洪水發(fā)生，比之人體，相當于外感風邪，內(nèi)侵脾胃，脾不升清，腸腑失調(diào)，治以祛風勝濕止痙，腸風自減，泄瀉自消；若河水量大，蒸騰作用減弱，則易泛濫，比之人體，相當于腎陽衰微，下焦不化，治以溫腎助陽，蒸騰氣化，則自利止。
生態(tài)文明保護要尊重自然規(guī)律，增強種植綠化可防止土地沙化、風蝕，涵養(yǎng)水源，保持水土，是防治洪水關鍵。在人體五行關系中，肝屬木，脾屬土，正如《血證論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”[9]。土得木則達，脾胃腐熟運化水谷，須借于肝的疏泄功能。肝失疏泄，克脾犯胃，脾胃功能損傷，運化失調(diào)，則發(fā)為泄瀉，泄瀉發(fā)作時常與情緒改變關系密切。臨床癥見：腹痛泄瀉，腸鳴轆轆，腹痛即瀉，瀉后痛減，多于情志不暢時發(fā)作或加重，常伴見胸脅脹悶，食少納呆，舌淡，脈弦。葉天士《臨證指南醫(yī)案》認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”[10]，脾升胃降則氣機升降方能調(diào)和，須靠肝氣的暢達，才能升清降濁，故治療上重在疏肝健脾，肝氣得疏，脾土健運，促進水谷精微運化，泄瀉得緩。遲莉麗常在“痛瀉要方”基礎上，聯(lián)合“柴芍六君子湯”加減，自擬方為“舒肝健脾方”：北柴胡12 g，白芍15 g，黨參15 g，茯苓30 g，白術15 g，清半夏9 g，陳皮9 g，砂仁9 g，香附12 g，麥芽15 g，炙甘草6 g。藥物之間相互為用，白術、陳皮理氣健脾，提供肥沃土壤，是植被生長的基本條件，而同時柴胡、白芍、香附疏達肝氣，恢復植被，利于保土蓄水。若郁結較甚，可加用甘松理氣祛郁，醒神止痛，具有調(diào)節(jié)胃腸運動的作用[11]。泄瀉日久，因病致郁，易致情志不調(diào)，氣血不和，心神不安，故臨床上常加用龍骨、牡蠣固澀斂正氣，兼顧寧心安神、安魂強魄[12]，人即安和，使清陽可升，濁陰得降。
河道使用日久，加之水土流失，導致淤泥積滯，河道淤泥造成水斷面減小，水位變高，水流變急，易誘發(fā)洪水，故清理淤泥對其防治具有重要作用。類比人體，腸道濕熱蘊結，影響脾胃氣機升降，運化失司，脾不升清，胃不降濁，大腸傳導功能失常，則發(fā)為泄瀉。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“長夏濕盛為泄”[10]，提出泄瀉多與熱邪、濕邪相關。恣食肥甘辛辣，濕熱壅盛，傷脾損胃，升降失調(diào)，傳化失常，清濁不分，下注大腸，發(fā)為泄瀉。臨床癥見：泄瀉急迫，或便感不盡，顏色黃褐，氣味臭穢難聞，肛門熱灼不適，或身熱口渴，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。故治療上祛濕瀉熱，清利腸道，利水谷精微運化，以治泄瀉。臨床上遲莉麗常運用“黃連溫膽湯”加減，自擬“清熱化濁方”：黃連9 g，清半夏9 g，竹茹12 g，麩炒熾實9 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，白術30 g，厚樸12 g，陳皮9 g，炙甘草6 g。張元素《珍珠囊》認為“苦能燥濕，堅陰”[13]，方中黃連具有清熱燥濕、疏利氣機功能，有清除腸中濕熱，止利堅陰的功效，可用于濕熱泄瀉。研究表明，黃連中的主要成分小檗堿單用即可有效調(diào)節(jié)腸道菌群，改善胃腸道功能[14-15]。清半夏燥濕化痰，共達清熱祛濕開結之功，為君藥。臣以竹茹和胃破痰，麩炒枳實降氣導滯，以消濕熱積滯。佐以茯苓、薏苡仁、白術健脾滲濕，以緩生痰之力，厚樸、陳皮以助理氣化濕之功，炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。藥物相匹，使其濕熱清，郁滯化，脾氣復，腹瀉止，如同清除河流淤泥積滯，拓寬水面，通利河道，防治洪水發(fā)生。肺與大腸相表里，《類經(jīng)》曰：“有積痰壅滯，肺氣不能下降，大腸虛而作瀉者，宜豁痰?！盵16]故遲莉麗臨床治療上常加用桔梗等宣肺化痰之藥，桔梗宣肺祛痰，肺宣發(fā)肅降功能正常，津液得以布散全身。隨證加減，若兼腹脹則為肝氣郁滯，橫逆犯胃克脾所致，故可加柴胡、合歡皮增其疏肝解郁、理氣健脾之效。
