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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者秦婆婆（87歲）因病前往市醫(yī)院住院治療，診斷為：貧血性心臟病、心力衰竭、心功能IV級；高血壓病3級（很高危組）；重度貧血等。住院第2天下午18時為糾正貧血，醫(yī)生給秦婆婆輸注“RH陽性”懸浮紅細(xì)胞1.5u。輸血后次日凌晨4時左右，秦婆婆出現(xiàn)氣促加重，煩躁不安，端坐位等心衰癥狀體征。秦婆婆本人不配合治療，要求出院。醫(yī)院在通知患者家屬后，當(dāng)日凌晨5時20分，患者家屬辦理了出院手續(xù)。秦婆婆于出院13天后在家中去世，未尸檢。家屬認(rèn)為，市醫(yī)院在未經(jīng)患者本人及其家屬同意的情況下給患者輸血，未保障患者及親屬知情權(quán)，也未與患者家屬溝通治療方案，致使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)后死亡，起訴醫(yī)院要求賠償各項損失共計14萬余元。醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失：1、為患者輸血前未充分履行告知義務(wù)，未向患方說明輸血的醫(yī)療風(fēng)險，未取得患方書面同意。2、對患者出現(xiàn)心衰的治療措施不足，未使用強(qiáng)心藥及鎮(zhèn)靜藥物，只使用速尿及硝酸甘油等藥物治療。3、患者雖有輸血的指征，但患者為慢性貧血病人，高齡且有多個基礎(chǔ)疾病伴心衰，短期內(nèi)任何心臟負(fù)荷的額外增加都可能誘發(fā)急性心衰的發(fā)生，故醫(yī)方醫(yī)療行為一定程度上對患者病情加重有影響。醫(yī)方存在醫(yī)療損害責(zé)任，與患者病情加重惡化存在一定因果關(guān)系。但患者高齡，病情復(fù)雜，存在貧血性心臟病、心力衰竭等多種基礎(chǔ)疾病，且患方自動放棄治療，死亡主要是由于其自身疾病發(fā)生、演變和患方自動放棄治療的結(jié)果，醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任，參與度的比例為10%。訴訟中，經(jīng)法院釋明，患方不申請醫(yī)療過錯鑒定。一審法院依據(jù)市醫(yī)學(xué)會鑒定意見，認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方1.3萬余元。患方不服判決提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）明確規(guī)定，患者在就醫(yī)過程中需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。本案經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定市醫(yī)院存在“為患者輸血前未充分履行告知義務(wù)，未向患者及其家屬說明輸血的醫(yī)療風(fēng)險，未取得患方書面同意”的過錯。臨床用血審核制度是醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在臨床用血的全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全。其中的審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并要做好全程記錄，保障信息可以追溯。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。本案中，市醫(yī)院未嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，且未盡告知義務(wù)，因此被法院認(rèn)定存在過錯。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件具有較強(qiáng)的專業(yè)性和復(fù)雜性，審判實踐中往往需要通過鑒定來明確醫(yī)方診療行為是否存在過錯，過錯與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小等專業(yè)性問題。在目前“兩元化”的鑒定體制下，存在醫(yī)療損害鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定兩種鑒定模式，而醫(yī)療損害鑒定又存在醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定兩種情形。在選擇何種方式進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的問題上，無論是《民法典》還是《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡稱《條例》）均沒有作出明確的規(guī)定，因此在實踐中會出現(xiàn)有的案件系醫(yī)學(xué)會進(jìn)行的鑒定，有的案件系司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定，也有的案件同時存在兩種鑒定，且所得出結(jié)果也會有一定的差異。為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療損害鑒定管理工作，妥善化解醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，國家衛(wèi)健委在2021年1月發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療損害鑒定管理工作的通知》，要求省級、設(shè)區(qū)的市級和直轄市直接管轄的區(qū)（縣）醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)按照《條例》要求，積極開展醫(yī)療損害鑒定工作。中華醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)醫(yī)療損害鑒定質(zhì)量控制工作。2021年2月，中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布了《醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》，進(jìn)一步明確省級醫(yī)學(xué)會、設(shè)區(qū)的市級和直轄市直接管轄的區(qū)（縣）醫(yī)學(xué)會可以接受醫(yī)患雙方共同委托以及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會、人民法院等單位的委托，開展醫(yī)療損害鑒定。因此，各地醫(yī)學(xué)會也按照國家衛(wèi)健委的要求，積極開展了醫(yī)療損害鑒定工作。本案中醫(yī)學(xué)會作出的鑒定意見也是人民法院查明案件事實的重要證據(jù)，法院據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方存在過錯，判決其承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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