《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！盵17]河道淤泥阻滯，沉積河床，河床升高，河面狹窄，水流湍急，易誘發(fā)洪水，類比人體，飲食積滯，食積蘊熱，熱積搏結，郁滯腸道，胃不能腐熟降濁，脾不能升發(fā)陽氣，清濁混沌不分，發(fā)生泄瀉。臨床癥見：瀉下糞便臭穢難聞，或伴有不消化食物，腹部脹滿不適，或可伴見腹痛，噯腐吞酸，不欲飲食，苔厚膩，脈滑?！度驑O一病證方論》記載：“治諸飽食膾炙，恣飧乳酪，水陸珍品……脾臟停凝，臟氣不行，必致郁發(fā)，遂成吐利?！盵18]故治療上消食導滯，清除胃腸積滯，恢復脾胃運化之功，運脾祛濕，以解泄瀉之疾。臨床上多用“保和丸”，方中山楂善消肉食油膩之積，為君藥，神曲消酒食陳腐之物，健運脾胃，萊菔子消谷物之食，共為臣藥，陳皮行氣導滯，茯苓健脾滲濕，連翹清食積之熱散結。諸藥合用，共奏消食導滯之功，使食積得消，泄瀉得止，猶如清除河道阻礙之物，開通河道，以防洪水之災。遲莉麗認為食積邪實蘊結腸道，致氣滯腸絡，可見腹?jié)M，不通則痛，消食化積與疏理氣機相配最佳，可加用枳殼、延胡索理氣消脹止痛。飲食積滯阻于脾胃，導致氣機樞紐功能失調(diào)，升降失于正常，胃氣上逆，發(fā)為嘔吐，可加入竹茹和胃止嘔。消食導滯，蕩滌胃腸積熱，積熱已除，運化得利，泄瀉則止，正如河道淤泥已清，河道已通，水流速度減緩，洪水得止。
隨著建筑物擴建、垃圾亂倒，導致河道橫斷面減小，水流變窄，水勢變急，因此啟上閘，開支河，修建先進水壩、排水系統(tǒng)以泄洪，喻作人體外感風寒，表邪郁束，衛(wèi)表失宣，氣化不利，濕邪內(nèi)生，侵及脾胃，致腸胃功能失于調(diào)和，傳導失職，飲食不化，水走腸間則引起泄瀉，故發(fā)為泄瀉。遭受寒涼之邪易導致飲食水谷難以消化吸收，發(fā)為泄瀉。臨床癥見：泄瀉清稀，腹痛腸鳴，兼惡寒、發(fā)熱等外感癥狀，脘悶不舒，食欲不振，周身酸澀不適，舌苔白膩，脈浮。肺為“華蓋”，肺與大腸相表里，《中藏經(jīng)》記載：“大腸者，肺之腑也。”[19]肺主一身之氣的生成和運行，一方面腸腑傳導功能有賴于肺氣的清宣肅降，另一方面肺氣充沛輸布正常，可有力調(diào)節(jié)腸內(nèi)津液，津液代謝平衡亦可促進大腸傳導功能。故治療上通過肺的宣發(fā)肅降，解表散寒，使其上下氣機通暢，表邪疏通，里滯亦除，全身水液運行道路通暢調(diào)和，腸道津液得以轉輸，通利水濕，防治泄瀉。臨床上常用“藿香正氣散”，方中君以藿香芳香行氣，升清降濁，臣以半夏、陳皮燥濕健脾，可取“治中焦如衡，非平不安”之效，白術、茯苓健脾和胃，和中止瀉，紫蘇葉、白芷外解風寒，兼以化濁為佐使藥。諸藥和合，外祛散風寒，內(nèi)清化濕濁，氣機暢達，脾胃和諧，泄瀉得緩。必要時也可在治療泄瀉方劑中，加入開宣肺氣之藥，助脾運濕，水濕得下，泄瀉得止。正似河道開支流，可分流流量，減少主干的徑流量，有利于降低洪水的強度。
風力加強，河水翻涌，是引發(fā)洪澇災害的重要因素之一，故減輕風力，亦是防治洪水重要舉措。外風侵及腸腑，發(fā)為腸風，多表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腸鳴，因風水相搏，風盛則攣急，故腸管痙攣，大腸傳輸失司?；蚋螝庾枞煌ǎ舳L，內(nèi)風客于脾胃，故發(fā)為腸風泄瀉。一則風性辛散走竄，可斡旋中氣，開通暢達中焦郁滯之氣，氣機調(diào)暢，可正常運化水濕；二則濕性黏膩重濁，阻遏陽氣，風性升散，升陽舉陷，使其陽氣不受郁遏，濕氣得化；三則風邪驅散，應肝之調(diào)暢，肝氣既疏，脾胃氣機樞紐升降功能得復，水谷精微能夠正常運化濕氣自消，泄瀉得止。治宜祛風升陽除濕，代表方升陽除濕防風湯。蒼術燥濕開郁為君，李東垣《脾胃論》云：“諸風藥皆是風能勝濕也”[20]，風藥還具有提高免疫調(diào)節(jié)功能、解除平滑肌痙攣等作用[21]，故配以防風辛溫升散，鼓舞中陽，祛風勝濕，逐濕體表，從汗而解。肝體陰而用陽，風藥多芳香辛燥之品，易劫肝陰[22]，故配以白芍柔肝斂陰和脾胃；白術健脾利濕助運化，以治生濕之源；茯苓淡滲利濕，發(fā)汗利小便，以實大便，防治泄瀉。臨床多酌加羌活宣達透散，疏化勝濕，正如自然界中風力降低，水流翻涌減弱，以遏制洪水發(fā)生。
大氣環(huán)流異常，長期陰雨天氣，光照時間短，河水蒸騰不足，河流量明顯增加，易誘發(fā)洪水，類比人體，腎為先天之本，真陽寓于其中，脾胃腐熟運化有賴其溫煦，許叔微將腎陽和脾胃比作“火”與“釜底”，認為腎中存在“釜底之火”，闡明脾陽根于腎陽。腎陽不足，火不暖脾，致脾失溫化，譬猶米谷置于釜中，火氣衰弱無力，故終日難以見熟，水谷精微與污濁混雜一處，下注腸道，發(fā)為泄瀉。臨床癥見：晨起五更泄瀉、長期腹瀉，大便清稀，完谷不化，腹部冷痛，得溫痛減，腰膝酸軟等。命門之火力旺盛，方能溫補生養(yǎng)脾土，脾胃功能得健。故治療上溫腎助陽，壯腎補土，溫脾止瀉。臨床上在“四神丸”基礎上加減，自擬方為“健脾補腎方”：補骨脂12 g，肉豆蔻9 g，制吳茱萸3 g，五味子9 g，炮附片9 g（先煎），黃芪30 g，黨參15 g，麩炒白術15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，熟地黃12 g，炒白芍12 g，防風6 g，炙甘草6 g。其中補骨脂善補命門之火以暖助脾土，肉豆蔻助腎暖脾，溫中行氣，與補骨脂共起溫腎益脾、澀腸止瀉之效用。藥理研究證實，補骨脂具有止瀉抑菌活性、抗腫瘤活性、抗氧化、抗抑郁、增強免疫功能等多重功效[23-24]。佐以吳茱萸溫脾腎散寒邪，五味子收斂固澀。遲莉麗在其基礎上，加附子、干姜等，附子振奮腎陽，溫先天腎陽以培補后天脾土，干姜溫中散寒。張景岳說：“善補陽者，必于陰中求陽”[8]。兼顧培補腎陰，如熟地黃等，輔以黃芪、麩炒白術、山藥健脾益氣，運化水谷精微，以資先天之精。譬如河道地區(qū)陽光充足，暴雨寒冷天氣減少，蒸發(fā)量增加，河水徑流量減少，減少了洪水發(fā)生率。
患者，女，27歲，2020年9月11日初診。主訴：反復大便次數(shù)多伴腹部隱痛1年余?；颊咂剿仫嬍碂o明顯偏嗜，工作壓力大，易著急生氣、精神緊張，1年來情緒不佳時出現(xiàn)大便不成形，曾于2020年7月24日行電子結腸鏡示：未見明顯異常。1個月前因工作原因生悶氣，上癥再發(fā)，現(xiàn)癥見：大便一日二三行，不成形，便前腹部隱痛不適，便后痛感緩解，腸鳴轆轆，情緒緊張或焦慮不安時明顯，兩脅脹滿，食欲不振，眠差，入睡困難，眠淺易醒，小便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈弦。行焦慮抑郁量表：焦慮分為12分，抑郁分為13分；軀體化障礙自評量表：57分。西醫(yī)診斷：功能性腹瀉；中醫(yī)辨證：肝郁脾虛證。治宜疏肝解郁，健脾止瀉。處方：北柴胡12 g，白芍15 g，黨參15 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，清半夏9 g，防風12 g，陳皮9 g，砂仁9 g，香附12 g，麥芽15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后半小時溫服。囑患者調(diào)暢情志，忌辛辣刺激等食物。
2診：2020年9月19日。服藥后患者大便一日一行，質較前明顯改善，便前腹痛較前緩解，仍納一般，故中藥上方改麥芽30 g，加地骷髏30 g以消食理脾止瀉。服14劑后諸癥大減。
按語：該患者明顯焦慮，情志不遂，憂怒傷及肝脾，肝氣郁結，木行亢盛則木旺乘土，造成脾土損傷，土失納運，故見腹瀉，《醫(yī)碥·五臟生克說》：“木能疏土而脾滯以行”[25]，故治當疏肝健脾。肝藏血，血攝魂，肝失疏泄，氣機郁滯，致魂不入肝，神不得安，發(fā)為不寐，故在疏肝健脾的基礎上增強寧心安神之功。方中以柴胡疏肝解郁，升陽止瀉為君，白芍柔肝緩急止痛，疏達肝氣，恢復植被，利于保土蓄水為臣藥，君臣相配，調(diào)和肝脾，抑木扶土。黨參健脾以御木乘，燥濕以泄瀉，麩炒白術、陳皮理氣燥濕，醒脾和胃，茯苓健運脾胃之氣，又以其甘淡之性，滲濕利濁，藥物之間相互為用，提供肥沃土壤，是植被生長的基本條件。清半夏燥濕化痰，配少量防風為風藥，風能勝濕，且為脾經(jīng)之藥，煅龍骨、煅牡蠣安神定志，兼收斂止瀉，香附疏肝理氣解郁，砂仁、麥芽消食和胃，兼司疏肝之職為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為佐使藥。服藥7劑后，患者仍覺納一般，故麥芽加量，加用地骷髏和胃消脹止瀉。整個診治過程，肝脾同調(diào)，解郁安神，標本兼治。
患者，男，46歲，2020年10月17日初診。主訴：大便不成形伴黏膩不爽3年余。患者平素喜食肥甘厚膩，喜飲酒，情緒尚可，3年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)大便不成形，曾于2020年8月12日行電子結腸鏡：未見明顯異常?，F(xiàn)癥見：大便一日三四行，不成形，色黃質黏，伴不盡感，氣味臭穢，無便前腹痛，口干口苦，口中黏膩不適，納可，眠一般，入睡困難，小便頻；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：功能性腹瀉；中醫(yī)辨證：脾胃濕熱證。治宜清熱化濕，升清降濁。處方：黃連9 g，清半夏9 g，竹茹12 g，茯苓30 g，豆蔻12 g，佩蘭12 g，薏苡仁30 g，淡竹葉9 g，薄荷12 g，通草9 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后半小時溫服。
2診：2020年10月24日。服藥后患者大便一日二行，基本成形，口干口苦，口中黏膩減輕，睡眠改善不明顯，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑，故予上方加制遠志12 g以清熱化痰，寧心安神。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后半小時溫服。
患者服14劑后癥狀基本消失，隨訪1個月，未再復發(fā)。
按語：患者喜食肥甘厚膩、飲酒，濕熱之邪蘊結中焦，升降傳導失司，清濁混雜而致大便溏瀉，黏滯不爽，脾不升清，故覺口中黏膩，津液輸布障礙，不能上承于口，故發(fā)為口干口苦。方中黃連清熱燥濕為君藥；配以清半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰和胃，以消腸胃濕熱，令胃氣順降，脾氣自升，猶如清除河流積滯，避免河水壅塞，發(fā)為洪水；茯苓、薏苡仁滲濕健脾，以杜生痰之源，豆蔻芳香化濕，薄荷疏肝解郁利咽，淡竹葉、通草清熱利濕，利尿通淋，以達“利小便以實大便”之效為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為佐使藥。治療過程中，運用“通因通用”之法，去宛陳莝，暢通腑氣，使積消路通瀉止。
在中醫(yī)理論基礎上，遲莉麗發(fā)揮意象思維，將人體功能性腹瀉這一病理變化，類比自然界河水泛濫，舟船傾覆，從而通過借鑒人類治理洪水智慧，運用到泄瀉的論治中，以期開拓臨床思維，啟發(fā)臨床診療。
